АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Факультет педиатрический. Тема №13: “Акушерские кровотечения: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты” (родильное отделение)

Курс 4

Автор (ы):

Зав. Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Киселева Е.В.

Тема №13: “Акушерские кровотечения: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты” (родильное отделение).

Цель занятия: ознакомить студентов с этиологией, классификацией, клиническим течением основных заболеваний, сопровождающихся кровотечениями в родах. Обучить их диагностике, принципам лечения и профилактике.

Мотивация темы занятия: акушерские кровотечения занимают одно из первых мест в структуре причин акушерской смертности. Знание этой неотложной патологии обязательно для молодого специалиста.

Теория занятия.

Предлежание плаценты (placenta praevia)

Частота этой патологии составляет 0,3-0,8 %. Под этим термином определяются все случаи прикрепления и расположения плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением ее перешейка или шейки. Плацента при этом располагается полностью или частично ниже предлежащей части, служит преградой на пути последней. Различают полное (или центральное) предлежание плаценты и частичное. При полном вся шейка матки перекрыта плацентой, полностью закрывает выход из полости матки. Вид частичного предлежания точнее можно определить при раскрытии шейки матки на 4-5 см и тогда выделяют:

Низкое предлежание плаценты (I степени) или низкая плацентация - край плаценты не достигается, эта патология вернее диагностируется на родившемся детском месте, когда место разрыва оболочек расположено менее чем на 7 см от края плаценты;

Краевое предлежание плаценты, когда 1/3 зева закрыта плацентой (II степень предлежания) - placenta praevia marginalis;

Боковое предлежание плаценты - placenta praevia lateralis, когда 2/3 зева перекрыто плацентой.

Причины и механизм предлежания плаценты до настоящего времени окончательно не установлены. Клинические наблюдения показывают, что предлежание плаценты чаще возникает у повторнородящих, у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями половых органов, при большом числе абортов в анамнезе, при многоплодии. У первородящих эта патология наблюдается при инфантилизме. Предрасполагающим моментом является наличие пороков развития матки. Таким образом, предлежание плаценты возникает в связи с анатомо-физиологическими особенностями женских половых органов. В других случаях причиной являются особенности плодного яйца. Здесь позднее могут проявиться протеолитические свойства трофобласта, когда плодное яйцо опустится в нижний отдел матки, где и имплантируется. Причиной может быть развитие всей или части плаценты из участков ложного хориона или в области завернутой части децидуальной оболочки.

Симптоматика и диагностика и терапия предлежания плаценты.

Основным симптомом является кровотечение (анонсирующие кровянистые выделения). Интенсивность, продолжительность и повторяемость кровотечений зависит от формы предлежания и срока беременности. Чем раньше (по сроку беременности) начинается кровотечение, тем оно опаснее. Оценка объема кровотечения всегда должна быть динамичной и основываться на одновременном учете, как интенсивности его, так и продолжительности, периодичности, общего состояния беременной или роженицы. Механизм кровотечения связан с возникновением сокращений матки или формированием нижнего сегмента, когда за счет смещения мышечных пластов возникает отслойка плодного яйца. При этом вскрываются участки межворсинчатого пространства, циркулирующая в них кровь изливается наружу.

Появление кровянистых выделений при беременности является a6cолютным показанием для госпитализации женщины. Следует помнить, что транспортировка осуществляется на носилках по скорой помощи.

В стационаре уточняется диагноз и определяется дальнейшая тактика. В первые дни стацлечения назначается постельный режим, спазмолитики, токолитики. Через 2-5 дней отсутствия кровянистых выделений осторожно проводится осмотр шейки в зеркалах, чтобы исключить патологию шейки матки, кровотечение из варикозных узлов.

При установлении диагноза необходимо учитывать данные анамнеза, когда выявятся предрасполагающие причины предлежания плаценты. При наружном акушерском исследовании могут быть установлены косвенные признаки предлежания плаценты: высокое стояние предлежащей части, неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание. В первые дни проводится УЗИ-диагностика. Применяются методы везикографии, использование радиоактивных изотопов, но это чаще в научных исследованиях; описано применение тепловидения. Чаще в практическом акушерстве используется аппарат "Малыш", когда над предлежащей плацентой слышен "шум прибоя". Степень предлежания плаценты уточняется при вагинальном исследовании, но оно производится обычно при решении вопроса о методе родоразрешения и выполняется в условиях развернутой операционной, при запасе крови. Вопрос о досрочном родоразрешении ставится при суммарной кровопотере, равной 200-300 мл или при одномоментной кровопотере в пределах 100 мл.

Если кровотечение начинается в родах, то метод лечения определяется акушерским статусом, видом предлежания плаценты, категорией лечебного учреждения. Считают, что при усилении кровянистых выделений женщина должна быть родоразрешена в ближайшие 3 часа. В современных условиях признана необходимость родоразрешения при предлежании плаценты путем кесарева сечения. Методика его (в нижнем сегменте, корпорально) определяется сроком беременности, интенсивностью кровотечения.

При неполном предлежании плаценты (краевом), наличии родовой деятельности, особенно у повторнородящих, производится амниотомия. Иногда применяются кожно-головные щипцы по Уилт-Иванову или низведение ножки при тазовом предлежании, вакуумстимуляция, операция метрейриза, но это при глубоконедоношенных плодах, при отсутствии условий для кесарева сечения. В этих случаях достигается прижатие головкой плаценты к стенке матки и остановка кровотечения. При отсутствии раскрытия шейки матки и обильных кровянистых выделениях производится только кесарево сечение.

При предлежании плаценты повышается процент осложнений. Так, преждевременные роды - в 45,6-62 %. Увеличивается частота субинволюции матки после родов, частота гипотонических кровотечений. До 0,8-1,6 % наблюдается частота послеродовых заболеваний. Перинатальная смертность - до 16-50 %, повышена заболеваемость новорожденных. Материнская летальность составляет 0,28 %.

Профилактика предлежания плаценты состоит в предупреждении и лечении воспалительных процессов женских половых органов. Во время беременности в сроки 15-36 недель применяют операцию циркляжа, что препятствует перерастяжению нижнего сегмента матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) -преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки.

Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты и плодных оболочек. Кровь изливается через шейку. Скрытое кровотечение возникает реже.

Кровь накапливается между плацентой и стенкой матки; при этом периферия плаценты и оболочки остаются прикреплёнными к матке.

Частота – 1:100-120 родов. В России – до 0,3-0,5% всех беременностей.

Основные звенья патогенеза отслойки плаценты – спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, неспособность матки к эффективному сокращению. В результате не происходит пережатия сосудов, и образуется ретроплацентарная гематома.

Причины:

• поздний гестоз (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего);
• гипертоническая болезнь;
• заболевания почек, сопровождающиеся гипертензией.

Эти состояния вызывают снижение эластичности терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты. Повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках. При этом роль хронических сосудистых заболеваний и гипертензии, обусловленной беременностью, равноценна.

• Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота, амниоцентеза;
• Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне.

Клиника варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты. Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением. Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя и тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода.

Диагностика.

1. На основании симптоматики.
2. Изменения сердечной деятельности плода: отсутствие вариабельности или поздние замедления ЧСС. При КТГ могут быть сдвоенные схватки (матка между схватками не расслабляется, тонус матки не возвращается к базальному уровню, повышена частота схваток).
3. Преждевременные сокращения матки, не поддающиеся действию токолитиков (при незначительной или хронической отслойке плаценты).
4. Ретроплацентарная гематома при УЗИ.
5. Изменения показателей свёртывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенемия и присутствие продуктов распада фибрина.

Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения. Очень быстро может развиться ДВС-синдром или гиповолемия вследствие потери крови. Неправильная оценка ситуации может оказаться фатальной в случае резкого снижения ОЦК.

1. При лёгкой степени отслойки плаценты нет необходимости в немедленном родоразрешении. Необходим тщательный контроль за состоянием плода. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение.

Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение.

• Выбор способа родоразрешения (через естественные родовые пути или с помощью кесарева сечения) зависит от степени раскрытия шейки матки, акушерского анамнеза и характера родовой деятельности.

2. При средней и тяжёлой степени отслойки плаценты в интересах плода показано кесарево сечение.

Осложнения:

1) геморрагический шок

2) коагулопатия потребления (активация внешнего пути свертывания за счёт аномального поступления тканевых тромбопластинов из ретроплацентарной гематомы в кровеносное русло женщины)

3) почечная недостаточность (из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии, вплоть до развития острого канальчевого некроза и некроза коркового слоя)

4) симптомокомплекс Кювелера связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки.

Другие причины кровотечений в 3 триместре беременности:

- акушерские причины:

• разрыв предлежащих сосудов плаценты
• разрыв матки;

- неакушерские причины:

• разрывы или остроконечные кондиломы влагалища
• эрозии, полипы или остроконечная кондилома шейки матки
• карцинома шейки матки.

Хронокарта занятия. Программированный контроль знаний студентов – 20 мин. Показ таблиц и муляжей с предлежанием плаценты – 15 мин.

Курация беременных в отделении патологии и родильниц, беременность у которых осложнилась кровотечением – 60 мин.

Для разбора клиники, диагностики и терапии при предлежании плаценты, отслойке нормально расположенной плаценты, обращается внимание на наличие этиологических факторов: аномалии развития матки, наличие миом, позднего токсикоза, воспалительных заболеваний и абортов, механических факторов. Подчеркивается клиника вида предлежания плаценты (центрального, бокового, краевого низкого прикрепления), формы преждевременной отслойки плаценты.

Разбираются методы диагностики предлежания плаценты (кровотечение при отсутствии родовой деятельности, высокое стояние предлежащей части плода, неправильное положение плода, выслушивание плацентарных шумов в области нижнего сегмента с использованием аппарата, указывает на показания и особенности подготовки к вагинальному исследованию).

Разбираются методы лечения: немедленная госпитализация с пребыванием в стационаре до родоразрешения, методы влагалищного родоразрешения, кесарево сечение. Восполнение кровопотери более 150%.

Разбираются симптомы преждевременной отслойки плаценты: внутриутробная гипоксия плода, антенатальная гибель его, резкая боль в животе, повышение тонуса, изменение формы и величины матки. Наличие наружного маточного кровотечения.

Подчеркивается значение амниотомии, разбираются методы родоразрешения.

Демонстрируется макропрепарат матки Кувелера, набор медикаментов для профилактики эмболии околоплодными водами.

120 мин. Курация рожениц и родильниц с кровотечениями в родах. Обращается внимание на наличие постоянно заправленной системы. Готовности набора медикаментов, медикаментов, инструментария для борьбы с кровотечением. Проводится оценка свертывания крови пробирочным методом, вычисление допустимого объема кровопотери, метода учета кровопотери, значение и диагностика места прикрепления плаценты по разрыву оболочек и площади плаценты.

Практические навыки – 20 мин.

Усвоение методов вычисления допустимой кровопотери, измерение объема

кровопотери, методов диагностики предлежания плаценты, усвоение принципов терапии при кровотечениях у беременных и в родах.

Работа в родовом блоке с проведением оценки свертывания крови,

определения объема кровопотери, знакомство с набором инструментария и медикоментов для профилактики, лечения и кровопотери родах.

Клинический разбор истории родов женщин с массивными кровотечениям.

Контрольные вопросы к следующему занятию – 5 мин.

Оборудование занятия: Таблицы: 8, 9, 29, 32, 33. Фантом беременной матки.

Пробирка с кровью суточной давности. Набор медикаментов для борьбы с кровотечениями (показать имеющиеся в родовой).

Показать набор инструментария для осмотра шейки матки, ампулы для измерения объема кровопотери. Муляжи предлежания плаценты и преждевременной отслойки.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656 с. (Электронная библиотека)

2. Акушерство: учебник для мед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. (Фонд библиотеки)

3. Гинекология: учебник /под ред Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. - М:ГЭОТАР- Медиа, 2009г. (Фонд библиотеки)

Дополнительная литература:

1. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с.: ил. (Электронная библиотека)

2. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.: ил. (Электронная библиотека)

3. Гинекология. Курс лекций.: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова А.Н., А.И. Давыдова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с.. (Электронная библиотека)

4. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. В.И.Бычкова, М.В.Фролова, С.В.Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 186 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

5. Гинекология. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. проф. В.И.Бычкова, проф. М.В. Фролова, С.В. Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 80 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

6. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.1.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 65с. (Электронная библиотека)

7. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.2.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 77с. (Электронная библиотека)

8. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.3.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 83с. (Электронная библиотека)

9. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.4.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 75с. (Электронная библиотека)

10.Учебно-методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов педиатрических факультетов медицинских ВУЗов по акушерству и гинекологии/ В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 79с.

11.Тестовый контроль знаний по акушерству и гинекологии. (Учебно-практическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 434 с.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1254 | Нарушение авторских прав