АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Факультет педиатрический. Тема №9: “Тазовые предлежания”(Учебная комната, палата патологии)

Курс 4

Автор (ы):

Зав.Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Киселева Е.В.

Асс. Бычков И.В.

Тема №9: “Тазовые предлежания” (Учебная комната, палата патологии).

Биомеханизм родов в тазовом предлежании, Пособия по Цовьянову I и II, классическое ручное пособие. Принципы ведения беременности, родоразрешение. Классическое ручное пособие.

Цель занятия: ознакомить студентов с особенностями биомеханизма родов, клиническим течением родов, ведением родов при тазовом предлежании, особенностями состояния новорожденного. Изучить технику ручного пособия, классического и по Н.А. Цовьянову 1 и 2.

Мотивация темы занятия. На фантоме студенты изучают биомеханизм родов, осваивают технику пособия по методу Н.А. Цовьянова I, II и классического ручного пособия при тазовом предлежании.

Указывается на исключение проведения обсуждения исхода родов для матери и плода в присутствии женщины, подчеркивается возможность исправления предлежания на головное к концу беременности.Студентам разъясняется обязательность выполнения всех принципов ведения беременности и родов у женщин с тазовым предлежанием, что снизит нежелательные осложнения для матери и плода.

Педиатрам-студентам подчеркивается, что правильность ведения беременности и родов имеет большое значение для последующего развития ребенка.

Без присутствия женщины студентам указывается, что эти роды патологические и ребенок требует затем плановой реабилитации.

Указывается на развитие дополнительной бесплатной службы реабилитации для детей, для лечения последствий родов в тазовом предлежании.

Теория занятия. Преподаватель отмечает, что частота родов при тазовом предлежании составляет 3,5% от общего числа родов. Осложнения при рассматриваемом предлежании встречаются значительно чаще, чем при головных, поэтому такие роды рассматриваются, как пограничные между нормальными и патологическими.

Студентов знакомят с классификацией тазового предлежания: чистое ягодичное, смешанное ягодичное, полное ножное, неполное ножное. Преподаватель обращает внимание студентов на опознавательные точки при различных формах тазового предлежания (нахождение копчика, крестца, ягодичной складки, расположение межвертельной линии, определение ножек плода).

Внимание студентов обращается на этиологию тазового предлежания: препятствия к установлению головки во вход таза (узкий таз, предлежание плаценты, опухоли в нижнем сегменте матки, гидроцефалия); повышенная подвижность плода (многоводие, многоплодие, недоношенная беременность); понижение тонуса нижнего сегмента матки и передней брюшной стенки.

Преподаватель проверяет знание студентами диагностики тазового предлежания, данных наружного исследования: высокое стояние дна матки; над входом в таз прощупывается крупная, неправильной округлой формы предлежащая часть мягковатой консистенции, не способная к баллотированию; в дне матки — головка; сердцебиение плода выслушивается выше пупка.

Студентов знакомят с данными влагалищного исследования: при вскрывшемся плодном пузыре и раскрытии зева на 5—6 см и больше прощупывается объемистая мягковатая часть, на которой определяются седалищные бугры, крестец, копчик, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода. По расположению крестца можно распознать позицию и вид плода. При смешанном предлежании определяют стопу, лежащую рядом с ягодицами; при ножном — пяточный бугор, короткие и ровные пальцы, отсутствие отставленного большого пальца (отличие ножки от ручки). Вагинальное исследование должно производиться очень бережно во избежание ранения половых органов.

Студентов знакомят с профилактикой тазового предлежания: проведением гимнастических упражнений по И. И. Грищенко и А. Е. Шулешовой.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

1 момент - уменьшение размеров и опускание тазового конца. Ягодицы устанавливаются над входом в малый таз, таким образом, что поперечный размер их стоит в поперечном или в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз.

2 момент - внутренний поворот ягодиц на фоне поступательного движения их. Поворот начинается на границе широкой и узкой плоскости и заканчивается на тазовом дне.

3 момент - боковое сгибание в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, точка фиксации - гребень крыла подвздошной кости о нижний край лона. В результате чего происходит рождение задней и передней ягодицы и всего тазового конца.

4 момент - внутренний поворот плечиков и наружный туловища (плечи и туловище из косого переходят в прямой размер таза).

5 момент - боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника,
результате чего происходит рождение плечевого пояса (точка фиксации - верхняя треть плечевой кости о лоно).

6 момент - внутренний поворот головки и наружный туловища.

7 момент – сгибание головки, ее рождение. Головка рождается своим малым косым размером (9,5 см.). Точка фиксации - подзатылочная ямка о нижний край лонного сочленения.

Преподаватель подчеркивает, что продвижение плода по родовому каналу начинается после из лития околоплодных вод.

Ягодицы в косом размере опускаются в таз. Ягодица, обращенная кпереди, опускается ниже задней и играет роль ведущей точки, на ней образуется родовая опухоль. Внутренний поворот ягодиц происходит на тазовом дне (межвертельная линия устанавливается в прямом размере выхода таза). После фиксации передней ягодицы подвздошной костью происходит боковое сгибание в поясничной части позвоночника и совершается окончательное рождение тазового конца плода. Плечики своим поперечным размером вступают в тот же косой размер таза, через который прошли ягодицы. Внутренний поворот плечиков происходит на дне таза, и они устанавливаются в прямом размере выхода. Далее происходит фиксация передним плечиком, боковое сгибание позвоночника и над промежностью появляется заднее плечико. Внутренний поворот головки (в согнутом состоянии она вступает в косой размер таза, противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики) происходит на дне таза. Фиксация ее подзатылочной ямкой, вращение вокруг точки фиксации и рождение (прорезывание головки плоскостью по малому косому размеру — 32 см).

Преподаватель отмечает, что при ножных предлежаниях первыми из половой щели показываются одна или обе ножки. При рождении ножки до колена ягодицы вступают в таз, далее роды протекают по типу ягодичных.

Особенности клинического течения родов при тазовом предлежании: раннее или преждевременное излитие околоплодных вод, выпадение пуповины (встречается в 5 раз чаще, чем при головных предлежаниях), слабость родовых сил, запрокидывание ручек и разгибание головки, поворот плода спинкой кзади (угроза асфиксии и родовых травм матери и плода).

Пpeподаватель объясняет студентам, что самопроизвольные роды при тазовом предлежании возможны, сообщает о современных принципах ведения родов при тазовом предлежании (чистом ягодичном, ножном, смешанном) классическим ручным пособием, пособием по Цовьянову 1 и 2.

Внимание студентов обращается на ведение родов при тазовом предлежании. Современные принципы ведения родов при тазовом предлежании:

1. В периоде раскрытия необходимо принять меры, предупреждающие ранний разрыв плодного пузыря (роженице не разрешать вставать, уложить на бок, к которому обращена спинка плода), после, излития вод произвести влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины), тщательно следить за состоянием роженицы, сердцебиением плода. При неосложненном течении периода раскрытия роды ведутся выжидательно с применением спазмолитических средств (атропин).
2. В конце периода раскрытия или в начале периода изгнания для усиления потуг внутривенно капельно вводят окситоцин в разведении I окситоцина (5 ед.) в 400 мл физиологического раствора (5% раствора глюкозы). В целях профилактики асфиксии плода применяют метод А.П. Николаева. Для снижения сопротивляемости со стороны промежности у первородящей нередко производят перинеотомию. В периоде изгнания сердцебиение плода выслушивается и сосчитывается после каждой потуги (угроза асфиксии).
3. У пожилых первородящих женщин, особенно в возрасте 38 и старше, при осложнениях родового акта, возникают показания к разрешению путем кесарева сечения.

Необходимо фиксировать внимание студентов на том, что роды туловища и головки плода совершается в 4 этапа: а) рождение конечностей, б) рождение от пупка до нижнего угла лопаток, в) рождение плечиков, г) рождение головки.

Преподаватель объясняет студентам, что после рождения нижнего
угла передней лопатки, головка, вступающая во вход в таз, прижимает
пуповину к костям таза, нарушая при этом нормальное кровообращение, это может повлечь за собой асфиксию плода. Наиболее опасным для плода является 4 этап рождения туловища и головки.

Преподаватель объясняет студентам, что роды при ножном наиболее опасны для плода (нередко происходит раннее отхождение вод, слабость родовой деятельности, выпадение ножки, запрокидывание ручек).

Преподаватель добивается четкого понимания студентами пособия при тазовом предлежании: при чистом ягодичном — пособия по Н. А. Цовьянову (первая методика), цель его — сохранить правильное членорасположение плода (разогнутые ножки удерживают ручки, а ручки — согнутую головку). При ножном — второй методики Н. А. Цовьянова, сущность которой состоит в переводе ножного предлежания в смешанное ягодичное; при смешанном ягодичном — классического пособия.

Демонстрируются приемы оказания пособия по Н. А. Цовьянову, четко поясняется принцип, положенный в его основу, — сохранение нормального членорасположения плода, предупреждение возможного запрокидывания ручек при рождении головки.

Первая методика Н. А. Ц о в ь я н о в а. Прорезавшиеся ягодицы захватывают руками, предупреждая преждевременное выпадение ножек и свисание туловища вниз. Рождающееся туловище направляют по оси родового канала, продолжая прижимать ножки к туловищу на протяжении всего рождения. Если при прорезывании плечевого пояса ручки не выпадают сами, тогда одновременно с потугой, не меняя положения рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере выхода и отклоняют туловище плода, достигая этим рождения ручки из-под лонной дуги. Далее туловище поднимают кверху, и из-за промежности рождается задняя ручка. Для рождения головки туловище плода направляется кверху.

Вторая методика Н. А. Цовьянова применяется при ножных предлежаниях и состоит в удерживании ножек плода во влагалище до полного раскрытия зева и опускания ягодиц на дно таза, что способствует образованию смешанного ягодичного предлежания. Признаками полного раскрытия зева являются сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые сильные потуги. В этих случаях удерживание прекращается и оказывается классическое ручное пособие. Одновременно с этим необходим контроль за сердцебиением плода (угроза асфиксии), болезненностью матки. Длительность удержания плода зависит от подготовленности родовых путей и силы потуг. Необходимо обратить внимание студентов на то, что этот прием может применять только опытный врач – акушер.

После студенты изучают классическое ручное пособие – совокупность приемов, которые применяет акушер при тазовом предлежании для освобождения плечевого пояса, ручек и последующей головки плода. Классическое пособие применяют, если через 2-3 минуты после рождения плода до нижнего угла лопаток, плечевой пояс и головка плода не рождаются.

Классическое ручное пособие состоит из:

· освобождения ручек (каждая ручка освобождается соответствующей рукой акушера, первой освобождается задняя ручка, передняя переводится в положение задней и освобождается по тем же правилам)

· и головки (туловище плода сажают на левую руку, указательный палец вводится в ротик плода и осторожным давлением на нижнюю челюсть производится сгибание головки (метод Морисо — Левре), правая рука в виде «вилки» располагается на плечевом поясе и производит влекущие тракции вниз, на себя и вверх).

Практические навыки. Студенты должны уметь демонстрировать на фантоме продвижение плода по родовому каналу при различных видах тазового предлежания, излагая при этом свое понимание каждого момента биомеханизма родов, данных влагалищного исследования при нахождении тазового конца плода на различных уровнях родового канала, а также отдельных моментов прохождения головки. Они должны овладеть техникой оказания ручного классического пособия и по Н. А. Цовьянову.

Хронокарта занятия. Опрос студентов (причины, частота тазовых предлежаний, диагностика во время беременности и родов) -35 мин; 15 минут – программированный контроль.

Каждый студент самостоятельно изучает биомеханизм родов в тазовом предлежании на фантоме- 45 минут.

Каждый студент воспроизводит биомеханизм родов и пособия на фантоме (50 мин).

Курация женщин с тазовым предлежанием разных сроков беременности и, если возможно, присутствие на родах при тазовом предлежании – 90 мин.

Демонстрация видеофильма из коллекции кафедры – кесарево сечение при тазовом предлежании - оперирует проф. Бычков В.И. (30 мин).

Оборудование занятия: акуш. фантомы, акуш. куклы, скелетированный женский таз, таблицы (различные варианты тазового предлежания плода с изображением его членорасположения, схематическое изображение моментов оказания пособия по Н. А. Цовьянову).

План занятия:

· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656 с. (Электронная библиотека)

2. Акушерство: учебник для мед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. (Фонд библиотеки)

3. Гинекология: учебник /под ред Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. - М:ГЭОТАР- Медиа, 2009г. (Фонд библиотеки)

Дополнительная литература:

1. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с.: ил. (Электронная библиотека)

2. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.: ил. (Электронная библиотека)

3. Гинекология. Курс лекций.: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова А.Н., А.И. Давыдова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с.. (Электронная библиотека)

4. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. В.И.Бычкова, М.В.Фролова, С.В.Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 186 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

5. Гинекология. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. проф. В.И.Бычкова, проф. М.В. Фролова, С.В. Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 80 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

6. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.1.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 65с. (Электронная библиотека)

7. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.2.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 77с. (Электронная библиотека)

8. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.3.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 83с. (Электронная библиотека)

9. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.4.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 75с. (Электронная библиотека)

10. Учебно-методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов педиатрических факультетов медицинских ВУЗов по акушерству и гинекологии/ В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 79с.

11. Тестовый контроль знаний по акушерству и гинекологии. (Учебно-практическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 434 с.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1012 | Нарушение авторских прав