АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиника. Начальные симптомы хронической ишемии конечности характеризуются симптомами недостаточности кожного кровотока: изменение окраски (бледность

Начальные симптомы хронической ишемии конечности характеризуются симптомами недостаточности кожного кровотока: изменение окраски (бледность, лёгкая синюшность, пятнистость) и снижение температуры кожи дистальных отделов конечности; зябкость, парестезии (чувство ползания мурашек, покалывания, жжения или холода).

Следующий важный симптом - симптом преходящей ишемии нижних конечностей проявляется прерывистой ходьбой (перемежающаяся хромота). Больной вынужден останавливаться из-за появления сильной боли. Спустя несколько секунд или минут боль проходит, и больной может пройти такое же расстояние, затем снова появляется боль. Боль возникает в различных мышцах в зависимости от локализации и протяжённости артериальной окклюзии.

Так при окклюзии артерий стоп и нижней трети голени она появляется в области подошвы и тыла стопы, при окклюзии подколенной и бедренной артерии - в икроножных мышцах. Появление боли объясняется накоплением в мышцах продуктов метаболизма и ацидозом вследствие недостатка кислорода, что взывает раздражение нервных окончаний.

Постоянная боль или “боль покоя” возникает при выраженной недостаточности кровоснабжения конечности.

При заболеваниях сосудов нижних конечностей вначале возникает слабая боль, ощущение онемения конечностей обычно ночью в горизонтальном положении легко проходящая после прёма снотворных и обезболивающих препаратов. В дальнейшем интенсивность боли усиливается, особенно ночью. Больной спит с опущенными ногами или днём и ночью сидит с согнутыми в коленном суставе конечностями, массирует стопы, голени. Это вынужденное положение характерно для данного заболевания. После 10-14 дней пребывания в таком положении развиваются отёк голени и стопы с развитием в дальнейшем сгибательной контрактуры. Кожа пальцев стопы при этом бледная, мраморная, синюшная или багровая вследствие паралитического расширения капилляров. Боль значительно усиливается при возникновении очаговой деструкции тканей (некрозов, язв).

Деструктивные изменения тканей дистальных отделов конечности являются конечным выражением тяжёлой ишемии тканей. Они проявляются очагами некрозов, трофическими язвами, гангренами пальцев или стопы.

Некротические изменения в начале заболевания появляются на пальцах, чаще на большом, предшествует характерная пятнистая синева кожи. Эти изменения могут проявляться спонтанно, однако, чаще непосредственной причиной некрозов являются незначительные ушибы, потёртости, ожог грелкой, повреждения кожи при срезании ногтей. Язвенно-некротический и гангренный процесс чаще имеет вялое течение со слабо выраженной тенденцией к ограничению. Гангрена, осложнённая лимфангоитом и лимфаденитом, отличается очень сильной невыносимой болью, доводящей больного до иступления.

Диагностика.

Цель - установить характер патологии, её локализацию, протяженность оклюзионного поражения и степень нарушения кровообращения.

Жалобы и анамнез - типичным признаком недостаточности артериального кровообращения является симптом перемежающейся хромоты. При лёгкой степени нарушения кровообращения больные отмечают зябкость конечности, парестезии, изменение цвета и температуры кожи.

Важно выявить факторы риска заболевания: курение, переохлаждение, а также данные об эффективности применяемых ранее методов лечения.

При осмотре обнаруживаются изменения цвета кожи, трофические нарушения и отёк, изменения её толщины, состояние ногтей и волос, наполнение поверхностных вен (в случаях спастического состояния капилляров цвет кожи синюшный или бледный; в конечных стадиях кожа из за пареза капилляров приобретает красно-фиолетовый цвет).

Пальпация - определение пульса артерий является обязательным клиническим исследованием. Пульсацию исследуют на симметричных участках, на обоих нижних конечностях, что позволяет обнаружить разницу в степени наполнения и напряжения пульса. Оценка пульса следующая: 1) отчётливая; 2) ослабленная; 3) отсутствие пульсации. Исследование периферического пульса позволяет определить уровень непроходимости артерий.

Температура кожи определяется на симметричных участках обеих конечностей и отличается субъективизмом.

Аускультация сосудов: выявление систолического шума над артерией является показателем стеноза или аневризматического расширения сосудов, при эндартериите встречается на часто.

Функциональные пробы при ишемии:

1. Проба Ратшова (для верхней конечности) поднять руку и сжимать кисть в кулак 30 секунд. В норме цвет кистей не меняется, при ишемии - бледность.

2. Проба Ратшова II (для нижних конечностей) - согнутая под углом 45° нижняя конечность, сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе в течение 2 минут у раз в секунду. При ишемии через 5-10 секунд - побледнение конечности.

3. Проба Леньел-Левастина (показатель капиллярного кровообращения) - надавливаем на симметричные участки кожи на обеих нижних конечностях. В норме возникающее белое пятно удерживается после прекращения давления в течение 2-4 секунд. Более 4 секунд - нарушение капиллярного кровотока.

4. Симптом плантарной ишемии Оппеля - побледнение поверхности подошвы поражённой конечности, поднятой вверх. При ишемии наблюдается через 4-6 секунд.

5. Проба Голдфлама - приподнять нижнюю конечность, совершить сгибательные и разгибательные движения в голеностопном суставе. При нарушении кровообращения через 10-20 движений появляется утомление в стопах.

6. Симптом прижатия пальца - при сдавливании концевой фаланги 1-го пальца стопы в передне-заднем направлении 5-10 секунд. В норме бледность сразу сменяется обычным цветом кожи. При ишемии бледность сохраняется более 10 секунд.

Инструментальные методы: реовазография - графическая регистрация пульсовых колебаний артериальной стенки. Позволяет судить о степени артериальной недостаточности, а также о характере изменения тонуса артерий.

Ультразвуковое исследование - позволяет измерять артериальное давление на различных уровнях, определить локализацию сужений, степень проходимости артерий и определить локализацию артериовенозных соустий. Капилляроскопия - позволяет судить о капиллярном кровотоке.

Ангиографическое исследование (рентгеновазография) - позволяет судить о степени и локализации сужения артерий, развития коллатералей. Для исследования применяют черезкожную пункцию бедренной артерии.

Стадии:

I стадия функциональной недостаточности: при длительной ходьбе больной испытывает быстро проходящие боли в икроножных мышцах, чувство жжения в кончиках пальцев. Пульсация на артериях конечности (стопах) снижена.

II стадия субкомпенсации. Нарастает перемежающаяся хромота больные могут пройти не более 200 - 400 метров. Нарушается рост волос, кожа голени приобретает бурую окраску. Пульсация на артериях стопы и голени не определяется.

III стадия декомпенсации. Боли в покое. Больной может пройти не более 250 метров. Образуются некротические язвы, прогрессирует атрофия мышц.

IV стадия деструктивных изменений. Язвы, некрозы, присоединяется отёк стопы, появляется гангрена пальцев стопы.

Проявления облитерирующего эндартериита сходны с проявлениями облитерирующего атеросклероза. Их дифференциальные признаки приведены в таблице.

Лечение. По сравнению с облитерирующим атеросклерозом реконструктивные операции на сосудах при облитерирующем эндартериите применяются относительно редко. Причина кроется в распространённом характере поражений, мелком диаметре сосудов, нередком вовлечении в процесс подкожных вен, что делает их непригодными для использования в качестве шунта. Поэтому чаще выполняют поясничную симпатэктомию, иногда регионарную периартериальную симпатэктомию. Большинство больных получают консервативную медикаментозную терапию.

Консервативное лечение:

I. Лечение методом Вишневского - основан на том, что применение новокаина ведёт к прерыву дуги в первую очередь в очаге поражения (принцип доминанты) т.е., где нервные элементы находятся в состоянии патологического раздражения (А.А. Вишневский).

Способ состоит в блокаде нервов 0,25% раствором новокаина и имеет две модификации: а) первая - состоит в анестезии симпатической нервной системы поясничной области (паранефральная бло-

Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний нижних конечностей

када) с введением 60-80 мл новокаина с каждой стороны. В данном случае речь прежде всего идёт о прерыве первичных путей и выключении соотвествующих сосудосуживающих частей нервной системы. Следует помнить, что положительный эффект (повышение кожной температуры тела, усиление пульсации нормализация цвета кожи) часто наступает не сразу, а через 3-7 дней. б) Вторая модификация - круговая анестезия конечности выше места поражения. При данном методе эффект оказался кратковременным, кроме того Вишневским предложено применение маслянно-бальзамических повязок, которые накладываются на 8-10 сутки, после чего 2-3 дня делают гигиенические ванны, а затем повязки повторяют.

Здесь следует отметить, что обычно в первые 3-7 суток происходит усиление болей в конечности, требующее назначение мощных аналгетиков.

Модификацией метода является внутриартериальное введение 1% раствора 10,0 новокаина по Н.Н. Еланскому. Оказывает стойкий эффект в виде снижения болей, введение 10,0 1% раствора новокаина в губчатое вещество пяточной кости по Векслеру.

II. Сосудорасширяющие препарат ы:

А - препараты с выраженным ганглиоблокирующим действием.

Б - препараты, действующие преимущественно в области переферических холинреактивных систем.

Показания к назначению этих двух групп в первые стадии заболевания (I-II). В стадию декомпенсации и деструктивных изменений, когда растройства капиллярного кровотока представлены в атонической форме назначения приводят к ухудшению состояния.

В - сосудорасширяющие препараты, действующие непосредственно на гладкую мускулатуру:

1 - ганглиоблокаторы - это препараты, действующие через вегетативную нервную систему, оказывающие сосудорасширяющее действие: бензогексоний, пентамин, пахикарпин, дикалин, васкулат, бупатол, мидокалм (Германия);

2 - спазмолитики - препарты действующие на переферическую холинреактивную систему: андекалин 40 ЕД в/м № 10-15 (очищенный экстракт поджелудочной железы свиньи), калликреин-депо, депо-падутин, спазмолитин, дипрофен, никотиновая кислота, вазоластин, прискол.

3 - сосудорасширяющие препараты миотропного действия (действующие на гладкую ускулатуру стенки сосудов): Но-шпа 2,0 № 30 в/м, папаверин 2,0 № 30 в/м, галидор (кроме спамолитического действия обладает местно анестезирующим действием).

При назначении спазмолитических препаратов следует сочетать препараты этих трёх групп.

III. Препараты нормализующие нейротрофические и обменные процессы:

А. Кортикостероиды:

лечение преднизолоном назначают короткими курсами по 6-10 дней, доза составляет 10-20 мг в сутки, через 6 месяцев курс повторяют.

Б. Витаминотерапия:

витамины группы В₁, В₆ (приближаются по действиям к никотиновой кислоте), Е, В₁₅.

В. Липотропные препараты

липокаин, метионин (0,5´3 раза в день), мисклерон (0,5´3 раза в день), аскорбиновая кислота (0,5-1 г. в сутки), солкосерил (активирует окислительно-восстановитеьные процессы в тканях), назначают по 4 мл в/м, 6-8 мл на 250 физиологического раствора в/а капельно 20-30 дней, реополиглюкин, реомакродекс 400 мл в/в в сутки.

IV. Препараты нормализующие гемокоагуляцию: прямого действия - гепарин, непрямого-синкумар, пелентан, неодикумарин. Для разработки этого лечения требуется знать динамику показателей свёртывающей системы крови. Коагулограмму следует повторять через 5-10 дней. Это связано с тем, что в течение заболевани периоды гиперкоагуляции сменяются усилением фибринолитической активности (Фа-лизис сгустка наступает через 3-1,5 часа).

Гепарин - вводится по 5000 ед через 6 часов в околопупочную область в течение 2-3 недель. Следует ограничиться снижением протромбина до 60-65% (зарубежные авторы рекомендуют до 30%). Наиболее раннее осложнение при введении гепарина -гематурия.

Обычно после курса введения гепарина назначают непрмые антикоагулянты.

Лизис “свежего” - 7-8 дневного тромба возможен при применении фибринолизина. Более длительно существующие тромбы не растворяются. 20 000 - 30 000 ед. фибринолизина расворяют в 350 мл раствора Рингера добавляют 10 000 ед. гепарина. Раствор вводят ежедневно в/в 5-6 часов в течение 2-4 дней. После курса продолжают гепаринотерапию постепнно уменьшая курсы.

Стрептокиназа - более эффективное средство применяют для растворения тромба в остром периоде. 1-4 час 250 000 ед. на 20 мл физиологического раствора со скоростью 20 кап в минуту, следующие 8 часов 750 000 растворяют в 500 мл раствора, инфузии производят со скоростью 20 капель в минуту.

Введение полиглюкина в/в (декстран со средним молекулярным весом 80 000) по 400 млчерез денб 9-12 раз нормализует коагулограмму, активирует процессы фибринолиза.

IV Препараты десенсибилизирующие.

Димедрол, супрастин, пипольфен.

Для комплексного лечения применяются сочетания препаратов из всех групп.

Болезнь Рейно.

Заболевание, связанное с преимущественным поражением концевых артерий и артериол верхних и нижних конечностей с выраженным нарушением микроциркуляции.

Заболевание встречается чаще у молодых женщин. В патологический процесс вовлекаются сосуды пальцев кистей, стопы, реже носа, ушей. Характерно двухстороннее поражение.

Из этиологических моментов следует назвать тяжёлые эмоциональные стрессы, хроническую травматизацию пальцев (профессиональные вредности), эндокринные нарушения (тиреотоксикоз, дисгормональные заболевания половой сферы) и др. причины.

Клиника

Различают III стадии болезни.

I стадия (ангиоспастическая) характеризуется повышением сосудистого тонуса. Возникают внезапные, быстро проходящие спазмы сосудов концевых фаланг пальцев, чаще II-III пальцев кисти и I-III пальцев стопы.

Они становятся холодными, чувствительность их снижается. Кожа бледная. Через несколько минут бледность сменяется гиперемией, кожа... (спазм сменяется резким расширением сосудов). Больные отмечают сильное жжение и резкие боли. В дальнейшем цвет кожи нормализуется, болевые явления исчезают.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 787 | Нарушение авторских прав