АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Комментарии рабочей группы. Метастатический рак молочной железы является неизлечимым заболеванием

Метастатический рак молочной железы является неизлечимым заболеванием. Системная терапия с использованием химиотерапевтических и/или гормономодифицирующих агентов может привести к незначительному продлению жизни, но первичной целью любого лечения на этом этапе является облегчение симптомов и оптимизация качества жизни.

Выбор схемы лечения зависит от распространенности заболевания, опыта предыдущего лечения, состояния здоровья пациентки и ее пожеланий. Курс химиотерапии не должен превышать шести циклов, и лечение должно быть прекращено, если болезнь прогрессирует, или побочные эффекты некупируемы. Участие в клинических исследованиях должно поощряться.

Химиотерапия должна назначаться только специалистами не хирургами-онкологами, работающими совместно с химиотерапевтической медсестрой, экспертом фармацевтом и при лабораторной поддержке. Ведение должно осуществляться в специализированных дневных стационарах или онкологических палатах. Пациентки, лица, осуществляющие уход, и персонал первой помощи должны получить специальную информацию в письменном виде о лечении, возможных побочных эффектах, контакты для получения помощи и консультации, если возникает подозрение на осложнения химиотерапии, а также информацию, в какой стационар должна поступить пациентка, если в этом возникнет необходимость. Сети онкологических учреждений должны разработать ясные руководства по ведению пациенток с осложнениями после химиотерапии, особенно с нейтропеническим сепсисом. Они должны гарантировать неотложное поступление пациенток в соответствующий стационар. Стационарная поддержка лечения осложнений после химиотерапии должна оказываться специалистом междисциплинарной бригады с опытом проведения химиотерапии.

Метастазы в кости обычно болезненны и могут привести к трещинам,патологическому перелому позвоночника и нарушению обмена веществ (гиперкальцемии). Нестероидные противовоспалительные средства (NSAIDs- НПВС) особенно эффективны для снятия болевых симптомов, а короткие курсы лучевой терапии (от одной до пяти фракций) могут снять локализованную боль. Широкое облучение или радиоизотопное лечение иногда может подходить при обширных костных болях.

Симптомы метастазов в кости могут реагировать на системное вмешательство, в частности гормональную терапию и лечение бисфосфонатами; химиотерапия также может быть эффективной, но она более опасна. Бисфосфонаты значительно снижают скелетные осложнения, уменьшает необходимость лучевой терапии и ортопедических вмешательств, и должны назначаться, пока заболевание скелета остается клинической проблемой.

Эти формы лечения снижают риск ограничения дееспособности, как-то возникновения трещин позвонков и компрессии спинного мозга, они не всегда достаточны для предотвращения их возникновения. Поэтому, каждая MDT, специализирующаяся на раке молочной железы, должна иметь заместительные системы, чтобы гарантировать, что состояние пациенток без задержки могут оценить профессионалы, с опытом в решении проблем из-за метастатического поражения костей. Этим должны заниматься врачи-рентгенологи, радиотерапевты, специализированные ортопедические хирурги и нейрохирурги.

Любая пациентка с подозрением на компрессию спинного мозга должна в неотложном порядке быть направлена в соответствующую MDT для комбинированной радиологической, хирургической и онкологической оценки. Неотложный доступ должен быть в любое время, включая выходные дни, к MРТ, хирургии позвоночника и службам лучевой терапии. Пациентки с ограничением дееспособности или функциональными ограничениями, соотносимыми с местастазами в кости, должны быть направлены в реабилитационные службы (трудовая терапия и физиотерапия), которые предлагают практическую помощь в повседневной жизнедеятельности.

Соответствующее лечение рецидивирующего и метастатического рака молочной железы может улучшить показатели выживаемости, иногда давая периоды полного освобождения от раковых симптомов. Этого можно достигнуть с помощью системной терапии, даже если у пациентки метастатическое заболевание, повлиявшее на многие системы организма. Лечение болевых симптомов в костях с помощью бисфосфонатов может уменьшить потребность в лучевой терапии и риск возникновения трещин и патологических переломов.

Различные лекарственные средства могут дать положительный эффект при терапии первой линии метастатического РМЖ.(А) Ингибиторы ароматазы, которые ранее придерживались для терапии второй линии, могут оказаться более эффективными, чем тамоксифен в первой лини терапии.(А) Выбор лечения зависит, по меньшей мере частично, от состояния рецепторов гормонов опухоли. Оно может быть не одинаково для рецидивирующих и первичных опухолей, но остается стабильным во вторичных (метастатических) опухолях.

Состояние рецепторов как эстрогена так и прогестерона (состояние ER и PR) влияет на реакцию метастатического РМЖ на тамоксифен; у пациенток с ER-положительным раком увеличенные PR уровни значительно и независимо соотносятся с лучшим результатом. (В)

Цитотоксичные вещества, применяемые в адъювантной терапии рака молочной железы ранней стадии тоже могут применяться при запущенном или метастатическом процессе. Лекарства против метастатических поражений: цитотоксические антибиотики (например, антрациклины, митомицин, митоксантрон), винорельбин и таксаны, могут применяться в различных комбинациях. Таксаны (паклитаксел и доцетаксел) в основе своей похожие вещества, но ряд показаний и токсичность каждого из них в деталях отличаются. Доказательства их эффективности даются в систематических обзорах для NICE³¹. Эти обзоры показывают, что качество исследований относительно плохое, но в них есть важная устойчивая информация. Таксаны проявили себя более эффективными по сравнению с длительными курсами химиотерапии, например, FAC (фторурацил/ адриамицин/циклофосфамид) или однокомпонентный доксорубицин при прогрессирующем или метастатическом РМЖ и имеют лучшие показатели негативных реакций, более длительную ремиссию и увеличение длительности выживаемости на 20-25%. (А)

Одобрение применения винорельбина в настоящее время рассматривается NICE.

Новое иммунотерапевтическое средство, моноклональное антитело трастузумаб, было разработано для лечения пациенток, опухоли которых производят относительно большое количество протеина, известного как HER2/neu. Канадский систематический обзор рассмотрел исследования по применению трастузумаба и как единственного средства и в комбинации с химиотерапией. Полученные показатели реакции у женщин с прогрессирующей болезнью после предыдущей химиотерапии метастатического рака молочной железы составили от 12 % до 27%. Некоторые исследования обнаружили высокую частоту дисфункции сердца особенно среди женщин, получавших трастузумаб совместно с химиотерапией. Положительный эффект трастузумаб в большинстве своем оказывает на женщин, опухоли которых производят самый высокий уровень протеина HER2/neu. Эти опухоли можно четко определить с помощью иммуногистохимии, а также другими специальными лабораторными технологиями. (В) Было опубликовано консенсусное положение, которое дает рекомендации по тестированию состояния HER2/neu в Объединенном Королевстве; были организованы лаборатории в Лондоне, Нотингеме и Глазго. (С) Бисфосфонаты могут снизить частоту патологических переломов у пациенток с метастатическим РМЖ, уменьшить болевые симптомы в костях, а также минимизировать необходимость паллиативной лучевой терапии и улучшить качество жизни. (А) Они не влияют на продолжительность жизни. Мета-анализ РКИ, проводивший сравнение бисфосфонатов памидроната или клодроната с плацебо или наблюдение, показал, что лекарство уменьшает частоту патологических переломов на 28% (риск 0,72, 95% CI:0,6 к 0,87), а также уменьшает необходимость применения лучевой терапии для снижения болевых симптомов (риск 0,61, 95% CI:0,51 к 0,73). Побочные эффекты встречаются нечасто. (А) Оптимальное время начала и прекращения бисфосфонатного лечения, однако, не было четко определено. Кроме того, бисфосфонаты в настоящее время являются лицензированным средством для лечения и профилактики остеопороза, и могут, в частности, применяться у женщин с РМЖ до наступления менопаузы, у которых гипофункцияз яичников в результате химиотерапии приводит к быстрой потере костной ткани, что можно существенно приостановить с помощью клодроната. (А)

Широкий диапазон химиотерапевтических и гормональных веществ применяется для лечения метастатического поражения прочих органов. Обзор РКИ не показал явного превосходства какой-либо схемы, хотя результаты касательно токсичности и побочных эффектов очень различны. Однако, существуют сильные доказательства того, что в результате полихимиотерапии показатели летальности понижаются через три года последующего наблюдения значительнее, чем в результате терапии с использованием одного вещества, при этом увеличения токсичности не происходит. (А) В результате исследований «одной руки до и после» были получены доказательства, что часть пациенток с метастатическим процессом получают положительный эффект от системной терапии; положительный эффект может состоять в регрессии опухоли, уменьшении симптомов и улучшении качества жизни (В). Но так как не было проведено РКИ по сравнению этих лекарственных средств с плацебо или только поддерживающей помощью, не получено надежных доказательств общих положительных эффектов по критериям качества или продолжительности жизни. Однако многие специалисты по РМЖ полагают, что применение химиотерапии может продлить жизнь некоторым пациенткам (С).²²⁵

Наблюдение

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 758 | Нарушение авторских прав