АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника и диагностика. Клиническая картина перитонита многообразна и складывается в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и наслоения на них симптомов воспаления

Клиническая картина перитонита многообразна и складывается в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и наслоения на них симптомов воспаления брюшины. Боль в области живота – самый ранний и постоянный симптом. Интенсивность боли в различных фазах перитонита различна. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита. При перфорации боль характеризуется внезапностью и интенсивностью (“кинжальная боль”). Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся в брюшную полость содержимым ЖКТ (симптом Элекера). Постепенно боль распространяется по всему животу, становится постоянной, без светлых промежутков, плохо локализуется. По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности болей.

Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер. Рвота ограничивается содержимым желудка. Позднее тошнота и рвота становятся следствием пареза кишечника. Присоединяется примесь желчи, а далее – содержимое тонкой кишки (каловая рвота). Паралитическая непроходимость редко наступает в самом начале болезни, она чаше возникает как следствие выраженной интоксикации и гипоксии внутренних органов, клинически проявляется задержкой стула и отхождения газов.

При осмотре обращает на себя внимание вунужденное положение больного – на спине или на боку, с приведенными к животу ногами. Больной малоподвижен. Окраска кожных покровов бледная, акроцианоз. Возможно желтушное окрашивание кожи. Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает высоких цифр, но не даёт типичной кривой. Характерный симптом ножниц – несоответствие между температурой тела (субфебрилитет) и числом сердечных сокращений (тахикардия).

В первые часы язык, как правило, обложен налётом, но может оставаться влажным. С течением времени сухость языка прогрессивно нарастает, язык становится шершавым. Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление на ранних стадиях перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах. Снижение АД до 100 мм. рт. ст. и ниже – достоверный признак наступившей декомпенсации сердечно-сосудистой системы.

Напряжение мышц передней брюшной стенки возникает рефлекторно, вне зависимости от сознания и воли больного. В результате чрезвычайно интенсивного раздражения брюшины происходит предельное напряжение мышц передней брюшной стенки. При этом прекращаются её дыхательные экскурсии. В токсическую фазу на смену напряжению приходит расслабление мышц. Выявляются положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Меделя, Воскресенского, Бернштейна. При перкуссии живота определяется притупление в отлогих местах, что свидетельствует о наличии выпота в свободной брюшной полости; при аускультации – снижение или отсутствие кишечных шумов (симптом “гробовой тишины”), “шум плеска”, симптом “падающей капли”.

Диагностика.

Анализ крови – изменения, характерные для гнойной интоксикации (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ).

1. Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или свода влагалища (симптом Куленкампфа или “крик Дугласа”), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.

2. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом “серпа”) при перфорации или разрывах полых органов, чаши Клойбера при кишечной непроходимости. Косвенные признаки перитонита – затенение брюшной полости за счёт наличия экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.

3. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие свободной жидкости, абсцессов. Ценность исследования повышается при динамическом наблюдении.

4. Пункция брюшной полости (лапароцентез) применяется в сложных для диагностики случаях (особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии). Противопоказан у больных с обширным спаечным процессом в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов.

5. Лапароскопия даёт ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространённости воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе.

Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в реактивной фазе (когда небольшой срок заболевания и общность ряда симптомов диктует необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной).

Лечение.

Лечение острых перитонитов должно быть комплексным и включает в себя хирургические и общие методы.

А) хирургические:

1) лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита.

2) интра- и послеоперационная санация брюшной полости.

3) декомпрессия тонкой кишки.

Б) общие методы:

1) Массивная антибиотикотерапия направленного действия.

2) Медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза.

3) Стимуляция, либо временное замещение важнейших детоксикационных систем организма методами экстракорпоральной гемокоррекции.

Опыт лечения перитонитов показывает, что лучше отложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного.

К центральным звеньям предоперационной подготовки относятся дозированная по объёму, времени и качественному составу инфузионная терапия, целесообразнее через катетеризацию центральных вен и подготовка ЖКТ. Объём инфузионной терапии определяется сроками заболевания и на ранних стадиях перитонита (обезвоживание не превышает 10% от массы тела) составляет 1,5-2,0 литра в течение 2-х часов. При запущенных формах перитонита (потеря жидкости более 10% массы тела) объём инфузии увеличивается до 3-4 литров в течение 2-3 часов. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав