АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Факультет педиатрический. Тема №17: “Узкий таз. Определение

Курс 4

Автор (ы):

Зав. Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Киселева Е.В.

Тема №17: “Узкий таз. Определение. Классификация. Диагностика. Особенности течения беременности и родов. Биомеханизм родов. Осложнения для матери и плода” (учебная комната, палата патологии).

Цель занятия. Ознакомить студентов с некоторыми формами наиболее часто встречающихся узких тазов, клиникой и принципами ведения родов при различных степенях сужения таза, с биомеханизмом родов при узких тазах, неблагоприятных вставлениях головки и рентгенопельвеометрией.

Мотивация темы занятия. Студенты должны иметь четкое представление о биомеханизме родов при узких тазах. В заключение студенты анализируют исходы родов для матери и плода при различных формах анатомически узких тазов. Подчёркиваются актуальность вопроса, высокая частота встречаемости узких тазов в популяции репродуктивных женщин на сегодняшний день, выясняются причины этого.

Теория занятия. Путем опроса преподаватель проверяет знание этой темы, выясняет освоение понятий анатомического и клинического (функционального) узкого таза. Студентов знакомят с наиболее часто встречающимися формами узкого таза — общеравномерносуженным, простым плоским, плоскорахитическом и общесуженным плоским.

Дается подробный анализ каждой из этих форм.

I. Общеравномерносуженный таз характеризуется укорочением всех размеров во всех плоскостях на одинаковую величину (примерно на 1—2 см). Преподаватель отмечает, что

общеравномерносуженный таз довольно часто является одним из проявлений общего инфантилизма. Студенты называют примерные размеры общеравномерносуженного таза. Разновидностями общеравномерносуженного таза являются:

1) инфантильный таз — у женщин с явными признаками инфантилизма, имеет сходство с детским тазом; 2) таз мужского типа — у женщин высокого роста с признаками интерсек

суальности, по строению приближается к тазу мужского типа; 3) карликовый таз — у женщин с гипофизарным нанизмом.

II. Простой плоский таз отличается укорочением прямых размеров во всех плоскостях за счет приближения к лону при сохранении нормальных поперечных размеров. Студенты называют примерные размеры простого плоского таза. Их внимание обращается на более благоприятный исход родов при этой форме таза по сравнению с другими плоскими тазами.

III. Плоскорахитический таз (в анамнезе рахит) имеет ряд деформаций: развернутость крыльев подвздошных костей, в результате чего расстояние между верхнепередними остями увеличивается и приближается к расстоянию между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей; очень большие изменения крестца (он укорочен, утолщен, повернут вокруг горизонтальной оси так, что мыс его приближается к лону, а верхушка направляется кзади); копчик крючкообразно загибается кпереди; плоскость входа приобретает почкообразную форму; резко укорачивается истинная конъюгата.

Преподаватель указывает на возможность обнаружения добавочного (ложного) мыса и его роль в процессе родов. Прямые, поперечные и косые размеры полости таза нормальные или увеличенные, размеры выхода увеличены в связи с широким стоянием седалищных бугров, лонный угол широкий. Студенты называют примерные размеры плоскорахитического таза.

IV. Общесуженный плоский таз характеризуется укорочением всех размеров, в особенности прямых. Студенты называют примерные размеры общесуженного плоского таза.

Внимание обращается на этиологию этих форм узкого таза (рахит, инфантилизм). Рассматриваются четыре степени сужения таза (в соответствии с размерами истинной коиъюгаты) и исходы родов при каждой из них. Следует отметить, что классификации узких тазов по степеням сужения разнообразны. А. Я. Крассовский, В. С. Груздев и М. С. Малиновский различают три степени сужения таза, И. П. Лазаревич, К. К. Скробанский, А. Ф. Пальмов — четыре.

В практике чаще выделяют четыре степени сужения узкого таза (по размерам истинной конъюгаты): первая — 10-9 см, вторая — 9—7,5, третья — 7,5—6,5, четвертая — менее 6,5 см. В. А. Покровский считал более приемлемым выделение трех степеней сужения: первая — 10—9 см, вторая — 9—8, третья — менее 8 см.

На фантоме ординаторы разбирают особенности биомеханизма родов при различных формах узких тазов по сгибательному и разгибательному типам.

К особенностям биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе (сгибательный тип) относятся:

1) установление головки во входе в малый таз стреловидным швом в косом размере в положении максимального сгибания;

2) приближение ведущей точки (малого родничка) к проводной оси таза;

3) резкая конфигурация головки — вид огурца (сдавлена в поперечном и малом косом размерах) — долихоцефалическая головка.

При плоскорахитическом газе биомеханизм родов может пойти по сгибательному или разгибательному типам. Особенности биомеханизма:

1) длительное стояние головки в поперечном (наибольшем) размере плоскости входа в малый таз;

2) разгибание головки и более низкое опускание большого родничка;

3) асинклитическое вставление (чаще передний асинклитизм Негеле);

4) образование родовой опухоли па одной из теменных костей;

5) брахицефалическая головка.

Биомеханизм родов при простом плоском газе такой же, как и при плоскорахитичееком, ни (затруднение, которое возникает во входе в малый таз, и может продолжиться в полости таза; в отдельных случаях головка не совершает внутреннего поворота, в результате чего возникает низкое поперечное стояние).

Преподаватель добивается, чтобы каждый студент показал на фантоме биомеханизм родов при узких тазах, рассказал об его особенностях и объяснил причины и преимущества того или иного движения головки с точки зрения приспособления.

В отделении патологии беременности или в физиологическом послеродовом отделении проводится осмотр женщин с узкими тазами. Студенты тщательно собирают анамнез. Их должно интересовать развитие женщин в раннем детском возрасте: с какого возраста начала ходить, когда прорезались первые зубы, чем болела в детском возрасте и в период полового созревания, условия жизни, труда; подробно разбирается акушерский анамнез.

Студенты самостоятельно, но под контролем преподавателя проводят общий осмотр беременных или родильниц, определяют рост, толщину костей (индекс Соловьева), деформации скелета, форму пояснично-крестцового ромба, форму живота (остроконечная, отвислая), грудной клетки и черепа, линию смыкания бедер, походку; выполняют наружное измерение таза.

При вагинальном исследовании обращается внимание на форму крестца, лонной дуги, определяется наличие ложного мыса, измеряется диагональная конъюгата с последующим вычислением и истинной.

Преподаватель демонстрирует рентгенограммы узких тазов, знакомит студентов с рентгенопельвеометрией (по П. А. Белошапко), обучает методике измерения истинной конъюгаты на снимке. На основании полученных данных устанавливается форма и степень сужения таза.

Преподаватель подчеркивает необходимость определения дородового веса плода (по Рудакову и Стройковой). При осмотре родильницы проводится анализ истории родов.

Путем опроса разбираются особенности течения родов при узких тазах:

· в периоде раскрытия (несвоевременное отхождение вод; возможность выпадения мелких частей — пуповины, ручки; слабость родовой деятельности);

· в периоде изгнания (длительное или, наоборот, быстрое прохождение головкой родовых путей; значительная ее конфигурация; при несоответствии размеров головки и таза и бурной родовой деятельности возможно перерастяжение нижнего сегмента матки и угроза его разрыва; при длительном стоянии головки в одной плоскости возникает опасность развития мочеполовых свищей; возможные осложнения у плода — внутриутробная асфиксия, внутричерепное кровоизлияние, кефалогематома).

Разбирается ведение родов при узких тазах.

· В I периоде родов не разрешается вставать в целях сохранения вод, рекомендуется лежать на стороне позиции при общеравномер-носуженном тазе и на противоположной позиции стороне — при плоском тазе, следить за характером родовой деятельности (внутривенная стимуляция окситоцином противопоказана) и сердцебиением плода.

· Ведение II периода родов (консервативное или оперативное) определяется соответствием или несоответствием между размерами таза и головки плода

Далее рассматриваются неблагоприятные вставления головки: асинклитические, высокое прямое и низкое поперечное стояние головки (стреловидного шва).

Студенты на фантоме изучают виды асинклитического вставления головки (передний -Негеле и задний - Литцмана). Преподаватель уточняет понятия приспособительного и патологического асинклитизмов.

На фантоме и костном тазе студенты рассматривают сущность высокого прямого стояния головки, причины его возникновения и методы диагностики. Разбираются два вида высокого прямого стояния головки — передний и задний. Обращается внимание на особенности течения родов: длительное стояние головки во входе в малый таз при наличии хорошей родовой деятельности, после отхождения вод возможно смещение стреловидного шва и косой размер и в дальнейшем течение родов по типу затылочного вставления; при отсутствии смещения неправильное вставление головки сохраняется.

Анализируются особенности биомеханизма родов при переднем и заднем видах высокого прямого вставления головки, преимущества переднего вида перед задним.

Преподаватель обращает внимание на чрезвычайно редкий благоприятный исход родов при заднем виде вставления.

На фантоме демонстрируется прием ручного исправления неблагоприятного вставления головки при наличии условий (достаточное раскрытие, приближающееся к полному, подвижность головки); неподвижная головка и отсутствие эффекта ее поворота – является показаниями к кесареву сечению.

Рассматриваются особенности биомеханизму родов при низком поперечном стоянии головки, выясняются причины его возникновения, диагностика, метод родоразрешения. Естественное родоразрешение происходит только в случае наступления поворота головки.

Практические навыки. Студенты должны научиться на скелетированных тазах определять различные формы суженных тазов; истинную конъюгату на рентгенограмме; уметь показать особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом и общеравномерносуженном тазах; виды асинклитического вставления головки.

Хронокарта занятия. Контроль подготовки студентов(15 мин); путем упражнения на фантоме студенты осваивают осваивает биомеханизм родов при узких тазах (120 мин.). Рассматриваются теория занятия (60 мин). Разбор ситуационных задач – 30 мин. Контрольные вопросы (15 мин.).

Оборудование занятия. Истории болезни, вопросы для программированного контроля знаний, фантом, костный таз, кукла; рисунки и муляжи различных форм узких тазов; рентгенограммы узкого таза; муляжи головок с различной конфигурацией.

План занятия:

• Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656 с. (Электронная библиотека)

2. Акушерство: учебник для мед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. (Фонд библиотеки)

3. Гинекология: учебник /под ред Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. - М:ГЭОТАР- Медиа, 2009г. (Фонд библиотеки)

Дополнительная литература:

1. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с.: ил. (Электронная библиотека)

2. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.: ил. (Электронная библиотека)

3. Гинекология. Курс лекций.: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова А.Н., А.И. Давыдова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с.. (Электронная библиотека)

4. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. В.И.Бычкова, М.В.Фролова, С.В.Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 186 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

5. Гинекология. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. проф. В.И.Бычкова, проф. М.В. Фролова, С.В. Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 80 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

6. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.1.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 65с. (Электронная библиотека)

7. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.2.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 77с. (Электронная библиотека)

8. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.3.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 83с. (Электронная библиотека)

9. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.4.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 75с. (Электронная библиотека)

10.Учебно-методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов педиатрических факультетов медицинских ВУЗов по акушерству и гинекологии/ В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 79с.

11.Тестовый контроль знаний по акушерству и гинекологии. (Учебно-практическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 434 с.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1051 | Нарушение авторских прав