АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ. Главное - своевременно выявить ту или иную степень диспропорции размеров головки плода и таза матери

Главное - своевременно выявить ту или иную степень диспропорции размеров головки плода и таза матери, несостоятельность стенки матки, неудовлетворительное состояние плода.

При этих видах патологии какая-либо стимулирующая матку терапия противопоказана! Во всех этих случаях целесообразно произвести абдоминальное родоразрешение.

Исторически имеется около 50 схем стимуляции родовой деятельности (хинин – окситоцин, касторовое масло, введение калия, кальция, ГОМК, витаминные щипцы - В1 и В6 через 4 часа в/м, схема Хмелевского – глюкоза, аскорбиновая кислота и хлористый кальций в/в и др.).

Лечение при слабости родовой деятельности не терпит отлагательства, т.к. каждый час затянувшихся родов повышает риск развития перинатальных заболеваний, смерти и инфицирования матери и плода. Тактика врача может быть разной в зависимости от сугубо конкретной ситуации.

В случае многоводия или функциональной неполноценности плодного пузыря показана ранняя амниотомия, которая не только устраняет перерастяжение матки при многоводии, ликвидирует нефункциональный плодный пузырь, но и усиливает родовую деятельность.

Стимуляция является основным методом лечения при этой патологии. Если роды длились свыше 8-10 часов или родам предшествовал патологический прелиминарный период (бессонная ночь), необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых (ГОМК).

Нередко достаточно предоставить роженице отдых, чтобы после пробуждения восстановилась родовая деятельность. Если родовая деятельность не восстановилась, то через 1-2 часа после пробуждения начинают родостимуляцию, еще раз оценив противопоказания к ней. Родостимуляция всегда должна быть осторожной, чтобы не вызвать гипертонической дисфункции матки. Необходимо подобрать минимальную оптимальную дозу препарата, при которой за 10 минут происходит 3-5 схваток.

Применяют п/к дробное введение окситоцина по 0,2 мл через 15 мин 2-3 раза. Внутривенное введение окситоцина - один из самых известных, распространенных и испытанных методов родостимуляции. Оказывает сильное утеротоническое действие на гладкие мышечные клетки миометрия. Окситоцин является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более. Окситоцин можно применять только после вскрытия плодного пузыря.

Безопасность и эффективность внутривенного введения окситоцина во многом зависят от индивидуальной чувствительности матки к окситоцину, от правильной дозировки вводимого препарата. Родостимуляцию необходимо начинать с минимальной дозировки, регулируя число капель по количеству схваток за десять минут и индивидуально подбирая дозу.

Для внутривенного капельного введения 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5% раствора физраствора (глюкозы). Внутривенную инфузию начинают с 1 мл в минуту (10 капель в минуту). Через каждые 15 минут дозу увеличивают на 10 капель. Максимальная доза составляет 40 капель в минуту.

Нередко для достижения оптимальной родовой деятельности достаточно скорости введения окситоцина 25 капель в минуту. На фоне максимальной дозировки родовая деятельность должна достигнуть своего оптимума: 3-5 схваток за 10 мин. Для медикаментозной защиты плода при любом виде родостимуляции вводят седуксен (10-20 мг).

Не рекомендуется превышать максимальную дозу вводимого окситоцина, т.к. возрастает риск развития гипоксии плода или дискоординации родовой деятельности.

Правило для внутривенного введения окситоцина - добиться физиологического (но не более того) темпа родов.

Внутривенное введение простагландинов Е2(простенон, энзапрост 2,5-5 мг на 200-300 физраствора со скоростью ок. 6-8 кап в 1 мин). Этот вид родостимуляции применяют в основном в латентную фазу родов, при недостаточной зрелости шейки матки, при первичной слабости родовых сил. Он вызывает более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического компонента, устраняет венозный застой в синусовых коллекторах, что способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредовано - плода. Препараты ПГЕ2менее эффективны при слабости потуг, ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия. Методика введения препаратов ПГЕ2сходна с родостимуляцией окситоцином.

Введение родостимулирующих средств должно быть продолжено в послеродовом и раннем послеродовом периодах ввиду опасности гипотонического кровотечения.

При слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимулирующей терапии прибегают к наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже вакуум-экстракции плода или перинеотомии.

Чрезмерно сильная родовая деятельность - стремительные роды.

Она заключается в наступлении очень энергичных и следующих часто друг за другом схваток. При этом наблюдают необычайно быстрое прогрессированние раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовым путям. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых беременность и роды осложнены некоторыми видами акушерской или экстрагенитальной патологии (тяжелый поздний гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени почек и т.д.), а также женщины, рожающие преждевременно.

В ряде случаев, вследствие чрезмерной сократительной деятельности матки, роды застигают женщину врасплох и наступают вне родовспомогательного учреждения. Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, как правило, наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечники, переломы ключицы и др.

Быстрое или стремительное течение родов является причиной серьезных травм у матери в виде обширных разрывов шейки матки, влагалища, промежности (вплоть до 3 степени), расхождения лонных костей. Кроме того, стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при абсолютной или относительной короткости пуповины, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровотечениям.

Стремительные роды относятся к одной из частых форм проявления гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки, которая сопровождается разрывами родовых путей, гипоксически-травматическим повреждением плода и неравномерным развитием процесса раскрытия шейки матки и продвижения плода.

Первоначально роды могут носить затяжной характер: замедлены процессы структурных изменений и раскрытия шейки матки; предлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу в малый таз, а затем происходит стремительное продвижение головки через все плоскости таза.

Общая продолжительность родов может соответствовать нормальным показателям (10-12 ч) и даже превышать их, но отдельные фазы первого периода родов и период изгнания плода резко укорочены. Поэтому по существу стремительный характер родов касается именно стремительного прохождения плода через все плоскости костного таза и вульварного кольца.

Характерными особенностями таких родов являются:

· сильное перевозбуждение симпатико-адреналовой и холинергической (парасимпатической) нервной системы; преобладающее влияние гормонов материнского происхождения, оказывающих утеротоническое действие (PGF_2альфа, окситоцин, серотинин, гистамин);

· нарушение пропорциональных взаимоотношений медиаторов симпатической (норадреналин), парасимпатической (ацетилхолин) вегетативной нервной системы, а также гормонов материнского и плодового генеза, приводящее к одновременному спастическому сокращению всех различно расположенных отделов, слоев гладкомышечных пучков миометрия;

· недостаточное расслабление запирательных мышц шейки матки (маточного зева) во время схватки;

· изменение характера раскрытия шейки матки: не только за счет усиленного растяжения и большей тракции продольно расположенных мышц верхних отделов матки, а еще за счет разрывов тканей шейки (II-III степени);

· значительное повышение тонуса матки.

Схватки носят спастический характер: частые, длительные, болезненные. Паузы между схватками короткие. Поведение женщины беспокойное (кричит, мечется). Наблюдаются вегетативные нарушения: тошнота, рвота, повышение температуры тела, потливость, тахикардия, гипертензия, сосудистая дистония.

Скорость повышения внутримиометрального, внутриамниотического давления во время систолы схватки не равномерная, а скачкообразная, что вызывает раннее излитие околоплодных вод. Одновременно с этим частым осложнением отмечается выпадение мелких частей (ручки, ножки) и пуповины плода.

В родах образуется функционально неполноценный плодный пузырь (напряженный во время и вне схватки или по существу полностью отсутствующий, так как оболочки натянуты на головку плода). Шейка матки имеет воронкообразную форму, спастическое кольцо определяется в области наружного зева.

Во время одной из схваток происходит разрыв шейки матки, и головка плода, иногда не совершая необходимого биомеханизма, опускается на тазовое дно.

В последовом и раннем послеродовом периодах отмечаются нарушение процесса отделения и выделения последа (ущемление в маточном зеве), гипотоническое кровотечение.

У новорожденного обнаруживаются кефалогематомы, нарушение мозгового кровообращения и другие признаки гипоксических и механических повреждений.

У некоторых рожениц при раннем излитии околоплодных вод координация сокращений матки восстанавливается, раскрытие шейки матки ускоряется, продвижение плода по родовым путям происходит более равномерно. Травматические повреждения у матери и плода выражены в меньшей степени.

В отдельных случаях открытие маточного зева происходит исключительно за счет глубоких (до сводов влагалища!) разрывов шейки матки, головка плода стремительно продвигается, вызывая "скальпированные" разрывы влагалища (обнажается клетчатка таза) и обширные разрывы нерастянутой промежности. При этой патологии может произойти даже отрыв циркулярного фрагмента шейки, который рождается вместе с головкой плода. Любые формы дискоординации сократительной деятельности матки (СДМ) могут сопровождаться массивными кровотечениями из-за остро развившегося ДВС-синдрома.

Этот вид гипертонической дисфункции СДМ может иметь и другие проявления, если с самого начала родовой деятельности схватки принимают "штурмовой" характер. Изгнание плода и последа может произойти за 1-2 потуги. Общая продолжительность родов составляет 1-3 ч. Такие стремительные роды сопровождаются глубокими разрывами шейки матки, влагалища, пещеристых тел клитора, промежности. Нередко возникает преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое (атоническое) кровотечение.

Лечение при этой форме гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки весьма затруднительно из-за короткого времени "штурмовых" родов. Необходимо снять бурную родовую деятельность с помощью токолитических препаратов, которые воздействуют на бета-адренорецепторы тела, нижнего сегмента и шейки матки, прекращают их спастическое сокращение, восстанавливая координацию взаимодействия различных отделов матки. Кроме того, токолитики улучшают маточный и маточно-плацентарный кровоток.

Методика применения токолитиков в родах заключается в следующем: половинную лечебную дозу одного из препаратов (партусистен, ритодрин, препар, ютопар, бриканил и др.) растворяют в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина, или 5% раствора глюкозы и вводят первые 15 мин. со скоростью 8 кап/мин., каждые 10 мин. число капель увеличивают на 8, добиваясь уменьшения числа схваток до 3-5 за 10 мин. Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, как это делается при угрозе преждевременных родов (токолиз), необходимо лишь снизить тонус матки до нормальных значений (тонус покоя 10 мм рт. ст.). Токолитические препараты эффективны при назначении их в самом начале родового акта.

Максимальная скорость введения препарата не должна превышать 40 кап/мин. При выраженном клиническом эффекте введение токолитиков прекращают, переходя на применение препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин). Обязательными компонентами ведения таких родов являются профилактика гипоксии плода с использованием современных средств и профилактика гипотонического (атонического) кровотечения. Для этой цели используют метилэргометрин (1 мл внутривенно), энергетический комплекс, а при начавшемся кровотечении в толщу матки вводят простагландин F_2альфа (5 мг).

С целью регуляции (ослабления) сократительной деятельности матки при быстром и стремительном течении родов возможно ввести в/м 10-15 мл 25% раствора магния сульфата и одновременно под кожу - 1 мл 2% раствора промедола. Такое сочетанное применение сульфата магния с одним из указанных наркотиков вызывает значительное ослабление сократительной активности матки.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 783 | Нарушение авторских прав