АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз перфоративной язвы проводят с острыми заболеваниями органов брюшной полости

Прочитайте:
  1. II раздел — клинический диагноз (основной)
  2. II.Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.
  3. III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга
  4. IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга
  5. IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
  6. IX. Формулировка окончательного диагноза
  7. V. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ и диф. диагноз
  8. VI. Дифференциальный диагноз.
  9. VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
  10. VI. Предварительный Диагноз

Дифференциальный диагноз перфоративной язвы проводят с острыми заболеваниями органов брюшной полости, для которых характерны боли в эпигастрии: острым холециститом и панкреатитом, аппендицитом, а также с почечной коликой, гастралгической формой инфаркта миокарда, нижнедолевой плевропневмонией.

Острым холециститом чаще болеют женщины повышенного питания. Больные отмечают приступы болей в правом подреберье в анамнезе и связывают их с приёмом жирной, копчёной и жареной пищи. Характерна многократная рвота желчью. При объективном обследовании напряжение мышц локализуется в правом подреберье и не носит разлитого характера. Здесь же часто определяют чётко пальпируемый инфильтрат, или дно желчного пузыря. С самого начала приступа развивается тахикардия, высокая температура тела, лейкоцитоз. Нередко приступ сопровождается явлениями механической желтухи. При УЗИ-исследовании у больных с острым холециститом определяются конкременты.

Острый панкреатит, так же как и перфорация язвы начинается с острых болей в эпигастрии, однако они носят опоясывающий характер и сопровождаются многократной рвотой. Отсутствует доскообразное напряжение живота, напротив, в начале заболевания живот может быть мягким. Симптом Щёткина-Блюмберга становится положительным в более поздние сроки при развитии панкреатогенного перитонита. Наличие высоких показателей амилазы крови подтверждают диагноз острого панкреатита.

Острый аппендицит может начинаться с возникновения болей в эпигастрии (симптом Кохера), но клиническая картина никогда не сопровождается напряжением мышц в этой области, в то же время выраженный дефанс имеется в правой подвздошной области. Иногда, когда больной осматривается через 5-6 часов с момента перфорации, желудочное содержимое по правому боковому каналу может опуститься в подвздошную ямку и вызвать здесь резкую болезненность. В этом случае возможна ошибочная операция по поводу острого аппендицита из косого доступа по Волковичу-Дьяконову. При интраоперационной ревизии наличие большого количества характерного содержимого, поступающего из верхнего этажа брюшной полости и отсутствие изменений в червеобразном отростке позволяет заподозрить перфорацию язвы. В неясных случаях показана диагностическая лапароскопия.

У больных с инфарктом миокарда при наличии болей в эпигастрии решающим в постановке правильного диагноза является электрокардиографическое исследование, которое выявляет свежие очаговые поражения коронарного кровообращения. Инфаркт миокарда чаще развивается у больных пожилого возраста с приступами стенокардии в анамнезе. Живот болезнен в эпигастрии, не вздут, напряжение мышц незначительное, сохраняется активная перистальтика, отсутствуют симптомы раздражения брюшины.

При почечной колике боли носят приступообразный характер, локализуются в поясничных областях с иррадиацией в половые органы и паховые области. сопровождаются дизурическими расстройствами. Больные крайне беспокойны, постоянно меняют положение тела. Живот может быть несколько напряжён, поддут, но сохраняется активная перистальтика, симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, когда обнаруживаются тени конкрементов в проекции почек и мочеточников, при хромоцистоскопии, ультразвуковом исследовании.

Среди других терапевтических заболеваний симулировать клинику перфоративной гастродуоденальной язвы могут базальная пневмония и плеврит. Заподозрить данную патологию при наличии болей в эпигастрии позволяет систематическое обследование больного, аускультация и рентгенологическое исследование лёгких и плевры.

Лечение.

Больные с перфоративными язвами подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. При невозможности выполнить операцию, в исключительных случаях (категорический отказ больного от операции, отсутствие условий для операции) может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение по Фовлер, постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью зонда, холод на живот, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия.

Вид и объём вмешательства при перфоративной язве определяется строго индивидуально. Различают паллиативные операции - ушивание прободного отверстия и радикальное - резекция желудка, ваготомия с пилоропластикой.

При выборе метода операции следует учитывать, что у лиц молодого возраста (до 25-30 лет) язвы в 80% случаев после ушивания склонны к заживлению, а язвы желудка у пожилых часто подвергаются после ушивания малигнизации. Должно учитываться не только переносимость больным вмешательства, но и технические возможности операционной бригады, реаниматологической и анестезиологической служб.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Она выполняется из верхнесрединного лапаротомного доступа. В последнее время разработаны способы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с использованием малоинвазивных эндовидеохирургических технологий.

Показаниями к резекции желудка являются большие каллёзные язвы желудка, подозрение на малигнизацию, малигнизация, повторная перфорация, сочетание перфорации с кровотечением. При язвах двенадцатиперстной кишки показано выполнение стволовой или селективной проксимальной ваготомии с дренирующей операцией в виде пилоропластики и иссечением язвы.

При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для её выполнения производится ушивание перфоративного отверстия. Ушивание показано при сроке после перфорации более 6 часов, наличии явлений разлитого перитонита, наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника на ножке. Язвы более проксимальных отделов могут быть ушиты двухрядным швом в поперечном направлении с фиксацией к линии швов свободной пряди сальника.

При забрюшинных перфорациях в парадуоденальной клетчатке обнаруживается воздух и имбибиция желчью. Перед ушиванием такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания забрюшинную клетчатку в области наложенных на перфоративное отверстие швов желательно дренировать из поясничного доступа.

В послеоперационном периоде ведение больного с перфорацией аналогично ведению больных с перитонитом и после плановых операций на желудке.


Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 763 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)