В) прободение атипичное
Клиническая картина перфоративных гастродуоденальных язв.
В клинической картине перфоративных гастродуоденальных язв выделяют три фазы:
1) абдоминальный шок - до 6 часов от момента перфорации;
2) период мнимого благополучия - 6-12 часов;
3) период разлитого перитонита - после 12 часов.
Наиболее типичной является клиническая картина перфорации язвы в свободную брюшную полость. Клинические проявления в этом случае связаны с реакцией организма на внезапное раздражение брюшины излившимся гастродуоденальным содержимым. У 95% больных возникает острая “кинжальная” боль в эпигастральной области и рефлекторная, не приносящая облегчения 1-2 кратная рвота. Болевой синдром настолько сильный, что у больных развивается шоковая реакция. Они находятся в состоянии прострации, выражение лица страдальческое, кожа холодная наощупь, с землистым оттенком, выражен акроцианоз, поверхностное частое дыхание, язык сухой. В начальной фазе перфорации язвы характерна брадикардия, как реакция, связанная с воздействием кислого желудочного содержимого на n. vagus, а также снижение артериального давления. Положение больного вынужденное - на правом боку или спине с приведенными к животу ногами. Малейшее движение приводит к резкому усилению болей в животе. Постепенно боль распространяется по всему животу, возможна иррадиация в область ключицы, лопатки, шеи.
При физикальном обследовании определяется гиперэстезия кожных покровов живота, напряжение мышц брюшной стенки (“доскообразный” живот), живот в акте дыхания не участвует, “ладьевидно” втянут. Сразу становится положительным симптом Щёткина-Блюмберга, перистальтика кишечника резко ослаблена или полностью отсутствует. При перкуссии выявляется притупление в боковых каналах и малом тазу, что свидетельствует о наличии в животе свободной жидкости, исчезает печёночная тупость. При пальцевом исследовании прямой кишки возникает выраженная болезненность (симптом Кулленкампфа).
В фазе мнимого благополучия, через 5-6 часов с момента перфорации наступает некоторое облегчение состояния больного, уменьшается боль и напряжение мышц живота, исчезают явления шока. Однако сохраняется болезненность при пальпации живота, положительны симптомы раздражения брюшины, перистальтика отсутствует, печёночная тупость сглажена. Через 6-12 часов уже развивается клиника разлитого перитонита. В этой фазе состояние больного прогрессивно ухудшается, нарастают явления интоксикации, паралитической непроходимости кишечника с вздутием живота и многократной неукротимой рвотой.
В периферической крови постепенно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость. В моче появляется белок, цилиндры, лейкоциты.
При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении между куполом диафрагмы справа и верхней поверхностью печени находят свободный газ в виде “полоски серповидного просветления”. Данный рентгенологический признак характерен для перфорации любого полого органа брюшной полости. При невозможности обследования больного в положении стоя проводят его в горизонтальном положении (латероскопия), при этом свободный газ обнаруживают под передней брюшной стенкой или под краем рёберной дуги. У 25% больных этот симптом может быть отрицательным. В этом случае показана пневмогастрография. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем при положении на левом боку вводят 500-700 мл воздуха, который при наличии отверстия в желудке или кишке поступает в свободную брюшную полость и обнаруживается при повторном рентгенобследовании. В настоящее время для уточнения наличия перфорации широко используется комбинированное рентгенологическое и эндоскопическое исследование с помощью фиброгастродуоденоскопа, во время которого визуально обнаруживают язву с признаками перфорации.
При небольших размерах перфорации отверстие в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки может прикрыться прилегающим органом (печенью, желчным пузырём, сальником и др.), фибрином, комком слизи или пищевых масс. Этому способствует малый диаметр перфоративного отверстия, слабое наполнение желудка в момент возникновения перфорации, близость расположения места перфорации к печени и другим органам. Такие перфорации называются прикрытыми и составляют 5-8% от общего числа.
Клиника прикрытых перфоративных язв проявляется острым началом с возникновением симптомов перфорации в свободную брюшную полость. После прикрытия перфоративного отверстия клинические проявления идут на убыль, состояние улучшается и у части больных может наступить самоизлечение. Характерным клиническим признаком прикрытой перфорации является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правой верхней половине живота при удовлетворительном общем состоянии больного. У некоторых больных заболевание может носить ремиттирующий характер, давая всё новые вспышки острого процесса.
Диагностика прикрытых перфораций затруднена в связи с периодическим улучшением общего состояния больных. Помощь в этих случаях может оказать рентгенологическое исследование, в процессе которого при наличии прободения полого органа определяется газ в брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, а также диагностическая лапароскопия. При установлении диагноза прикрытой перфорации тактика врача должна быть активной. Больных оперируют в обязательном порядке даже при подозрении на прикрытую перфорацию.
Атипичные формы перфорации встречаются у 3-4% больных, обычно пожилого и старческого возраста или резко ослабленных. При этой форме значительно сглажены основные симптомы перфоративной язвы. Боль в животе незначительная, без чёткой локализации, отсутствует выраженный дефанс. Может отмечаться умеренная ригидность мышц передней брюшной стенки, определяемая в верхней половине живота. Диагноз перфорации в таких случаях ставится по косвенным признакам, язвенному анамнезу, по рентгенологическим данным, результатам фиброгастродуоденоскопии, диагностической лапароскопии.
Ряд авторов к атипичной форме относит случаи внебрюшинной перфорации язв. При перфорации язв задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки их содержимое попадает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку, поэтому не бывает такой резкой боли, которая обычно наблюдается при классической перфорации. В забрюшинную клетчатку вместе с содержимым полых органов попадает и воздух. который выявляется пальпаторно в виде подкожной эмфиземы. В этом случае заболевание может протекать как гнойно-септический процесс в забрюшинной клетчатке.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 688 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 |
|