АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Факультет педиатрический. Тема №11: “Неправильное положение плода

Курс 4

Автор (ы):

Зав.Каф., проф. Бычков В.И.

Доц. Шамарин С.В.

Асс. Киселева Е.В.

Асс. Бычков И.В.

Тема №11: “Неправильное положение плода. Этиология и классификация неправильных положений плода. Течение и ведение родов. Акушерские повороты. Извлечение плода за тазовый конец” (Учебная комната).

Цель занятия: ознакомить студентов с видами, диагностикой неправильного положения плода, течение и ведение беременности и родов.

Мотивация темы занятия: В отделении патологии беременных студенты курируют беременных, путем наружных методов акушерского исследования, аускультации ставят диагноз неправильного положения плода, или в учебной комнате анализируется карта беременной, история родов. Затем вместе с преподавателем разбирают частоту данной патологии, возможные осложнения, особенности ведения беременности, родов.

Подчеркнуть особенности врачебной этики и деонтологии в случае неправильного положения плода. Осторожно разбирать особенности течения беременности, родов, прогноз для плода. Подчеркнуть роль женской консультации в своевременной диагностике данной патологии, своевременной дородовой госпитализации в квалифицированное родовспомогательное учреждение.

Вопросы профориентации. Подчеркнуть большое значение правильной тактики врача при поперечном положении плода в плане профилактики осложнений для плода, снижение перинатальной смертности и материнской смертности.

Теория занятия. К неправильным положениям относится косое и поперечное положение плода, частота данной аномалии колеблется в пределах от 0,3 до 0,6% к общему количеству родов.

В числе причин можно указать на предлежание плаценты, понижение возбудимости матки, эластичности мышцы матки после выкидышей и после перенесенных воспалений; аномалий развития половых органов, смещения их, опухоли матки, многоводие, многоплодие, крупный плод, маловодие, сужение таза, опухоли и пороки развития плода и др.

Диагностика. При поперечных положениях позицию плода определяют по месту расположения головки, по состоянию спинки – вид плода. При первой позиции поперечного положения головка находится слева, а ножки справа, при второй позиции наоборот. При переднем виде осанка плода обращена вперед, к брюшной стенке; при заднем повернута к позвоночнику беременной. Иногда выявляют посады: «нижний», «верхний».

Признаки поперечного положения: косоовальная форма живота с растянутыми в поперечном направлении стенками, низкое для данного срока беременности стояние дна матки, наблюдается отвислый живот со смещением матки в сторону. При пальпации обнаруживается шарообразная головка в одной стороне матки, а в другой стороне менее четко определяется тазовый конец. При 3-м приеме наружного исследования пальцы прижимают до мыса, не встречая предлежащей части. При целом плодном пузыре влагалищным исследованием часто нельзя установить предлежащую часть плода. По мере сглаживания шейки матки и открытия зева через оболочки плодного пузыря начинают достигаться мелкие части плода – ручки, пуповина. Влагалищное исследование следует проводить бережно, без стремления во что бы то ни стало достигнуть предлежащей части, т.к. это неминуемо вызовет преждевременное отхождение вод. Диагноз можно уточнить с помощью приборов ультразвуковой диагностики. Опознавательными частями для определения поперечного положения плода служат круглоовальное плечико, грудная клетка с ребрами, позвоночник, ключица и лопатка. При излитии вод часто во влагалище находится ручка, которую можно принять за ножку и без надобности вывести из влагалища. Следует иметь в виду, что на ручке более длинные пальцы, большой палец свободно смещается в сторону, предплечье непосредственно переходит в кисть. На ножке пальцы короче, выступает пяточный бугор, голень со стопой составляют почти прямой угол. Головка находится в той стороне, в какую закрыта подмышечная впадина. Если подмышечная впадина закрыта влево, плод находится в первой позиции, вправо – во второй.

Вправление выпадшей ручки является ошибкой. Важно установить, какая ручка выпала. Правая или левая для чего акушеру стоит мысленно «подать» свою правую руку. Выпадение правой ручки при первой позиции будет указывать на передний вид, левой – на задний.

Течение и осложнения беременности, родов.

Во время беременности, особенно к 35-36 недели в родах плод из косого поперечного положения может самостоятельно переместится в продольное, что обеспечит нормальное течение родов. Чаще плод к концу беременности остается в поперечном положении, что увеличивает опасность для матери и плода. Поперечное положение часто сочетается с другой акушерской патологией: узким тазом, предлежанием плаценты, осложняется преждевременным отхождением околоплодных вод, выпадением мелких частей, слабостью родовых сил. Запоздалое оперативное вмешательство может способствовать разрыву матки, возникновению пузырно-влагалищных свищей. Все это ведет к росту родового травматизма, перинатальной смертности. При данной патологии преждевременные роды составляют 25-35%.

Родовой травматизм, септические осложнения увеличивают послеродовые заболевания и материнскую смертность до 3-5% по всем родам с поперечным положением плода. Исход родов без медицинской помощи чаще неблагоприятный. В виде редкого исключения наступает самоповорот или самоизворот плода, или роды сдвоенным телом. На самопроизвольные роды при поперечном положении плода не следует рассчитывать, так как во время их плод обычно гибнет. Как только отходят воды, плод сразу вколачивается в малый таз, нижний сегмент матки перерастягивается и может наступить разрыв его. Если наступает слабость родовых сил и роды затягиваются, развивается родовая инфекция и роженица может умереть от сепсиса.

Ведение беременности.

В женских консультациях необходимо своевременно распознать поперечное положение плода, взять беременную на особый учет, целесообразно с 30 недель назначить гимнастику по Гришенко-Дикань. При сохранившемся поперечном положении возможно произвести наружный профилактический поворот при беременности 35-36 недель. Назначают ношение бандажа. При неудавшемся повороте беременную не позднее 37-38 недели необходимо направить для профилактического стационирования в квалифицированное лечебное учреждение, где ей будет оказана полноценная помощь.

Ведение родов.

С началом схваток – строгий постельный режим для сохранения плодного пузыря до полного открытия зева шейки матки.

Показания к исследованию:

А) с началом регулярных схваток – уточнить предлежание (мелкие части);

Б) начавшееся отхождение вод (уточнить раскрытие зева, исключить выпадение пуповины).

Следует особо тщательно определить метод родоразрешения.

При полном раскрытии зева шейки матки производят под наркозом классический поворот на ножку и извлечение плода за тазовый конец. На сегодняшний день чаще – родоразрешение посредством кесарева сечения в плановом порядке ближе к сроку родов или с началом родовой деятельности.

Показанием для классического акушерского поворота на ножку являются неправильные положения плода (поперечное и косое).

Условия:

1. полная подвижность плода (воды целы или только что отошли);

2. полное открытие маточного зева;

3. соответствие между размерами головки и таза;

4. отсутствие патологического состояния стенки матки.

Техника операции:

1. выбор и введение руки;

2. отыскивание и захват ножки;

3. собственно поворот.

Поворот завершен, когда коленный сустав выведен из половой щели, а головка находится в дне матки. Затем проводится извлечение плода за тазовый конец (ножку или ножки). Извлечение плечевого пояса и головки при этом производят с помощью классического ручного пособия.

В случае наступления внутриутробной гибели плода должна быть своевременно произведена эмбриотомия, вид которой определяется акушерской ситуацией (декапитация, спондилотомия, звисцерация).

При затянувшихся родах с длительным безводным промежутком образуется запутанное поперечное положение плода – это состояние полной неподвижности плода. В малый таз вколачивается плечико с ручкой, частью грудной клетки и животика. Возникает угроза разрыва матки. Для предупреждения разрыва матки в этих случаях необходимо дать глубокий наркоз и произвести эмбриотомию. После эмбриотомии обязательно произвести ручное отделение последа и обследования полости матки, что бы установить нет ли её разрыва (тщательно осмотреть левую сторону!). В случае подозрения на разрыв матки должна быть сделана лапаротомия, при которой уточняется объем операции. В настоящее время чаще производится ампутация матки.

Признаки угрожающего разрыва матки:

а) изменение сердцебиение у плода (гипоксия);

б) внезапное прекращение схваток – здесь нельзя назначить стимуляцию!;

в) появление кровянистых выделений – начавшийся разрыв матки.

При влагалищном родоразрешении женщина не должна выводиться из родового зала 4 часа.

Хронокарта занятия. Контроль подготовки студентов (15 мин); путем упражнения на фантоме, кукле, тазе каждый студент осваивает технику проведения классического акушерского поворота, наружного профилактического поворота по Архангельскому, извлечения плода за тазовый конец (25 мин.). Рассматриваются показания, противопоказания, условия, осложнения этих операций. С каждым студентом разбирается техника классического акушерского поворота и извлечения плода за тазовый конец (1 час.20 мин).

Проводится разбор клинических историй и обменных карт с неправильным положением плода, где применялись подобные операции (90 мин).

Задание на дом. Контрольные вопросы (15 мин.).

Оборудование занятия. Фантомы, куклы, скелетированный костный таз, истории родов, обменные карты, таблицы №№ 70, 71, 72, 73, 74.

План занятия:

· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Рекомендуемая литература:

Основная литература:

1. Акушерство: учебник для вузов / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 656 с. (Электронная библиотека)

2. Акушерство: учебник для мед вузов - Айламазян Э.К. - СПб: Спецлит, 2007г. (Фонд библиотеки)

3. Гинекология: учебник /под ред Савельевой Г.М., Бреусенко В.Г. - М:ГЭОТАР- Медиа, 2009г. (Фонд библиотеки)

Дополнительная литература:

1. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие // Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 456 с.: ил. (Электронная библиотека)

2. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие / Под ред. проф. О.В. Макарова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.: ил. (Электронная библиотека)

3. Гинекология. Курс лекций.: учебное пособие / Под ред. А.Н. Стрижакова А.Н., А.И. Давыдова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 472 с.. (Электронная библиотека)

4. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. В.И.Бычкова, М.В.Фролова, С.В.Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 186 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

5. Гинекология. Клинические лекции: учебное пособие // Под ред. проф. В.И.Бычкова, проф. М.В. Фролова, С.В. Шамарина. - Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко”, 2012г. - 80 с. (Электронная библиотека, фонд библиотеки)

6. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.1.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 65с. (Электронная библиотека)

7. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.2.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 77с. (Электронная библиотека)

8. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.3.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 83с. (Электронная библиотека)

9. Сборник ситуационных задач по акушерству. Т.4.: учебно-практическое издание / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ВГМА, 2013. - 75с. (Электронная библиотека)

10.Учебно-методические указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов педиатрических факультетов медицинских ВУЗов по акушерству и гинекологии/ В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 79с.

11.Тестовый контроль знаний по акушерству и гинекологии. (Учебно-практическое издание) / В.И. Бычков [и др.]. – Воронеж: ГБОУ ВПО “Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко”, 2014г. - 434 с.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра акушерства и гинекологии №2

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1036 | Нарушение авторских прав