АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Акомодація ока, її механізм та розлади

Акомодація – це механізм, який забезпечує гарний зір на різних відстанях. Загальноприйнятим є механізм акомодації, запропонований Гельмгольцем, у відповідності з яким в акомодації приймають участь війкове тіло, цинові зв’язки, кришталик та зіниця. При розгляданні близько розташованих предметів війкове тіло напружується і зсувається вперед. В результаті цього цинові зв’язки розслаблюються, і кришталик в силу високої еластичності набуває більш опуклої форми. Тим самим заломлююча сила кришталика збільшується і фокус залишається на сітківці ока. Одночасно з напруженням акомодації звужується зіниця (відбувається реакція зіниці на акомодацію та конвергенцію), стає більш мілкою передня камера. При переводі погляду вдалину відбувається зворотній процес: війкове тіло розслабляється, відходить назад, цинові зв’язки натягуються, роблячи кришталик більш пласким, розширюється зіниця, збільшується глибина передньої камери ока.

Акомодація – це безумовно-рефлекторний процес, який перебігає незалежно від волі людини. Активною частиною акомодаційного процесу є скорочення війкового тіла, а пасивною – розслаблення цинових зв’язок та зміна кривизни кришталика.

Розрізняють акомодацію абсолютну та відносну. Абсолютна акомодація – це акомодація кожного ока окремо, відносна – акомодація при двох відкритих очах (при певній конвергенції).

Основними показниками діяльності акомодації є: обсяг абсолютної акомодації, обсяг відносної акомодації, резерви абсолютної та відносної акомодації.

Обсяг відносної акомодації визначається за формулою:

А = Р ( R), де

А – обсяг акомодації в діоптріях;

Р – акомодація відносно найближчої точки ясного зору;

R – акомодація відносно найдальшої точки ясного зору (дорівнює ступеню клінічної рефракції).

При еметропії R буде дорівнювати нулю. При міопії R буде зі знаком «+», тому що найдальша точка ясного зору знаходиться в позитивному просторі; при гіперметропії R біде зі знаком «-», тому що оманлива найдальша точка ясного зору знаходиться в негативному просторі за оком (див. вище).

Для еметропії А = Р, для гіперметропії А = Р – (-R), або А = P + R; для міопії А = Р – (+R).

Положення найближчої точки ясного зору визначається монокулярно за допомогою шрифту №4 таблиці Сивцева для близької відстані. Пацієнт дивиться на шрифт №4 і поступово наближає його до ока до того моменту, поки шрифт не почне розпливатись. Потім вимірюють відстань від зовнішнього краю очниці до тексту. Це буде найближча точка ясного зору в сантиметрах. Для переводу її в діоптрії необхідно 100 розділити на отриману величину в сантиметрах. Клінічна рефракція ока визначається одним з доступних методів (див. вище).

У осіб 10-12-річного віку найближча точка ясного зору знаходиться на відстані 8-10 см. від ока; в 30 років – 12-15 см.; в 40 років – 20-25 см.

Виходячи з вищенаведеної формули, стає ясно, що за однакового ступеню міопії та гіперметропії та за однакового положення найближчої точки ясного зору, більше всіх буде напружувати акомодацію гіперметроп, а найменше – міоп. Еметроп займе проміжне положення. Тому при некоригованій гіперметропії частіше виникають зорове стомлення (астенопія), раніше розвивається пресбіопія.

За Дуаном, вікові норми обсягу абсолютної акомодації складають (див. таблицю 1):

Таблиця 1. Вікові норми обсягу абсолютної акомодації (за Duan)

Згідно з даними одного із авторів посібника (М.М.Тимофєєв), обсяг абсолютної акомодації у дітей 6-7 років складає, відповідно, 8-9 та 9-11 дптр.

Як видно з таблиці, з віком акомодаційна здатність ока падає.

Вікові норми резерву та обсягу відносної акомодації наведені в таблиці 2.

Таблиця 2. Вікові норми резерву відносної акомодації

Резерви абсолютної акомодації досліджують за допомогою мінусових лінз, монокулярно, попередньо відкоригувавши аномалії рефракції (якщо вони є). Для цього перед лінзою, що коригує аномалію рефракції, ставлять мінусові лінзи, починаючи з -1,0 дптр., та поступово збільшуючи їх силу з кроком в 1,0 діоптрію. При цьому пацієнт дивиться на освітлену таблицю Головіна-Сивцева з відстані 5 метрів. Максимальна за силою мінусова лінза, з якою буде зберігатися коригована гострота зору, і буде визначати резерв абсолютної акомодації.

Обсяг відносної акомодації складається з позитивної та негативної частин. Позитивна частина, або резерв, - це та частина, яка є в запасі, а негативна – та частина відносної акомодації, яка витрачається в даний момент. Нормальними вважають співвідношення позитивної та негативної частин як 2:1 відповідно.

Обсяг відносної акомодації досліджують бінокулярно, з відстані 33 см., за шрифтом №4 таблиці Сивцева зблизу. На пацієнта надягають пробну окулярну оправу, попередньо коригують аномалію рефракції. Поверх коригуючих стекол перед обома очима в гнізда оправи ставлять мінусові лінзи, починаючи з -1,0 дптр. та поступово збільшуючи їх силу з кроком 0,5-1,0 дптр. Максимальна сила лінз (без врахування тих стекол, які коригують аномалію рефракції), з якими пацієнт зможе читати шрифт №4, і буде визначати резерв, або позитивну частину відносної акомодації. Негативна частина визначається аналогічно, тільки застосовують плюсові лінзи. Сума позитивної та негативної частини складає обсяг відносної акомодації.

Порушення акомодаційної спроможності проявляється: астенопією (зорове стомлення), спазмом, паралічами або парезами акомодації та пресбіопією.

В основі розвитку астенопії лежить значне зорове навантаження за умови зниження резервної функції акомодації. Частіше виникає на фоні некоригованих гіперметропії та гіперметропічного астигматизму, але може мати місце і при інших видах рефракції. Пацієнти скаржаться на втомлюваність очей, біль в очних яблуках, головний біль, розпливчастість тексту. Часто трапляється так, що вранці ці симптоми відсутні або мало виражені, а наприкінці робочого дня посилюються. Лікування полягає в обмеженні зорового навантаження, корекції аномалій рефракції, тренуванні резервів акомодації. Тимчасовий ефект при зоровому стомленні дає масаж очних яблук.

Спазм акомодації викликаний стійким скороченням війкового тіла і виникненням міопічної рефракції, яка зникає лише після закапування мідриатиків (наприклад, атропіну). Часто передує розвитку істинної міопії. Причини виникнення цього стану різноманітні. Лікування – ортоптичне, медикаментозне, фізіотерапевтичне (див. вище).

Парези і паралічі акомодації викликані враженням ІІІ пари черепно-мозкових нервів на різних рівнях. Етіологія різноманітна: неврологічні, нейрохірургічні захворювання головного мозку, захворювання очниці, інфекційні хвороби (ботулізм), контузії ока, вплив медикаментів (атропін та його аналоги) та ін.

Параліч акомодації проявляється розширенням зіниці, відсутністю прямої реакції на світло та співдружньої реакції з парного ока. При парезах зіниця буде ширша, ніж зазвичай, а реакція на світло послаблена. У еметропів та гіперметропів при паралічах та парезах акомодації знижується гострота зору на близькій відстані, у міопів цей симптом може бути менш вираженим, або взагалі відсутнім. При всіх різновидах рефракції зменшується обсяг та втрачаються резерви акомодації. Лікування залежить від причини.

Пресбіопія – вікове послаблення акомодації ока, викликане віковими змінами кришталика. Починаючи з 40 років, в білковому спектрі кришталика починають переважати водонерозчинні фракції, що приводить до втрати ним еластичності. В результаті, при напруженні акомодації кришталик не в змозі прийняти необхідну опуклу форму, і фокус не потрапляє на сітківку. Щоб це компенсувати пацієнт рефлекторно віддаляє текст від очей, тобто при пресбіопії найближча точка ясного зору віддаляється від ока на значну відстань. Середньовікові зміни акомодативної спроможності свого часу були визначені Дондерсом: у віці 40 років акомодація послаблюється на 1,0 дптр., в 45 – на 1,5 дптр., в 50 – на 2,0 дптр., в 55 – на 2,5 дптр., в 60 – на 3,0 дптр., в 65 – на 3,5 дптр. В подальшому приросту ослаблення акомодації вже не спостерігається, бо у віці 60-65 років акомодація слабне максимально. Слід зазначити, що пресбіопія є не захворюванням, а одним із проявів старіння організму.

У гіперметропів пресбіопія може розвинутись раніше, ніж в 40 років, у міопів – пізніше. Ранній прояв пресбіопії у міопа може бути ранньою відносною ознакою глаукоми!

Пресбіопія коригується плюсовими лінзами. При підбиранні окулярів еметропу слід орієнтуватися на вікові норми ослаблення акомодації, які наведені вище. Окуляри міопу-пресбіопу будуть визначатися сумою стекол для далі та вікових норм з врахуванням знаків стекол.

Наприклад, якщо еметропу у віці 45 років потрібні окуляри +1,5 дптр., то міопу в 3,0 дптр. у цьому ж віці потрібні лінзи -1,5 дптр. (-3,0 + 1,5 = -1,5 дптр.) Гіперметропу в 2,0 дптр. у цьому ж віці потрібні окуляри +3,5 дптр. (+2,0 + 1,5 = +3,5 дптр.) В цілому, у міопа-пресбіопа окуляри для читання будуть слабкішими, ніж для далі, а у гіперметропа-пресбіопа – сильнішими.

Врахування виду та ступеню клінічної рефракції при виписуванні окулярів пресбіопам обов’язкове!

Можна також визначати окуляри пресбіопам за формулою:

Д = Р + , де

Д – необхідна сила окулярів;

Р – ступень клінічної рефракції ока (при міопії зі знаком мінус, при гіперметропії – зі знаком плюс. При еметропії Р=0);

Т – вік пацієнта у роках.

Наприклад, необхідно виписати окуляри для читання міопу в 2,0 дптр. у віці 60 років:

Д = -2,0 + = -2,0 + 3,0 = +1,0 дптр.

Треба пам’ятати, що можливі певні коливання сили пресбіопічних окулярів в той чи інший бік порівняно з розрахунками.

Тести для самоконтролю з теми: «Рефракція та акомодація ока»

1. Яка оптична сила лінзи, якщо її фокусна відстань становить 25 см?

a). 1,0 дптр

b). 2,0 дптр

c). 3,0 дптр

d). 4,0 дптр

e). 5,0 дптр

2. Найдальша точка ясного зору знаходиться на кінцевій відстані 20 см. перед оком. Визначте вид та ступінь клінічної рефракції ока.

a). міопія 2,0 дптр

b). міопія 5,0 дптр

c). гіперметропія 2,0 дптр

d). гіперметропія 5,0 дптр

e). еметропія

3. При визначенні рефракції суб’єктивним методом максимальну гостроту зору отримано зі стеклами +1,5; +2,0; +2,5; +3,0 та +3,5 дптр. Що має місце у даного хворого?

a). міопія в 1,5 дптр

b). міопія в 3,5 дптр

c). гіперметропія в 1,5 дптр

d). гіперметропія в 3,5 дптр

4. У хворого максимальну гостроту зору отримано зі стеклами -2,0; -2,5; -3,0; -3,5 та -4,0 дптр. Визначне вид та ступінь аметропії.

a). міопія в 2,0 дптр

b). міопія в 4,0 дптр

c). гіперметропія в 2,0 дптр

d). гіперметропія в 4,0 дптр

5. У еметропа найближча точка ясного зору знаходиться на відстані 10 см. від ока. Визначте обсяг абсолютної акомодації.

a). 1,0 дптр

b). 2,0 дптр

c). 5,0 дптр

d). 7,0 дптр

e). 10,0 дптр

6. Найближча точка ясного зору знаходиться на відстані 33 см. від ока. Визначте обсяг абсолютної акомодації, якщо рефракція становить гіперметропія 2,0 дптр?

a). 1,0 дптр

b). 2,0 дптр

c). 5,0 дптр

d). 7,0 дптр

e). 10,0 дптр

7. Хворий 19 років скаржиться на відчуття печії, піску в очах, швидку втомлюваність при зоровому навантаженні, особливо ввечері, розпливчастість літер та намагання відсунути текст далі від очей, головний біль. Об’єктивно – очі спокійні. Патологічних змін з боку оболонок очного яблука та прозорих середовищ не виявлено. Клінічна рефракція, визначена суб’єктивним методом, – гіперметропія 2,0 дптр. Резерви абсолютної акомодації – 3,0 дптр. Що має місце?

a). спазм акомодації

b). істина міопія

c). астенопія

d). пресбіопія

e). астигматизм

8. У дитини 12 років гострота зору обох очей 0,1, зі склом «-»1,5 дптр = 1,0. Після атропінізації гострота зору 1,0 без корекції. Яка це патологія?

a). спазм акомодації

b). істина міопія

c). астенопія

d). пресбіопія

e). астигматизм

9. Пацієнт 45 років скаржиться на відчуття дискомфорту при читанні, бажання відсунути текст від очей. Об’єктивно: очі спокійні. Оптичні середовища та очне дно не змінені. Гострота зору обох очей 1,0, рефракція – еметропічна. Що має місце у хворого?

a). спазм акомодації

b). істина міопія

c). астенопія

d). пресбіопія

e). астигматизм

10. Хворий 30 років, з 9-річного віку страждає на короткозорість. Зараз рефракція обох очей – міопія 16,0 дптр. Гострота зору з корекцією – на правому оці 0,4; на лівому – 0,2. В обох очах на очному дні навкруг дисків зорових нервів – міопічні стафіломи, в макулярній ділянці – великі дегенеративні вогнища. Що у хворого?

a). амбліопія

b). астигматизм

c). міопія середнього ступеню

d). висока ускладнена міопія

e). пресбіопія

11. Які окуляри потрібні для читання еметропу в 40 років?

a). +1,0 дптр

b). +1,5 дптр

c). +2,0 дптр

d). +2,5 дптр

e). +3,0 дптр

12. Які окуляри потрібні для читання пацієнту 45 років, якщо його рефракція – гіперметропія в 2,0 дптр?

a). +1,5 дптр

b). +2,0 дптр

c). +2,5 дптр

d). +3,0 дптр

e). +3,5 дптр

13. Які окуляри потрібні для читання пацієнту в 60 років, якщо його рефракція – міопія в 3,0 дптр?

a). не потрібні

b). +1,0 дптр

c). +3,0 дптр

d). -1,0 дптр

e). -3,0 дптр

Дата добавления: 2014-12-11 | Просмотры: 3204 | Нарушение авторских прав