АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ. Основу рациональной хирургической тактики при остром панкреатите составляют правильная и своевременная диагностика

Основу рациональной хирургической тактики при остром панкреатите составляют правильная и своевременная диагностика, разумное сочетание консервативных мероприятий и хирургических методов лечения, чёткое соблюдение этапности оказания специализированной помощи этому контингенту больных.

Лечение острого панкреатита необходимо начинать ещё на догоспитальном этапе, применяя: 1) холод на эпигастральную область (пузырь со льдом, хлорэтиловое орошение); 2) спазмолитики (1-2 мл 2% р-ра папаверина, 2 мл 2% р-ра но-шпы, 2 мл 12% р-ра эуфиллина, 5 мл баралгина, нитроглицерин под язык); 3) холинолитики (1 мл 0,1% р-ра атропина, 1 мл 0,1% р-ра скополамина); 4) антигистаминовые препараты (2 мл 1% р-ра димедрола, 2 мл 2% р-ра пипольфена); 5) зондирование желудка, приём антацидных препаратов (альмагель, фосфалюгель); 6) ингибиторы кининов (20 мл 4% р-ра амидопирина в/в, 2 мл 50% р-ра анальгина в/в).

При коллапсе необходимо ввести в/м 1 мл 5% р-ра эфедрина или 1 мл 1% р-ра мезатона, а также 150 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона. Если на догоспитальном этапе представляется возможность в/в введения жидкости, то необходима инфузия полиглюкиновой смеси.

Основная задача врача приёмного отделения заключается в диагностике острого панкреатита. Помимо общеклинического обследования, необходимо использовать определение амилазы в крови и моче, обзорную рентгеноскопию или графию грудной клетки и брюшной полости, консультации смежных специалистов.

В течение первых часов пребывания больного в хирургическом отделении необходимо решить следующие диагностические задачи: подтвердить (установить) острый панкреатит, установить его форму, выявить ранние абдоминальные и экстраабдоминальные осложнения, оценить тяжесть течения заболевания. С этой целью надо использовать инструментальные методы исследования (УЗИ, лапароскопия, ФГС) и провести максимально возможное клиническое и лабораторное исследование.

Основными принципами консервативной терапии, проводимой в стационаре, является:

1) устранение болевого синдрома и явлений гипертензии в желчных путях и панкреатических протоках (в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси (400 мл), новокаиновые блокады, назначение спазмолитиков);

2) создание функционального покоя и подавление секреторно-ферментативной активности поджелудочной железы (голод, локальная гипотермия, аспирация желудочного содержимого, антацидные препараты, блокаторы Н₂-рецепторов (циметидин по 1 таб. 3 раза в день или 2 мл в/в 4 раза в день), цитостатики (5-фторурацил, 5 мл 5% р-ра; фторурацил, 10 мл 4% р-ра 2 раза в сутки в течение 2 суток), противовоспалительная рентгентерапия, назначаемая в день поступления в стационар);

3) инактивация панкреатических ферментов (максимально возможные суточные дозы ингибиторов протеолиза);

4) коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и белкового обмена (инфузии солевых р-ров, гидрокарбоната натрия, плазмы, альбумина и т.п.);

5) проведение дезинтоксикационной терапии (форсированный диурез, дренирование грудного лимфатического протока, лапароскопический перитонеальный диализ, дискретный плазмаферез);

6) профилактика гнойных осложнений заболевания (большие дозы пенициллинов, препараты широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, тетрациклины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.).

Показаниями к оперативному вмешательству в первые 5-7 суток заболевания служат сомнения в диагнозе (риск пропустить другое экстренное хирургическое заболевание); неэффективность консервативной терапии по истечении 24 часов, проявляющаяся нарастанием интоксикации и прогрессированием перитонита; сопутствующий деструктивный холецистит; некупирующаяся нарастающая желтуха; холангит.

Оперативное вмешательство при панкреонекрозе должно соответствовать принципам “закрытого” метода. Манипуляции на поджелудочной железе должны ограничиваться парапанкреатической блокадой, “абдоминизацией”, двухлоскутной оментопанкреопексией и ограниченным дренированием сальниковой сумки. Желчные пути дренируются путём наложения холецистостомы, а при наличии в них патологии - производится радикальная санация. Верхний этаж брюшной полости в целях профилактики распространения перитонита отграничивают от других отделов брюшной полости путём подшивания большого сальника к париетальной брюшине передней брюшной стенки на уровне поперечной ободочной кишки с закрытием латеральных каналов.

Радикальные операции при панкреонекрозе, особенно, в фазе ферментативной токсемии, производятся только в специализированных отделениях.

В послеоперационном периоде необходимо продолжать интенсивную терапию и проводить мероприятия по профилактике гнойно-септических осложнений. С этой целью возможны инфузии лекарственных смесей (антибиотики, дезагреганты, спазмолитики, антикоагулянты и т.п.) в правую желудочно-сальниковую артерию, катетеризированную во время операции, проведение продольного внутритканевого электрофореза, эндолимфатическое введение антибиотиков и цитостатиков.

При неэффективности проводимой в послеоперационном периоде терапии, прогрессировании панкреонекроза, возникновении гнойно-висцеральных осложнений, клиника которых проявляется нарастающей гипертермией, появлением болей и инфильтрата в верхнем этаже брюшной полости, ухудшением клинико-биологических показателей, необходим вызов консультанта-панкреатолога, так как дальнейшее лечение больного необходимо проводить в специализированных учреждениях.

Тактика при гнойно-висцеральных осложнениях панкреонекроза

Лечение гнойных осложнений панкреонекроза - довольно сложная задача, при решении которой необходимо учитывать, что эти осложнения, во-первых, взаимообусловлены и часто взаимосвязаны, во-вторых, их наличие практически всегда является показанием к неотложной операции, в-третьих, только активные действия, радикальные вмешательства дают гарантии на успех.

При гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза (абсцессы поджелудочной железы, сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки, забрюшинная флегмона) необходим доступ, сочетающий правила оптимального дренирования и широкий подход к железе. Этим требованиям отвечает поперечный дугообразный разрез в эпигастрии. Единственно оправданным способом лечения подобных больных является современная санация патологических очагов методом многократной некрсеквестрэктомии.

При аррозивных кровотечениях приемлемы только радикальные меры (резекция поджелудочной железы, перевязка сосуда на протяжении, спленэктомия). Паллиативные мероприятия (тампонада гнойной полости с источником кровотечения) дают только временный эффект, через несколько часов или суток кровотечение повторяется и больные погибают.

Свищи желудочно-кишечного тракта требуют индивидуального подхода в зависимости от локализации. Наличие желудочного и дуоденального свищей предусматривает оперативное вмешательство: наложение еюностомы или обходного желудочно-кишечного соустья. Толстокишечные свищи, особенно левосторонней локализации, закрываются самостоятельно. При отсутствии чёткой тенденции к закрытию толстокишечного свища необходимо наложение проксимальной колостомы. При тонкокишечных свищах единственно рациональным решением является наложение обходного анастомоза.

В затруднительных случаях вопросы тактики необходимо согласовать с консультативным центром облздравотдела.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 624 | Нарушение авторских прав