АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Контракционное кольцо (сегментарная дистоция тела матки)

Эту форму гипертонической дисфункции можно рассматривать как более тяжелую форму нарушения нейрогенной и миогенной регуляции сократительной деятельности матки.

"Водитель ритма" смещается по вертикали на границу нижнего сегмента и тела матки. Возникает сегментарный спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и области внутреннего зева. Шейка длинная, отличается особой плотностью в области внутреннего зева, наружный зев может пропускать кончик пальца, внутренний зев закрыт.

Если на определенном этапе родов шеечный канал становится проходимым хотя бы для одного пальца, то обнаруживается разная длина шеечного канала и влагалищной порции шейки матки. Причем разница иногда составляет 1,5-2 см. Из-за спастически сокращенного внутреннего зева и недостаточного развертывания нижнего сегмента матки, в который не вошла надвлагалищная часть шейки матки, предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз.

Базальный тонус миометрия высокий, стенки матки (или ее отдельные участки) находятся в состоянии гипертонуса; внутримиометральное давление во время отдельных судорожных схваток, когда 2-3-4 маточных цикла соединяются в тетанические, может повыситься на 3-5 мм рт. ст. выше внутриамниотического, в результате чего происходит частичная или полная отслойка нормально расположенной плаценты. Градиент давления может измениться и в другую сторону, что вызовет еще более тяжелое осложнение - эмболию околоплодными водами. Дискоординация родовой деятельности является ведущей причиной этого подчас смертельного осложнения.

Излитие околоплодных вод не изменяет тетанического характера схваток. Нередко разрыв плодных оболочек остается незамеченным из-за отсутствия передних вод. Плодные оболочки буквально натянуты на головке плода и плотно соединены с децидуальной тканью нижнего сегмента матки.

Гиперстимуляция сократительной активности запирательных мышц внутреннего зева матки, образование контракционного кольца на границе нижнего сегмента и тела матки вызывают так называемую свисающую дистоцию шейки матки. Последняя характеризуется тем, что можно растянуть наружный зев, саму шейку матки, а внутренний зев сохраняется в виде спастического кольца. Постепенно нарастает отек шейки, влагалища, промежности, как это наблюдается при угрозе разрыва матки.

Дискоординация родовой деятельности такого типа может сама стать причиной клинически узкого таза: матка плотно охватывает плод, принимает форму вытянутого овоида или форму "песочных часов". Головка плода разгибается (лобное предлежание) либо вставляется стреловидным швом в прямом размере.

Схватки носят не только спастический, по временами тетанический характер, нарушается автоматический ритм схваток. Их частота, продолжительность, сила становятся неравномерными. Отдельные схватки могут наслаиваться друг на друга, вызывая ощущение резкой боли. Роженица ведет себя крайне беспокойно, кричит, мечется, становится неуправляемой. Кожа лица гиперемирована, отмечаются рвота, повышенная потливость, довольно быстро развиваются повышенная температура тела, тахикардия. Артериальное давление повышается, возможна выраженная сосудистая дистония. Язык сухой, покрыт белым налетом. Возникает олигурия или даже парадоксальная ишурия.

При проходимости уретры и полной соразмерности плода и таза женщины прекращается самостоятельное мочеиспускание. В моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты, в крови - лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, признаки остро развившегося ДВС-синдрома, отмечается гипергликемия.

При сегментарной спастической дистоции могут произойти разрывы анатомически неполноценного миометрия, шейки матки III степени с переходом на нижний сегмент матки.

Такие разрывы можно диагностировать, пальпируя или осматривая шейку матки со стороны шеечного канала, тогда как со стороны влагалища разрыв шейки может доходить только до середины длины. Упорное маточное кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть следствием такого нераспознанного неполного разрыва матки выше внутреннего зева.

Осложнения, возникающие у плода, обусловлены не только нарушением маточно-плацентарного кровотока, но и так называемым шнурующим сдавливанием маточным зевом шеи плода или области пупочного кольца, почек, надпочечников, печени. Могут возникнуть кровоизлияния в мозг, нарушение кровообращения в брыжейке с некрозом петель кишечника, спинномозговом канале.

В англо-американской литературе введен термин "спастическое кольцо". Спастическую сегментарную дистоцию следует отличать от кольца Бандля. Кольцо Бандля означает границу между полым мускулом и нижним сегментом матки. Спастическое кольцо может возникнуть не только там, но и ниже, на протяжении нижнего сегмента, в области внутреннего зева. Оно может стать препятствием на пути продвижения плечевого пояса плода, затрудняя его извлечение при операции наложения акушерских щипцов или даже при кесаревом сечении.

Сегментарная спастическая дистоция может вызвать очаговую ишемию матки. При наличии в этом месте миоматозного узла может произойти его некроз.

При ведении родов, осложненных сегментарной дистоцией, необходимо особое внимание уделять хронометрии схваток, кардиотокографическому контролю в процессе всех родов. Спастическая дистоция, гипертонус миометрия, частые и длительные схватки вызывают переполнение межворсинчатых пространств венозной кровью при сниженном артериальном притоке. Довольно быстро у матери и плода развивается метаболический ацидоз (снижение P_О2 и повышение Р_СО2).

Первоначально нарушения частично компенсируются за счет гипертензии, увеличения частоты сердечных сокращений и возрастания минутного объема сердца у матери. У плода развивается умеренная, а затем выраженная тахикардия (180 уд/мин. и более), сменяющаяся умеренной и тяжелой брадикардией (менее 100 уд/мин.).

Аритмичное сердцебиение плода и изменения звучности тонов (приглушенность, металлическое звучание, глухость) указывают на необходимость немедленного родоразрешения. Однако эти признаки следует отнести к запоздалым. Постоянный кардиомониторный контроль в родах позволяет выявить ранние и поздние децелерации, появляющиеся в ответ на дискоординированную схватку.

Ингаляции кислорода не оказывают положительного действия на состояние плода, так как этот вид нарушения сердечной деятельности плода связан не с биохимическими изменениями крови, а с механическим сдавлением головки и шеи спастическим сегментарным кольцом матки. Сочетанное повреждающее воздействие на плод гипоксии, гиперкапнии, ацидоза и механического длительного сдавления особо опасно для здоровья и жизни плода. Возникают многочисленные токсические повреждения нервной, эндокринной систем, паренхиматозных органов, так как в крови матери и межворсинчатых пространствах содержатся продукты паракоагуляции, протеолиза, свободный гистамин и др.

Установлено также, что при данной патологии родов в крови у новорожденных увеличено содержание ацетилхолина и норадреналина. Не исключено, что это является одной из причин расстройства дыхательных движений у плода.

Повышение в крови медиаторов вегетативной нервной системы вызывает зияние голосовой щели у плода глубокие дыхательные движения, возникающие при гипоксии и механическом сдавлении шеи плода, могут явиться причиной аспирации околоплодными водами, часто загрязненными примесью мекония.

Высокий уровень ацетилхолина в крови плода обусловливает также повышенную секрецию бронхов и легочной ткани, развитие у новорожденного респираторного дистресс-синдрома.

В патогенезе дыхательной недостаточности у новорожденного имеют значение нарушения микроциркуляции в легких плода при сдавлении грудной клетки спастически сокращенным маточным кольцом. Расстройства гемодинамики, недостаточная перфузия альвеол приводят к разрушению сурфактанта - вещества, от которого зависит сила поверхностного натяжения в альвеолах. У новорожденного нозникают ателектазы, повышение альвеолярной проницаемости, гиалиновые мембраны и отек легких.

Но чаще всего у ребенка, родившегося и условиях спастической сегментарной дискоординации родовой деятельности, появляются ишемически-травматические повреждения ЦНС, повреждения белого вещества и внутричерепные кровоизлияния. Именно в этих зонах чаще всего снижается кровоток при гипоксическом воздействии.

Последние недели внутриутробного развития плода отличаются появлением защитных механизмов, предохраняющих от механических нагрузок, которые испытывает плод в процессе своего рождения.

Значительная перестройка происходит в сосудистой системе мозга плода. Формируются прямые артериовенозные анастомозы, играющие важную роль в сохранении мозгового кровообращения при механических воздействиях на головку плода. Диаметр некоторых артерий и число внутримозговых радиальных артерий увеличиваются, что улучшает возможности перераспределения крови между отделами мозга. Усиливается тоническое влияние симпатической нервной системы. Парасимпатические эффекты проявляются только после рождения.

В условиях значительного нарушения равновесия вегетативной нервной системы у роженицы (которая является внешней средой для плода), гиперфункции холинергической нервной системы повышается уровень ацетилхолина в крови плода, что снижает устойчивость сосудистой системы мозга к сильным перегрузкам в условиях спастического сокращения матки и нарушенного маточно-плацентарного кровотока. Гипоксически-травматические повреждения ЦНС плода опасны не только возникновением внутричерепных, субарахноидальных, субдуральных кровоизлияний, но и поражением вещества мозга на клеточном уровне (некротические изменения клеток, кальцификация артерий).

Ствол мозга является основным распределителем мозгового кровотока через адренергические и холенергические волокна, иннервирующие сосуды спинного и головного мозга.

Асфиксия и длительное сдавливание шеи (или головки) плода первоначально вызывает увеличение кровотока в спинном мозге и в стволе мозга (именно эти зоны у плода и новорожденного относятся к жизненно важным), тогда как белое вещество и кора головного мозга начинают страдать от ишемии. Далее происходит нарушение коррелятивных связей интенсивности мозгового кровотока и уровня метаболизма. В одних структурах мозга снижается кровоток без изменения обмена веществ, в других - снижаются и кровоток и обмен.

Когда исчерпываются механизмы самозащиты, наступают необратимые изменения клеток мозга. И тогда лучшим исходом беременности является интранатальная смерть плода, нежели рождение ребенка, который будет глубоким инвалидом с детства.

Из-за чрезмерных механических перегрузок могут возникать травмы спинного мозга. Особенно часто поражаются шейный отдел, позвоночные артерии. Сегментарная дистоция матки, приходящаяся на поясничный отдел ребенка, может вызвать длительное сдавление пупочного кольца и надпочечников плода.

Учитывая крайне неблагоприятное влияние сегментарной дистоции на плод и новорожденного, ведение родов через естественные родовые пути нецелесообразно. Следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу операции кесарева сечения.

Если по каким-либо причинам (отказ роженицы от операции, наличие противопоказаний) произвести кесарево сечение невозможно, необходимо (кроме введения спазмолитиков, холинолитических и токолитических препаратов) рассечь шейку матки по окружности на 10, 14, 17 и 20 часах на глубину, достаточную для устранения спастического кольца.

Иногда необходимо произвести перидуральную анестезию или использовать лечебный акушерский наркоз с помощью виадрила, ГОМК, промедола, седуксена и антигистаминных препаратов.

Седуксен воздействует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая его защиту от боли и механических перегрузок, возникающих при гипертонической дисфункции матки в родах.

Весьма целесообразно однократно ввести морфин (1-2 мл 1% раствора). Именно морфин обеспечивает повышение устойчивости плода к боли. Морфин аналогичен по строению и защитному действию эндогенной опиатной антистрессовой системе мозга матери и плода. Поэтому в тяжелых случаях дискоординации родовой деятельности применение морфина и подобных ему препаратов (фортрал, лексир и др.) может защитить мать и плод от родового шока. Морфин вводят только однократно во избежание привыкания, не применяют большие дозы и не вводят его перед предполагаемым рождением ребенка.

Особое внимание обращают на ведение второго периода родов. До самого рождения плода продолжают внутривенные инъекции спазмолитиков (но-шпа или баралгин), так как может возникнуть задержка плечиков плода в маточном зеве.

Как и при других формах дискоординации родовой деятельности, необходима медикаментозная профилактика гипотонического кровотечения с помощью метилэргометрина, который в отличие от другой методики (окситоцин) вводят одномоментно после рождения плода. Оптимальным временем его действия является момент рождения ножек плода.

При дискоординации сократительной активности матки в последовом и раннем послеродовом периоде возникает опасность поступления большого количества тромбопластических субстанций в маточный и общий круг кровообращения, что может стать причиной остро развившегося ДВС-синдрома. Поэтому роды при гипертонической дисфункции матки представляют собой высокую опасность возникновения тяжелейших коагулопатических кровотечений.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1430 | Нарушение авторских прав