АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Задний спондилодез по Чаклину

Положение больного на животе; между реберной дугой и тазом помещают небольшой валик для уменьшения поясничного лордоза Обезболивание—эндотрахеальный наркоз.

В зависимости от характера и степени искривления позвоночника автор предложил два варианта операции При первом варианте (при сколиозе II степени) трансплантат укладывают на дужки с одной (вогнутой) стороны от остистых отростков Второй вариант применяют при S-образном сколиозе.

3 .

Ill и IV степени В этом случае нельзя сформировать ложе для трансплантата в области обеих дуг, чтобы оно располагалось с одной стороны от остистых отростков, поскольку при S-образном сколиозе дуги направлены в противоположные стороны Возникает необходимость создать перекрестное ложе, чтобы на протяжении обеих дуг оно располагалось на вогнутой стороне искривления (рис 193, а).

Проводят продольный разрез по срединной линии спины, длина которого соответствует уровню и протяженности фиксации позвоночника Обнажают надостистую связку, продольно рассекают ее ножом, после чего с помощью острого прямого долота рассекают верхушки остистых отростков, а затем желобоватым долотом снимают кортикальный слой кости с остистых отростков и дужек на вогнутой стороне искривления позвоночника При этом возникает небольшое кровотечение, которое легко останавливается тампонадой салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

Если паравертебральные мышцы отделять с кортикальной пластинкой остистых отростков и дужек, то кровотечение возникает небольшое Однако при отделении мышц без кортикального слоя кости кровотечение может быть более сильным.

3 .

193 Задний перекрестный спондилодез по Чак-лину.

а—разрез и подготовка перекрестного ложа для трансплантата; б—укладка трансплантата.

.

Следует обратить внимание еще на одно обстоятельство, приводящее к обильному венозному кровотечению во время подготовки ложа для трансплантата Это явления гипоксии, которые иногда развиваются у больного, находящегося в состоянии наркоза При этом в результате венозного стаза и расширения ветвей венозных сплетений позвоночника обычные манипуляции на позвоночнике вызывают совершенно неадекватное по силе кровотечение, сопровождающееся даже фонтанированием крови из поврежденных вен Об этом хирург должен всегда помнить и немедленно сигнализировать анестезиологу.

После остановки кровотечения острыми крючками оттягивают мышцы и тщательно освобождают ложе для трансплантата от кортикального слоя У детей и больных паралитическим сколиозом кортикальный слой снимают желобоватым долотом без особого труда в виде тонких пластинок, которые следует оставлять в ране В Д Чаклин придает важное значение артроде-зированию межпозвоночных суставов в грудопоясничном и поясничном отделах позвоночника Это достигается удалением выступающих кзади суставных отростков позвонков и перекрытием их в дальнейшем трансплантатом и костной стружкой.

Перекрестная фиксация позвоночника показана, как уже упоминалось выше, при S-образном сколиозе III и IV, а иногда и переходной II—III степени Для подготовки перекрестного ложа снимают кортикальный слой кости с остистых отростков и дужек на вогнутой стороне той и другой кривизны (т е на одной кривизне слева, на другой — справа), а затем в переходной зоне скусывают 1 или 2 остистых отростка Таким образом, ложе для трансплантата становится единым и прямым.

Операцию заканчивают укладкой ригидного трансплантата, который должен обязательно перекрыть не менее одного нейтрального позвонка выше и ниже обеих дуг искривления позвоночника Трансплантат берут из большеберцовой кости больного или используют гомотрансплантат в сочетании с костной аутостружкой Как и большинство авторов (В Д Чаклин, Е А Абальмасова, А Г Прохорова, Ф Р Богданов, Я Л Цивьян, Bloun.t, Schm.idt, Kelver, Vierstein. и др), мы предпочитаем применять аутотрансплан-тат, который, согласно экспериментальным и клинико-рентгенологическим исследованиям, перестраивается и замещается значительно быстрее по сравнению с аллотрансплантатом (И 3 Нейман, Е А Абальмасова, Л К Закревский, 3 А Ляндрес, 3 М Мурахтанова и др).

Взятие аутотрансплантата можно осуществить до начала вмешательства на позвоночнике, заранее рассчитав длину трансплантата, или сразу после подготовки ложа на дужках позвонков В последнем случае рану на позвоночнике тампонируют салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия, и оперирующая бригада переходит к взятию трансплантата.

Конечность сгибают в коленном суставе (больной лежит на животе) Между голенью и бедром закладывают свернутую в виде валика простыню для лучшего упора голени Один из помощников удерживает голень, плотно прижав ее к валику (рис 193, б) Делают слегка овальный разрез по передневнутренней поверхности голени Распатором освобождают переднев-нутреннюю и частично наружную поверхности большеберцовой кости Острым прямым долотом сбивают тонкую гибкую стружку, а затем, использовав образовавшуюся освеженную поверхность большеберцовой кости, с помощью долота или электропилы вырезают из нее кортикально-губчатый трансплантат необходимой длины (до 27 и даже 30 см) Толщина трансплантата обычно составляет 1,5—2 см После взятия трансплантата резекционным ножом частично соскабливают самый поверхностный слой коршкальной пластинки После послойного зашивания раны на голени и смены перчаток приступают к укладке трансплантата в подготовленное ложе на позвоночнике.

Укладка трансплантата — важный этап операции Для лучшего сращения с ложем трансплантат должен прилежать к нему своей губчатой поверхностью на всем протяжении При выраженных формах сколиоза, особенно при гиперлордозе в поясничном отделе позвоночника, иногда бывает трудно добиться этого в полной мере В этих условиях в свободные промежутки между ложем и трансплантатом внедряют костную стружку, также взятую из большеберцовой кости Иногда мы остеотомируем остистые отростки и накрываем ими трансплантат сверху Помимо того, отсеченные ранее кортикальные пластинки от остистых отростков и дужек, которые были отвернуты вместе с мышцами, также прижимают к трансплантату Таким образом, после двух-трехрядного ушивания узловатыми кетгуто-выми швами мягких тканей над трансплантатом он оказывается плотно фиксированным и окруженным стружкой.

После зашивания кожи шелком и введения в рану антибиотиков одни хирурги укладывают больного в заранее изготовленную гипсовую кроватку, другие тут же накладывают гипсовый корсет с головодержателем, а третьи до снятия швов укладывают больного на кровать со щитом без дополнительной фиксации Мы чаще всего придерживаемся последней тактики, которая в течение многих лет применялась в клинике, руководимой В Д Чаклиным.

Нам представляется, что опасения некоторых авторов потерять коррекцию после операции, если сразу же не наложить гипсовый корсет, напрасны Преимущества бескорсетного ведения больного в первые дни после операции несомненны Часто первые часы и дни после операции тяжелы для больного, а корсет еще больше отягощает его состояние Вместе с тем опыт показывает, что корсет, наложенный через 10—12 дней после операции, вполне обеспечивает удержание достигнутой коррекции, если он правильно наложен и нет других причин к потере ее.

Эти соображения служат также основанием для отказа производить задний спондилодез через окно в гипсовом корсете На наш взгляд, такая методика не является необходимой для удержания коррекции позвоночника и вместе с тем создает трудности для хирурга и тяжела для больного.

При выполнении заднего спондилодеза необходимо учитывать некоторые важные анатомо-топографические соотношения сколиотического позвоночника: в грудном отделе позвоночника боковое искривление комбинируется с кифотическим (развивается кифосколиоз), а в поясничном отделе — с лордозом (развивается лордосколиоз).

Характер расположения пластинок дужек в грудном отделе позвоночника, даже при выраженном кифотическом компоненте искривления, обеспечивает надежное прикрытие сзади позвоночного канала В поясничном отделе позвоночника вследствие сочетания бокового искривления с лордозом и смыкания поэтому дужек и остистых отростков вход в позвоночный канал сзади также закрыт В то же время в переходной зоне (соответствующей чаще всего верхнепоясничному сегменту позвоночника) в результате перехода поясничного лордосколиоза в грудной кифосколиоз соседние дужки и остистые отростки расходятся и таким образом открываются широкие междужковые щели (до 1,5 см высоты), которые ведут в позвоночный канал и закрыты лишь желтыми связками.

Переходная зона между кривизнами является наиболее опасным участком позвоночника при заднем спондилодезе, когда подготовка перекрестного ложа для трансплантата на дужках сопровождается резекцией 1—2 остистых остростков именно в этой зоне, что приводит к обнажению расширенных щелей между дужками Если окончательная обработка ложа долотом производится после удаления указанных остистых отростков, существует опасность проникновения через отверстия в позвоночный канал, что может вызвать весьма тяжелые осложнения Мы приняли за правило остистые отростки в переходной зоне удалять лишь после того, как будет полностью подготовлено ложе выше и ниже этой области.

Спинной мозг с оболочками в процессе развития искривления позвоночника смещается в вогнутую сторону, а при тяжелых формах сколиоза оказывается расположенным в наиболее узкой части позвоночного канала, причем суставные отростки иногда даже вдавливаются в твердую мозговую оболочку.

При подготовке ложа для трансплантата на дужках вогнутой стороны грудного искривления позвоночника каждый удар молотка по долоту передается непосредственно на спинной мозг Следует учесть, что после снятия кортикального слоя с дужки (а часто и удаления поверхностно расположенного суставного отростка) расстояние от подготовленного костного ложа до твердой мозговой оболочки составляет 1—2 мм (рис 194) Эти данные позволяют сделать важный практический вывод: во избежание травматизации спинного мозга, смещенного в вогнутую сторону, подготовку ложа для трансплантата на дужках следует проводить без применения молотка.

Еще на одно весьма важное обстоятельство нужно обратить серьезное внимание: по ходу операции необходимо своевременное полное возмещение кровопотери.

.

.

.

.

194 Положение спинного мозга при S-образном сколиозе III степени.

а — видно вдавление суставных отростков в твердую мозговую оболочку на вогнутой стороне, б—расстояние от подготовленного для трансплантата ложа (I) до твердой мозговой оболочки (2) равно 1—2 мм, внутрипозвоночные вены (3) смещены в выпуклую сторону.

.

Послеоперационное ведение и исходы операции заднего спондилодеза Наш.

опыт показывает, что у многих больных через 5—6 ч после операции наблюдаехся падение артериального давления, и от своевременного принятия мер зависит быстрое выведение больного из этого состояния После того как больной доставлен из операционной в палату, мы рекомендуем продолжать медленное внутривенное капельное введение кровозамеща-ющих жидкостей с соответствующими медикаментозными средствами (в зависимости от показаний), чтобы в случае падения артериального давления и сердечной деятельности можно было сразу приступить к внутривенному введению крови и необходимых медикаментов.

После снятия швов с кожной раны на 10—12-й день накладывают гипсовый корсет с головодержателем, а при показаниях (для удержания в положении коррекции поясничного искривления позвоночника)— с манжетой на бедро Корсет накладывают в положении больного лежа на спине, пользуясь для этого столом Казьмина—Антонова или другим подобным приспособлением, позволяющим осуществлять во время наложения корсета продольное вытяжение и боковую коррекцию позвоночника (рис 195) В таком корсете больной соблюдает строгий постельный режим до 4 мес в зависимости от степени и характера искривления позвоночника Затем ему разрешают ходить.

Через 7—8 мес после операции гипсовый корсет заменяют жестким ортопедическим (при верхнегрудном и шейно-грудном сколиозе — обязательно с головодержателем), которым больной пользуется около года.

3 .

195 Наложение гипсового корсета на столе Казьмина—Антонова.

У ослабленных детей срок ношения корсета удлиняют Сразу после снятия гипсового корсета больному назначают массаж и лечебную гимнастику.

В последние годы получили распространение корсеты из полиэтилена и поливика (В Я Виленский и др), применяющиеся как для послеоперационного ведения больных, так и при консервативном лечении (рис 196) Такие корсеты легки, прочны, гигиеничны и дешевы.

196 Корсет из полиэтилена на больной после заднего спондилодеза.

.

.

.

357.

.

.

Помимо гипсовой иммобилизации после заднего спондилодеза, применяют также корсет Блаунта, который надевают больному вскоре после операции Ведение больного в корсете Блаунта имеет преимущество перед ведением его в гипсовом корсете, поскольку в первом случае возможны уход за кожей и даже массаж.

Освобождение больного от корсета возможно лишь при благоприятных клинико-рентгенологических показателях: удовлетворительном развитии мышц, отсутствии прогрессирования искривления, перестройки и надежного сращения трансплантата.

Нет необходимости подробно говорить о том, что больной, перенесший задний спондилодез, должен получать весь комплекс лечебных воздействий, включая гимнастику, массаж, богатое витаминами и разнообразное питание и т д.

Задний спондилодез с одновременной реконструкцией грудной клетки по Коржу — Шевченко.

Положение больного на животе Обезболивание — интубационный наркоз.

Техника операции Разрез делают непосредственно по линии остистых отростков На вогнутой стороне искривления позвоночника желобоватым долотом отделяют кортикальные пластинки с остистых отростков, дужек и поперечных отростков вместе с паравертебральными мышцами, формируя костное ложе для трансплантата Далее поднадкостнично выделяют позвоночные концы 5—7 ребер и пересекают их в области шеек Для того чтобы концы освобожденных ребер не травмировали плевру, под них подводят влажные марлевые салфетки-держалки Рану временно тампонируют влажными салфетками.

.

Из болыпеберцовой консервированной аллокости с помощью электропилы формируют трансплантат таким образом, чтобы он восполнил пространство, образованное дугой искривления и линией, проведенной через нейтральные позвонки Трансплантат должен иметь форму сегмента, одна сторона которого полукруглая, а другая—прямая.

.

Сформированный трансплантат укладывают на подготовленное костное ложе на позвонках так, чтобы кривизна его вписывалась в кривизну позвоночника С помощью марлевых держалок, подведенных под свободные концы рассеченных ребер, последние приподнимают и укладывают поверх трансплантата (рис 197) Ребра не фиксируют, периост ребер не ушивают Ребра и костный аллотрансплантат покрывают ранее образованным (при подготовке костного ложа) кожно-мышечным лоскутом Рану зашивают послойно наглухо Послеоперационное ведение аналогично описанному выше.

В результате этой операции восполняется западение грудной клетки на вогнутой стороне искривления позвоночника и создается надежный костный блок позвоночник— трансплантат — ребра Это обеспечивает надежную стабилизацию позвоночника и уменьшает косметический дефект.

197.

Задний спондилодез в комбинации с реконструкцией грудной клетки по Коржу — Шевченко.

.

358.

.

.

Задняя коррекция и стабилизация поясничной кривизны позвоночника.

Неудовлетворенность результатами заднего спондилодеза при ригидных формах сколиоза явилась основанием для поиска инструментальных методов удержания позвоночника в исправленном положении В связи с этим были предложены металлические конструкции в виде домкрата — дистракторы Аллена (1954), Вейсфлога (1960), Казьмина (1960), которые предназначены для насильственной коррекции дуги искривления позвоночника и временного удержания его в этом положении Применение дистрактора, как правило, сочетают с задним спондилодезом поясничного отдела позвоночника После наступления анкилоза дистрактор подлежит удалению.

Необходимость удаления дистрактора, что в ряде случаев превращается в большую травматическую операцию, побудила нас разработать метод стабилизации поясничного отдела позвоночника с применением материала, в удалении которого после наступления анкилоза нет необходимости Так был предложен метод илиоспондилодеза с использованием крупноячеистой лавсановой ленты «ЦИТО-Север» в сочетании с задним костнопластическим спондилодезом [Мовшович И А, 1969].

Илиоспондилолавсанодез по Мовшовичу.

Илиоспондилолавсанодез показан при С-образном грудопоясничном сколиозе для коррекции и стабилизации поясничного наклона позвоночника При истинном поясничном сколиозе эта операция не показана Если сравнить эффективность илиоспондилолавсанодеза со стабилизацией позвоночника дистрактором, то вывод будет сделан в пользу последней Тем не менее, необходимость удаления дистрактора делает метод илиоспондилолавсанодеза оправданной операцией К этому следует добавить еще и то обстоятельство, что дешевые лавсановые ленты доступны для любого ортопедического отделения, в то время как обеспечение их дистракторами — вопрос, который остается пока не решенным.

Положение больного на животе Для уменьшения поясничного лордоза под живот подкладывают валик-подушку Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции Разрез делают вдоль остистых отростков от XII грудного до I крестцового позвонка и по общим правилам (см выше) подготавливают ложе для трансплантата, снимая кортикальный слой с дужек и остистых отростков (кроме остистого отростка I поясничного позвонка!) вогнутой стороны поясничного искривления (соответствует выпуклой стороне грудопоясничной кривизны) Поднадкостнично выделяют поперечный отросток на противоположной стороне На подготовленное ложе укладывают ригидный ауто- или аллотрансплантат от li до Lv позвонков.

Крупноячеистую лавсановую ленту шириной 15—20 мм обводят петлей вокруг трансплантата на уровне I поясничного позвонка и остистого отростка последнего, а также вокруг скелетированного поперечного отростка на противоположной от трансплантата стороне Оба конца ленты здесь связывают.

Над гребнем подвздошной кости на вогнутой стороне грудо-поясничной кривизны делают горизонтальный разрез до кости и сюда корнцангом протягивают оба конца лавсановой ленты При этом лента проходит впереди m. erector spin.ae На 2 см ниже гребня в крыле подвздошной кости делают отверстие, через которое проводят один конец ленты В положении максимальной коррекции поясничного искривления позвоночника оба конца ленты связывают и дополнительно прошивают лавсановыми швами (рис 198) Рану послойно зашивают, подведя предварительно к области трансплан-.

3 .

198.

Илиоспондилолавсанодез по Мовшо-вичу.

Схема операции (а), рентгенограммы до (б) и после (в) операции.

.

.

тага и к гребню подвздошной кости катетеры для активного отсоса гематомы Больного укладывают в заранее заготовленную корригирующую гипсовую кроватку После снятия швов накладывают гипсовый корсет, в котором больной лежит в течение 3 мес Затем накладывают новый корсет в положении стоя; в нем больной ходит еще 3 мес Последующая тактика связана с необходимостью второго этапа — вмешательства на грудном отделе позвоночника Если в нем нет необходимости, то гипсовый корсет заменяют съемным, фиксация в котором осуществляется до года.

Коррекция и стабилизация поясничной кривизны позвоночника дистрактором Казьмина.

Дистрактор (рис 199) состоит из полого цилиндра, на концах которого внутри имеется винтовая нарезка В оба конца цилиндра ввинчиваются вилки-винты, один из которых с левой резьбой, другой с правой Верхняя вилка (двурогая) предназначена для упора в поперечный отросток XI—XII грудного или I поясничного позвонка, а нижняя (трехрогая) — для упора в гребень подвздошной кости Путем вращения цилиндра дистрактора его медленно удлиняют, что обеспечивает коррекцию искривления позвоночника.

Положение больного на животе, причем для уменьшения поясничного лордоза под живот подложена подушка-валик Обезболивание — интубационный наркоз.

Техника операции Разрез делают от уровня X грудного позвонка вдоль остистых отростков до I крестцового позвонка с поворотом на гребень подвздошной кости на протяжении 10—12 см Лоскут мягких тканей отворачивают кнаружи Производят подготовку ложа для трансплантата на дужках и суставных отростков поясничных позвонков Далее на широком участке поднадкостнично выделяют гребень подвздошной кости Косо рассекают паравертебральные мышцы на вогнутой стороне поясничного искривления в направлении от избранного для упора поперечного отростка кнаружи и вниз к гребню подвздошной кости Рассечение мышечно-связочного массива на вогнутой стороне поясничного искривления само по себе является приемом, обеспечивающим мобилизацию кривизны В Д Чак-лин при выраженной ригидности пояснично-крестцовой кривизны рекомендует рассекать lig iliolum.bale, а проще отсекать верхушку поперечного отростка V поясничного позвонка, к которой прикрепляется связка.

Затем производят примерку дистрактора Этому этапу операции автор придает важное значение Дистрактор должен свободно встать между гребнем подвздошной кости и намеченным поперечным отростком При этом необходимо следить, чтобы упор происходил не только в поперечный отросток, но и в дужку позвонка Иногда при примерке определяется соскальзывание дистрактора, вызванное упором цилиндра его в нижележащий поперечный отросток В этом случае нужно или перенести упорную вилку на другой поперечный отросток или резецировать мешающий Перед установкой дистрактора больного по возможности наклоняют в выпуклую сторону поясничной кривизны Установленный дистрактор раскручивают (удлиняют) до необходимой степени коррекции позвоночника и это положение закрепляют верхней и нижней контргайками.

Следующий этап операции — укладка костного ауто- или аллотрансплан-тата на подготовленное на дужках поясничных позвонков ложе Рану послойно зашивают Сразу на операционном столе накладывают гипсовый корсет с манжетой на бедро той стороны, на которой установлен дистрактор Мы, правда, поступаем иначе: до операции изготовляем гипсовую кроватку в возможно корригированном положении позвоночника, в первые послеоперационные дни (до снятия швов) осуществляем фиксацию в этой кроватке, а затем на столе Казьмина — Антонова накладываем гипсовый корсет.

3 .

199 Коррекция и стабилизация поясничной кривизны дистрактором Казьмина.

а—дистрактор, б—рентгенограмма до и после операции.

При коррекции поясничной кривизны дистрактором необходимо учитывать возможную коррекцию грудного искривления (консервативным или оперативным путем) Клинический опыт показывает, что нередко после коррекции поясничного искривления дистрактором, когда больной начинает ходить, постепенно происходит самокоррекция грудной кривизны В ряде случаев вследствие этого приходится даже отказаться от запланированного второго этапа оперативного лечения (например, клиновидной резекции позвоночника) и ограничиться торакопластикой для уменьшения реберного горба с одномоментной фиксацией грудного отдела позвоночника.

Чрезмерная коррекция дистрактором поясничного искривления без учета степени кривизны грудного отдела позвоночника может привести к тому, что компенсированная форма сколиоза перейдет в д скомпенсированную Обычно этс наблюдается в тех случаях, когда имеется ригйдная грудная кривизна, которая не поддается самокоррекции после применения дистрактора в поясничном отделе, а второй этап операции в виде клиновидной резекции позвоночника по какой-либо причине осуществить нельзя В гипсовом корсете больной лежит 3 мес (при применении аллотрансплантата срок удлиняется на 1 мес).

Применение дистрактора с целью коррекции и стабилизации поясничного исьривления позвоночника является важным компонентом в системе опера-тинного лечения сколиоза, первым этапом в разработанной А И Казьминым системе двухэтапного лечения тяжелых форм сколиоза Вместе с тем следует отметить, что при применении дистрактора отмечается довольно значительная потеря первоначальной коррекции Причиной этого автор считает технические погрешности и погружение дистрактора в губчатое вещество гребня подвздошной кости.

3Применение дистрактора одно время получило весьма широкое распространение как в Советском Союзе, так и за рубежом Однако изучение результатов лечения и создание новых более совершенных конструкций привело к почти повсеместному распространению метода коррекции и стабилизации позвоночника при сколиозе с применением конструкций Хар-рингтона.

Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией.

Харрингтона.

Harrin.gton. (1962) предложил для коррекции сколиотически искривленного позвоночника два вида металлических конструкций, состоящих и стержня и перемещающихся по нему крючков, которые крепят к задним компонентам позвоночника Одна конструкция действует как дистрактор, другая как контрактор Крючки последнего крепят на поперечные отростки выпуклой стороны кривизны позвоночника, причем для уменьшения удельного давления на кость используют несколько крючков на одном стержне Конструк-цию-дистрактор устанавливают на вогнутой стороне дуги искривления позвоночника, а крючки — под дужку и суставной отросток грудного позвонка и на дужку поясничного (рис 200) При выраженном сколиозе, при дуге искривления больше 90° могут быть установлены две конструкции В порядке подготовки к операции может быть применена этапная коррекция гипсовыми корсетами, а также специальный аппарат "Halo-pelvic" (рис 201) или скелетное вытяжение за голову с помощью Halo- конструкции с одновременной противотягой за мыщелки бедра Halo-конструкция представляет собой кольцо с 4 винтовыми штифтами, которыми вращательным движением прокалывают (после рассечения мягких тканей головы проко-.

200 Коррекция и стабилизация позвоночника конструкцией Харрингтона.

а — схема операции; б — рентгенограмма.

.

.

.

.

.

363.

.

.

.

лом скальпеля) наружную пластинку лобных и затылочных костей черепа.

Техника операции сдистрак-тором Положение больного на животе с валиком-подушкой под живот для уменьшения поясничного лордоза Удобно также оперировать и при несколько ином положении больного: его укладывают также на живот, но для уменьшения поясничного лордоза ножной конец операционного стола слегка опускают Больного следует уложить лбом на подставку Руки вытянуты вверх, вдоль шеи и головы.

Обезболивание — интубацион-ный наркоз.

201.

«Halo-pelvic».

аппарат.

Разрез проводят по линии остистых отростков, начиная от уровня на один позвонок выше и кончая уровнем на один позвонок ниже предполагаемой зоны фиксации позвоночника Протяженность фиксации определяется длиной дуги искривления позвоночника Крючки нужно установить на крайних позвонках кривизны По рассечении собственной фасции распатором с обеих сторон скелетируют остистые отростки и дужки позвонков (без снятия кортикального слоя!) Очень важно хорошо отделить глубокие паравертебральные мышцы, для этого приходится пользоваться ножницами и скальпелем Это элемент либерации искривленного позвоночника Затем на паравертебральные мышцы разводят острыми крючками или на них накладывают автоматические крючки-расширители, что не только способствует созданию хорошей обзорности, но и является кровоостанавливающим пособием Рану тампонируют салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

Следующий момент операции — установка крючков дистрактора Находят крайний грудной позвонок в дуге искривления позвоночника (часто это IV или V грудной позвонок) Узкий элеватор или распатор подводят под нижний суставной отросток этого позвонка на вогнутой стороне и, стараясь не разрушить его, приподнимают В расширенную щель специальным инструментом (можно также воспользоваться секвестральными щипцами) вставляют верхний крючок дистрактора Харрингтона.

Затем надсекают желтую связку над дужкой нижнего крайнего позвонка дуги искривления (обычно это II—III поясничный позвонок), и иссекают эту и межостистую связку на вогнутой, а при необходимости на противоположной стороне После этого становится виден участок дурального мешка с перидуральной жировой клетчаткой Если верхний край дужки позвонка пологий, кусачками Люэра его резецируют, делая горизонтальным, на участке, где будет установлен нижний крючок конструкции Харрингтона Крючок устанавливают на дужку и частично на суставной отросток.

При значительном искривлении позвоночника, когда стержень конструкции на вогнутой стороне вертикально установить не представляется возможным, приходится скусить 1—2 остистых отростка и крючок установить на выпуклой стороне искривления При этом в целях профилактики провала в междужковый промежуток при подготовке ложа для трансплантата такие промежутки тампонируют марлевыми салфетками.

.

364.

.

.

Затем в отверстия крючков вместо стержня конструкции вставляют упорные втулки временного винтового дистрактора и растягивают (корригируют) дугу искривления позвоночника Этот процесс должен проводиться очень медленно: после растяжения на 2 см делают перерыв 3—4 мин В это время хирург проводит декортикацию остистых отростков и дужек на вогнутой стороне Затем снова проводят растяжение и продолжают декортикацию уже на выпуклой стороне По мере растяжения хирург рассекает контрагированные мышцы и связки Таким образом, параллельно растяжению дуги искривления производится оперативная либерация (мобилизация) ее При растяжении основное внимание следует обращать на состояние суставного отростка, в который упирается верхний крючок; это слабое место Максимально допустимое углубление крючка в отросток 1 мм Если происходит перелом отростка, крючок переносят на позвонок выше или ниже сломавшегося.

Следующий этап операции — примерка стержня конструкции Стержень должен быть на 2—3 уступа длиннее достигнутой коррекции Снимают временный винтовой дистрактор, укоротив его, и вставляют в отверстия крючков выбранный стержень, сначала в верхний (там отверстие шире), а затем в нижний.

Специальным инструментом (мы используем инструмент нашей конструкции) верхний крючок смещают вверх по штанге уступ за уступом (медленно, с перерывами!) При этом особенно внимательно следят за суставным отростком, в который упирается этот крючок Углубление его в отросток — сигнал к прекращению дистракции Таким сигналом также является «кифоти-ческое» искривление штанги конструкции Для профилактики сползания верхнего крючка вниз по штанге его фиксируют к последней специальной шайбой или витком проволоки.

Далее продолжают желобоватым долотом (без молотка!) декортикацию дужек, а остистые отростки расщепляют и отгибают на дужки с обеих сторон Затем рану тампонируют салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия и приступают к взятию трансплантатов Использовать можно ауто- и аллотрансплантаты Мы предпочитаем аутот-рансплантацию, причем при этой операции, когда обеспечена стабильная фиксация металлической конструкцией, хорошие результаты дает фиксация мелкими кортикально-губчатыми трансплантатами.

Трансплантаты берут из задней массы крыла подвздошной кости Для этого делают разрез от задней верхней подвздошной ости и ведут кпереди на 12—15 см Скелетируют задний отдел гребня, вводят элеватор в седалищную вырезку и с помощью желобоватого долота берут трансплантаты длиной 3—4 см сначала кортикальные, а затем в 2 слоя губчатые (до внутренней кортикальной пластинки) В рану вводят катетер для отсоса гематомы и зашивают ее наглухо.

Трансплантаты укладывают в 2—3 слоя на подготовленное на дужках ложе, причем стремятся расщепленными остистыми отростками и снятыми ранее с дужек кортикальными пластинками прикрыть трансплантаты В результате получается многослойная кортикально-губчатая масса, которая в дальнейшем быстро перестраивается и срастается с позвоночником, образуя прочный анкилоз.

Вдоль штанги конструкции протягивают тонкий катетер для отсоса и послойно зашивают рану Больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кроватку, а после снятия швов (через 10—12 дней) накладывают гипсовый корсет с головодержателем на 8—9 мес Ходить больному разрешают через 2 мес после операции, однако некоторые ортопеды этот срок сокращают вдвое, считая, что металлическая конструкция обеспечивает такую возможность.

После наступления надежного анкилоза фиксированного сегмента позво-.

3ночника (через l'/2—2 года) конструкция Харрингтона подлежит удалению Для этого после обнажения ее специальным инструментом сгибают штангу, в результате чего нижний конец ее выходит из отверстия в крючке После этого штангу нетрудно удалить Затем удаляют крючки.

Операции на телах позвонков и межпозвоночных.

дисках.

Дискотомия на уровне грудной дуги искривления позвоночника по Казьмину.

Эту операцию делают при сколиозе II и II—III степени Автор рассматривает ее как второй этап лечения больного после произведенной коррекции поясничного искривления позвоночника с помощью металлического дистрактора (см с 361).

Техника операции Делают разрез вдоль остистых отростков и дополняют его поперечным разрезом от вершины искривления в вогнутую сторону Паравертебральные мышцы на этой стороне отделяют от остистых отростков и дужек и в косом направлении пересекают их Поднадкостнично резецируют 3—4 ребра, скусывают поперечные отростки и экзартикулируют головки резецированных ребер (рис 202) Таким образом обнажают диски и боковую поверхность тел позвонков К передней поверхности тел позвонков подводят гибкий защитник и рассекают фиброзные кольца нескольких дисков; при этом сечение ведут от межпозвоночного отверстия к передней поверхности диска Автор рекомендует также для лучшей мобилизации позвоночника одновременно рассекать надостистую и межостистые связки.

Операцию заканчивают подготовкой ложа на дужках позвонков вогнутой стороны и укладкой аллотрансплантата вместе с аутощебенкой, полученной из резецированных ребер После послойного зашивания раны больному сразу на специальном столе с продольным и боковым вытяжением накладывают гипсовый корсет с головодержателем (см рис 195) Гипсовую иммобилизацию сохраняют не менее года.

.

.

202.

202.

Схема дискотомии по Казьмину.

203.

Схема эпифизеодеза тел грудных позвонков.

.

366.

.

.

Эпифизеодез тел грудных позвонков.

В последние годы с целью остановить прогрессирование сколиоза в детском возрасте предпринимаются попытки оперативного вмешательства на зонах роста тел позвонков на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника в надежде получить эпифизеодез и в известной степени устранить асимметрию роста позвоночника Однако операции, произведенные в области 1 — 2 межпозвоночных дисков, не дали положительных результатов (Pon.seti) В то же время вмешательства на нескольких участках дуги искривления позвоночника (Roaf, M.cCarroll и Costen., Л К Закревский, А И Казьмин, Я Л Цивьян, И А Мовшович, А Г Прохорова и др) позволили достигнуть благоприятных результатов.

Техника эпифизеодеза грудных позвонков по Рофу Больного укладывают на живот Обезболивание — эндотрахеальный наркоз По задней поверхности грудной клетки на стороне реберного горба делают дугообразный разрез (иногда Т-образный или углообразный), выпуклостью обращенный к остистым отросткам От остистых отростков отсекают m.m. trapezius и rhom.boideus и весь кожно-мышечный лоскут отводят крючками в сторону, обнажая подлежащие ребра Поднадкостнично резецируют 5 — 6 ребер на протяжении 6—7 см соответственно сегменту позвоночника, где предполагается произвести эпифизеодез Поперечные отростки соответствующих позвонков выделяют, скелетируют их и удаляют кусачками Люэра Желобоватым долотом резецируют межпозвоночные суставы, расположенные между дужками вблизи основания поперечных отростков Освобождают от надкостницы вертебральные концы ребер Вводят защитники, которыми оттесняют плевру, и под контролем глаза производят экзартикуляцию головок ребер, используя для рассечения сумки сустава желобоватое долото.

После этого приступают к частичному иссечению межпозвоночного диска Желобоватым долотом удаляют участок диска вместе с тонкими кортикальными пластинками из выше- и нижележащих тел позвонков Мы иссекаем обычно 4—5 дисков (рис 203).

Для определения величины участка диска, подлежащего удалению, руководствуются формой его — удаляют расширенную часть диска Оставшийся диск на всем протяжении имеет форму узкой полоски Обязательно удаляют n.ucleus pulposus, который при сколиозе оказывается смещенным в выпуклую сторону Обращаем внимание на некоторые детали техники операции Прежде чем приступить к иссечению диска, необходимо определить расположение его Рентгеноанатомические исследования показали, что на вершине искривления позвоночника диск располагается горизонтально, а по мере отдаления вверх и вниз от вершины дуги он наклоняется кпереди и в вогнутую сторону искривления.

Для уточнения положения диска производят контроль длинной иглой, которую вкалывают в сочленовную поверхность тел позвонков с головкой ребра после удаления ребра При иссечении кортикального слоя тела позвонка во избежание излишнего кровотечения из губчатой кости следует выбивать тонкую пластинку В тех случаях, когда искривление позвоночшка выраженное (сколиоз III степени), иссекают большие участки тел позвонюв с тем, чтобы в послеоперационном периоде можно было с помощью этапных гипсовых корсетов произвести коррекцию дуги искривления позвоночника Такую операцию, сочетающую в себе эпифизеодез и клиновидную резекцию позвонков, называют множественной клиновидной резекцией позвоночника А И Казьмин предпочитает делать на одном уровне (вблизи вершины искривления) клиновидную резекцию, а выше и ниже — эпифизеодез тел позвонков.

Образовавшиеся дефекты после иссечения дисков с участками тел позвонков заполняют костной стружкой, полученной из резецированных.

3ребер Стружку плотно укладывают в полость путем прижатия ее тупфером Это необходимо для обеспечения лучшего гемостаза и сращения тел позвонков.

Операцию заканчивают подшиванием ранее отсеченных мышц к остистым отросткам Кожу и подкожную клетчатку послойно зашивают наглухо В рану вводят антибиотики Следует обратить внимание на обязательное возмещение кровопотери во время операции.

Послеоперационный период вначале больной проводит в гипсовой кроватке; на живот его поворачивают только для перевязок и туалета кожи спины.

После снятия швов накладывают гипсовый корсет с головодержателем, в котором больной лежит до 2 мес, причем в этот период осуществляют этапную редрессацию грудной дуги искривления позвоночника Затем корсет снимают, проводят рентгенологический контроль и вновь накладывают корсет уже в положении стоя (перед этим больного обучают стоять), в котором фиксация осуществляется до 6—7 нед После этого переходят на съемный жесткий корсет.

Как показали И А Мовшович и А Г Прохорова (1970), через 3—4 мес после операции на рентгенограмме выявляется костная спайка между телами позвонков, однако на вершине искривления этот процесс задерживается Авторы установили также, что несмотря на уменьшение в дальнейшем искривления оперированного сегмента позвоночника, выше и ниже этой дуги при сколиозе III степени искривление увеличивается Эти наблюдения позволили прийти к выводу о необходимости при сколиозе III степени первым этапом корригировать и стабилизировать поясничную дугу искривления и лишь вторым — делать эпифизеодез.

Переднебоковой спондилодез по Закревскому.

Операция на грудном отделе позвоночника Положение больного на боку с некоторым наклоном вперед Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.

Техника операции В области выпуклой стороны искривления позвоночника и реберного горба производят Т-образный кожный разрез, величина которого соответствует протяжению участка позвоночника, намеченного к спондилодезу, и размеру реберного горба, подлежащего резекции (рис 204, а) Вертикальный разрез кожи делают по паравертебральной линии, горизонтальный— перпендикулярно первому и по средней части горба Второй вертикальный кожный разрез проводят по задней аксиллярной линии параллельно первому для создания лучшего доступа к реберному горбу при значительных размерах его На некотором протяжении рассекают апоневро-тическо-сухожильную часть трапециевидной и широкой мышц спины, которые затем тупым путем несколько отделяют и отодвигают в стороны (вверх и вниз) Поднадкостнично резецируют 4—6 ребер в области горба на протяжении заднеподмышечной линии до заднего конца их, не доходя 2—3 см до бугорков ребер; при этом небольшая часть тела ребра, шейка и головка сохраняются Производят спиртновокаиновую блокаду межреберных нервов у места их выхода в область операционной раны.

Межреберные мышцы с сосудисто-нервными пучками тупым путем отделяют от париетальной плевры Две — четыре из них пересекают по возможности ближе к подмышечной линии с целью' лучшей регенерации пересеченных нервов; остальные отодвигают крючками вверх и вниз Тупым путем при помощи марлевых салфеток, смоченных 5% раствором новокаина, париетальную плевру отделяют от грудной стенки и вместе с легким, тампонами и лопатками отодвигают от позвоночника Обнажают переднебо-ковую поверхность позвонков, в той или иной степени ротированных в.

3 .

.

204.

Переднебоковой спондилодез по.

Закревскому.

а—доступы, б—подготовлено ложе для.

трансплантатов; в—заключительный этап.

операции.

.

.

сторону операционной раны По переднебоковой поверхности позвонков проходят межреберные артерии и вены (по паре на каждом позвонке) Производят их перевязку и пересечение Необходимо делать это тщательно, так как они отходят непосредственно от аорты и полой вены, и соскальзывание лигатуры чревато обильным кровотечением.

По боковой поверхности позвонков на всем протяжении основной дуги сверху вниз рассекают переднюю продольную связку позвоночника и надкостницу, которые затем вместе отделяют от позвонков После этого в области 5—7 межпозвоночных сочленений производят экономную резекцию 5—8 позвонков на выпуклой их стороне При этом вместе с частью межпозвоночного диска резецируют эпифизы и небольшие участки (толщиной около 5 мм) костной ткани позвонков Все это производят на протяжении 1/з или чуть менее половины поперечника позвонка, но не более, чтобы не вызвать закрытия зоны роста на вогнутой стороне искривления нерезецированной части позвонков В области края передней части позвонков сохраняют небольшие участки хрящевой пластинки зоны роста, чтобы после операции не возник кифоз Далее на боковой поверхности позвонков высекают углубление — паз шириной около 1,5 см, глубиной 1 см и длиной 16—22 см (рис 204, б).

Между резецированными поверхностями позвонков укладывают кусочки губчатой костной ткани, а в углубление позвонков (в паз) — аутотрансплантат из резецированных ребер (или аллотрансплантат) на всем протяжении основной дуги (6—8 позвонков) Шелковыми швами восстанавливают переднюю продольную связку позвоночника, которой плотно прикрывают и фиксируют трансплантаты (рис 204, в) В глубину раны вводят резиновый подводный дренаж для предупреждения возможного экстраплеврального гемоторакса Рану орошают антибиотиками и зашивают послойно с восстановлением межреберных мышечных пучков Больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кроватку, а после снятия швов накладывают гипсовый корсет на 6—7 мес.

.

369.

.

.

Операция на поясничном отделе позвоночника Паравертебральный путь автор считает достаточно удобным для подхода к перед небоковой поверхности поясничного отдела позвоночника Он может быть осуществлен справа и слева, в зависимости от направления деформации позвоночника Применяя его, можно достигнуть позвонков на протяжении от ТЬХц до Lrv Однако он не дает хорошей возможности подойти к позвонкам Llv, Lv и Si.

Положение больного на боку с валиком под поясничную область На выпуклой стороне искривления производят кожный разрез, который начинается по паравертебральной линии от области X ребра и идет косо сверху вниз и вперед по ходу XII ребра, достигая задней подмышечной линии; затем разрез дугообразно идет вниз до гребня подвздошной кости Продольно рассекают грудопоясничную фасцию По проекции линии поперечных отростков продольно частично острым, частично тупым путем расслаивают подвздошно-реберные и длинные мышцы спины, рану расширяют крючками Выделяют поясничные нервы, которые берут на марлевые держалки и отодвигают в сторону Пересекать их нельзя, так как в отличие от межреберных нервов, которые частично перекрывают друг друга в зонах иннервации, поясничные нервы иннервируют изолированно каждый свою область Поднадкостнично резецируют XII ребро (при необходимости и XI ребро) Пояснично-подвздошную мышцу отделяют от поперечных отростков и отодвигают в сторону Поперечные отростки и короткие мышцы между ними не удаляют.

Для обнажения X, XI, XII грудных позвонков находят пространство между париетальной плеврой сверху и диафрагмой снизу Тупым путем отслаивают плевру от позвоночника и диафрагмы Сбоку от позвоночника надсекают сухожильную ножку диафрагмы В результате всего проделанного обнажается переднебоковая поверхность нижних грудных и поясничных позвонков На переднебоковой поверхности каждого поясничного позвонка перевязывают и пересекают парные поясничные артерии и вену, так же как на грудных позвонках — межреберные артерию и вену.

По боковой поверхности позвонков, намеченных для спондилодеза, рассекают переднюю продольную связку с надкостницей и отслаивают их от позвоночника Затем производят спондилодез таким же путем, как и в грудном отделе.

Этот метод не получил распространения Если возникает необходимость, делают передний спондилодез.

Передний спондилодез при поясничном сколиозе.

В основе этой операции лежит стремление одновременно -с фиксацией позвоночника уменьшить лордоз, который почти всегда усилен при поясничном сколиозе (лордосколиоз).

Методика Чаклина сводится к обнажению диска liv — v левосторонним внебрюшинным доступом, к резекции диска и внедрению между телами позвонков аутотрансплантата (см с 332) Через 6—12 мес делают задний спондилодез Автор назвал эту операцию «операцией создания прочного базиса».

Методика Цивьяна отличается от описанной выше операции более широким воздействием на зоны роста искривленного сегмента позвоночника с одновременной фиксацией дуги искривления Операция показана при левостороннем поясничном сколиозе II или, в крайнем случае, II—III степени Левосторонним передненаружным внебрюшинным доступом обнажают тела всех поясничных позвонков Аорту и левые подвздошные сосуды мобилизуют и смещают вправо Для этого приходится перевязать и рассечь часть левых поясничных сосудов Продольно рассекают переднюю продоль--ную связку и отслаивают ее На всем протяжении подлежащего фиксации.

3 .

позвоночника ближе к выпуклой стороне искривления формируют паз, концы которого должны находиться обязательно в телах позвонков, но не в дисках В сформированный паз укладывают кортикально-губчатый аутотрансплантат и накладывают кетгутовые швы на переднюю продольную связку (рис 205) Рану зашивают послойно наглухо.

Через 8—10 дней больному накладывают вытяжение за таз, проводят массаж и лечебную гимнастику, исключая движения в поясничном отделе позвоночника Спустя 4 мес накладывают высокий гипсовый корсет на 4—6 мес, в котором больной ходит.

В заключение следует сказать, что описанные методики переднебокового и переднего спондилодеза при сколиозе пока не получили широкого распространения.

Клиновидная резекция позвоночника.

Клиновидная резекция позвоночника—заключительный, второй этап оперативного лечения при тяжелых формах сколиоза, который осуществляют спустя несколько месяцев в области грудного искривления после оперативной коррекции поясничной дуги с помощью дистрактора или других металлических конструкций Клиновидную резекцию позвоночника делают при ригидной деформации, когда позвонки настолько изменены, что рассчитывать на коррекцию позвоночника без такого вмешательства не приходится.

Операция состоит в удалении на выпуклой стороне искривления клина, включающего части смежных дужек и тел позвонков с участком межпозвоночного диска, и последующей коррекции искривленного позвоночника По методу Рофа (1954) резецируют дужку и суставные отростки на выпуклой стороне (см рис 207, а), а тела смежных позвонков резецируют не только на выпуклой, но частично и на вогнутой стороне A Gruca (1958) несколько расширил область резекции задних отделов позвонков (см рис 207, б).

Считая, что обширная резекция тел позвонков ведет к развитию кифотического искривления, А И Казьмин (1959) расширил объем резекции задних отделов позвонков и уменьшил объем резекции тел позвонков (см рис 207, в) Я Л Цивьян (1961) заканчивает клиновидную резекцию рассечением диска на вогнутой стороне дуги искривления позвоночника для большей мобилизации дуги.

Для успешного проведения клиновидной резекции позвоночника важно иметь четкое представление об анатомо-топографических соотношениях сколиотического позвоночника, грудной клетки, содержимого позвоночного канала, крупных сосудов, плевры и т д.

Доступ к выпуклой поверхности дуги искривления позвоночника осуществляют через реберный горб, в пределах которого и находятся тела торсированных в выпуклую сторону позвонков, подлежащие резекции Между телами позвонков и грудной стенкой иногда остается очень узкая щель, в которой расположена переходная складка плевры Необходимо также учитывать положение межреберного сосудисто-нервного пучка, который на выпуклой стороне искривления позвоночника при выраженном.

.

371.

.

.

.

206.

Левосторонний грудной сколиоз (вид с выпуклой стороны).

1—межреберные нервы проходят отвесно по торсирован-ным телам позвонков; 2—снаружи от нерва лежит легко смещаемая переходная складка плевры.

остроконечном реберном горбе проходит по телам торсированных позвонков в промежутке между краем ребра и переходной складкой плевры (рис 206) Учитывать это тем более важно, что случайное пересечение v in.tercostalis вблизи межпозвоночного отверстия приводит к тому, что конец ее, связанный с внутрипозвоночным венозным сплетением, сразу скрывается в позвоночном канале и остановить кровотечение в таком случае можно только после ламинэктомии Целесообразно основной этап операции начинать с ламинэктомии, а затем уже приступать к резекции тел позвонков и межпозвоночного диска.

Положение больного на животе Обезболивание — эндотрахеальный наркоз Техника операции (с зоной резекции позвонка по Казьмину) На выпуклой стороне искривления производят один.

из принятых при этой операции разрезов — дугообразный (мы делаем разрез, выпуклостью обращенный в вогнутую сторону), углообразный, Т-образный или поперечный (рис 207) После отсечения от остистых отростков трапециевидной и ромбовидной мышц их вместе с кожно-подкожноклетчаточным лоскутом оттягивают в выпуклую сторону, покрыв салфеткой смоченной изотоническим раствором хлорида натрия.

Поднадкостнично резецируют 2—3, иногда 4 ребра в области вершины искривления Резецируют кусачками поперечные отростки двух смежных позвонков, подлежащих резекции, постепенно скусывают пластинки дужек, основания остистых отростков и таким образом доходят до вогнутой стороны дуги искривления позвоночника.

Резецируя дужки позвонков на выпуклой стороне искривления, хирург вступает в непосредственный контакт с крупными внутрипозвоночными венозными стволами (до 3—3,5 мм в диаметре), которые лежат у переднего края межпозвоночного отверстия (см рис 194) и при повреждении не спадаются В то же время спинной мозг с оболочками, расположенный, как установлено нами (1963), на вогнутой стороне, становится доступным лишь после резекции части дужки на вогнутой стороне искривления Таким образом, при клиновидной резекции позвоночника вероятность непосредственного повреждения спинного мозга относительно невелика, а основная опасность связана с ранением внутрипозвоночного венозного сплетения, поскольку неполный гемостаз может вызвать серьезные неврологические расстройства с парезом нижних конечностей.

Для доступа к межпозвоночному диску производят экзартикуляцию головок соответствующих ребер (делать это следует осторожно, так как рядом расположен межреберный сосудисто-нервный пучок!) и приступают к резекции диска и прилежащих к нему участков тел позвонков В результате резекции образуется дефект ромбовидной формы, одна из вершин которого расположена в области сохранившегося участка диска, а другая — в области.

.

372.

.

.

.

.

207 Клиновидная резекция грудных позвонков.

а, б, в—зоны клиновидной резекции (по Рофу, Груца Казьмину) г—кожные разрезы по Казьмину.

суставных отростков резецированных позвонков на вогнутой стороне Здесь же лежит спинной мозг, окруженный оболочками.

Операцию заканчивают гемостазом и обычно производят задний спонди-лодез по вогнутой стороне с помощью трансплантатов из резецированных ребер, которые укладывают черепицеобразно Рану зашивают послойно наглухо, введя предварительно катетер, и больного укладывают в заранее изготовленную гипсовую кроватку Через 10—12 дней больному накладывают на специальном столе (см рис 195) гипсовый корсет, а в дальнейшем производят этапную коррекцию позвоночника При этапной коррекции сколиотической дуги основная задача состоит в превращении некомпенсированного сколиоза в компенсированный с учетом достигнутого исправления поясничной кривизны позвоночника.

Продолжительность иммобилизации гипсовым корсетом не менее года, затем больного снабжают съемным жестким корсетом с головодержателем.

Вентральный деротационный спондилодез.

В 1969 г A Dwyer предложил принципиально новый метод оперативного лечения сколиоза — непосредственное воздействие на тела позвонков в дуге искривления позвоночника Этот метод позволяет устранить не только искривление позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях, но и ротационную деформацию Мы подчеркиваем «ротационную», а не «торсионную», поскольку торсионная (структуральная), т е специфическая для сколиоза, деформация позвонков не может быть устранена никакими.

3 .

~~~х.

.

инструментальными методами Операция Дваира направлена лишь на устранение ротации деформированных позвонков Для проведения операции требуется специальный набор инструментов: деротатор, специальные углообразные пластинки, шайбы, винты с особой головкой и т д.

Принцип техники операции Для доступа резецируют ребро верхнего конечного позвонка в области спондилоде-за (обычно VI или X) Вмешательство возможно на 8 и даже на 9 сегментах.

208.

Вентральный деротационный спондилодез по Дваиру.

а — деротациопная коррекция, б — лордозирующая коррекция.

Принцип операции сводится к полному удалению межпозвоночных дисков до задней продольной связки Снимают кортикальные замыкательные пластинки тел позвонков до губчатой кости На боковые поверхности тел позвонков винтами фиксируют углообразные пластинки с таким расчетом, чтобы горизонтальная часть пластинки упиралась в верхнюю (в проксимальной части дуги искривления) или в нижнюю поверхность тел позвонков Винты ввинчивают в тело позвонка во фронтальной плоскости (во фронтальной плоскости тела позвонка), при этом предположительно рассчитывают возможную деротацию.

Далее монтируют винтовую штангу дерогатора, вставляя ее в шлицы винтов Затем к штанге и конечным винтам фиксируют деротатор и с упором на три точки осуществляют лордозирующую и деротационную коррекцию (рис 208, а, б).

Для стабилизации достигнутого результата тела позвонков сближают и сдавливают Там, где не удается добиться контакта тел позвонков, между ними вводят костную щебенку, полученную из резецированного ребра, или вводят трансплантаты в виде клиньев.

R Bauer (1975), К Zielke и A Berthet (1978) преимущества методики Дваира видят в том, что: 1) вмешательство проводится непосредственно на наиболее ротированном отделе позвоночника — телах и дисках; 2) в связи с широким освежением тел позвонков и компремированием их сокращается срок ношения корсета; 3) по сравнению с методом Харрингтона протяженность спондилодеза может быть меньше; 4) снижается опасность паралича; при операции Дваира дуга искривления позвоночника не удлиняется, как при методе Харрингтона, а укорачивается В то же время этот метод имеет и отрицательные стороны: двухполостное вмешательство с торакотомией, диафра!могомией и забрюшинным доступом, а также относительно большое использование при операции технических средств.

Резекция реберно-позвоночного горба.

В комплексе оперативного лечения больных сколиозом особое место занимают операции, направленные на уменьшение реберно-позвоночного горба Частичную резекцию горба не как оперативный прием, а как.

.

374.

.

.

.

209 Рентгенограмма реберного горба в аксиальной проекции.

оперативный доступ осуществляют при ряде других описанных выше операций — эпифизеодезе тел позвонков, клиновидной резекции позвоночника и др Однако здесь речь будет идти о резекции реберно-позвоночного горба как самостоятельной целенаправленной операции.

Операция эта не нова — впервые ее произвел Volkm.an.n. (1889), затем Casse, Hoffa, Tietze, M. С Субботин Большую роль в разработке методик резекции реберного горба сыграли Р Р Вреден, М И Куслик, В Д Чак-лин, Я С Юсевич, А М Наравцевич и др.

Вопрос о целесообразности резекции реберного горба при кифосколиозе не всеми ортопедами решается положительно Если приведенные выше авторы, а также Е К Никифорова, Ф Р Богданов и Г Т Саченко, И М Митбрейт, Viereck и др, рассматривая эту операцию как косметическую, являются ее сторонниками, то другие (В П Скрытин, М О Фрид-ланд, А И Казьмин) относятся к ней отрицательно, поскольку она несколько снижает жизненную емкость ле!ких Хотя после торакопластики, сделанной на большом протяжении, жизненная емкость легких у ряда больных, по данным И М Мшбрейга (1962), >меньшается на 100—300 см', не следует, как справедливо подчеркивает автор, делать вывод о том, что резекция реберного горба не должна применяться Нередко хирург при настойчивых требованиях больного вынужден прибегнуть к такого рода операции Важно только исходить из строгих показаний к операции и учитывать противопоказания к ней.

Показанием к резекции реберно-позвоночного горба является значительная деформация грудной клетки с выраженным остроконечным или пологим реберным горбом Эту операцию следует считать противопоказанной в период роста ребенка, koi да можно ожидать n.poi рессирования сколиоза Нужно учитывать, что резекция ребер ведет к уменьшению стабильности позвоночника Поэтому указанную операцию рекомендуется делать преимущественно при стабильных формах сколиоза, обычно больным старше 17—18 лет.

В более раннем возрасте, но не ранее 14 лет торакопластику производят после заднего спондилодеза или в сочетании с ним, однако лишь при условии отсутствия прогрессирования сколиоза за счет асимметричного роста позвонков.

При исследовании больного сколиозом, которому планируется резекция реберно-позвоночного горба, помимо других исследований, должна быть обязательно произведена рентгенография в аксиальной проекции (рис 209) Такая рентгенограмма дает возможность изучить взаимоотноше-.

3 .

210 Резекция реберного горба.

а—по Куслику; б—по Чаклину.

ния деформированных ребер и позвоночника, выработать план операции и установить пределы возможной резекции горба При остроконечном реберно-позвоночном горбе ребра оказываются значительно приближенными к торсированным позвонкам, которые по существу выполняют вершину горба, поэтому рассчитывать на хороший эффект после операции у таких больных не приходится.

При подготовке больного к операции особое внимание должно быть уделено улучшению функции дыхания (И М Митбрейт).

В настоящее время находят применение два метода торакопластики—по Куслику и Чаклину (рис 210) Используются также модификации этих методов (А М Наравцевич, С М Лишневский и др).

Наиболее надежным способом обезболивания является эндотрахеаль-ный наркоз Операцию можно также провести под местным обезболиванием, однако возможное ранение плевры с пневмотораксом, что нередко наблюдается, ограничивает применение этого вида обезболивания.

Операция «суперпозиции» ребер по Куслику Эта операция осуществима при пологом реберном горбе После рассечения мягких тканей на вершине реберного горба обнажают подлежащие резекции ребра (обычно 5—7 ребер) Поднадкостнично выделяют их и пересекают реберными ножницами на высоте искривления; при этом периферические фрагменты ребер тотчас сами смещаются кпереди от центральных фрагментов Слегка надавливая на реберный горб, захватывают секвестральными щипцами фрагменты соответствующего ребра, делают в них шилом отверстия и связывают прочной шелковой или лавсановой нитью Выступающий конец центрального фрагмента резецируют (рис 210, а).

При остроконечном реберно-позвоночном горбе М И Куслик предложил делать «транспозицию» ребер Операция сводится к поднадкостничной резекции ребер, начиная от области поперечных отростков позвонков После удаления соответствующих по величине участков ребер периферические их концы подшивают к центральным.

Операция экстраплевральной торакопластики по Чаклину Эта операция применима как при пологом, так и при остроконечном реберном горбе Делают дугообразный разрез, выпуклостью обращенный в вогнутую сторону искривления позвоночника От остистых отростков отсекают трапециевидную и ромбовидную мышцы и вместе с кожно-подкожноклетчаточным лоскутом и лопаткой оттягивают кнаружи Поднадкостнично резецируют 6—7 ребер на протяжении 4—6 см, начиная от области поперечного отростка позвонка На этом этапе операции при остроконечном реберном.

3горбе хирург может встретиться с большими трудностями, если имеется сращение между собой ребер, которые при выраженных формах сколиоза перекрещиваются (см рис 206).

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1582 | Нарушение авторских прав