 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Дренаж кишки может осуществляться так же путем трансанальной интубации, интубации через гастро-, энтеро-, цеко- или аппендикостому
Способы завершения операции 1) дренирование брюшной полости; 2) перитонеальный диализ; 3) повторные ревизии и санации брюшной полости («этапный лаваж», программируемая релапаротомия и др.); 4) лапаростомия. Дренирование брюшной полости Операцию завершают дренированием брюшной полости через контрапертуры одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Количество и качество дренажей определяется распространённостью и характером перитонита. Дренажи используют для активной и пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде. Дренирование брюшной полости не всегда способствует адекватной санации независимо от количества дренажных трубок. При перитоните у 80% больных через 12-24 часа дренажные трубки теряют свою проходимость, и не могут обеспечить полноценный отток экссудата из брюшной полости, и её полноценную санацию в послеоперационном периоде.
Перитонеальный диализ Метод широко использовался в 70-х – 80-х годах прошлого столетия, как метод пролонгированной санации брюшной полости у больных распространённым перитонитом и сыграл положительную роль в снижении летальности. Преимущества метода - непрерывное промывание брюшной полости; - не требуется наркоз. Недостатки метода - водно-электролитные и белковые нарушения; - местные инфекционные осложнения; - пролежни от длительно стоящих дренажей; - невозможность адекватной санации. В последние годы метод практически не используется при лечении распространённого перитонита.
Стремление активно воздействовать на инфекционный процесс при распространённом перитоните как во время операции, так и после неё побудило хирургов к разработке активных хирургических методов пролонгированной санации брюшной полости. К ним относятся программируемые ревизии и санации брюшной полости и лапаростомия.
Плановые санации брюшной полости Широкое использование получили модифицированные варианты лечения перитонита, заключающиеся в частичном или полном сближении краёв лапаротомной раны с последующими ревизиями и санациями брюшной полости. Показания 1) распространённый гнойный перитонит с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации; 2) послеоперационный и прогрессирующий перитонит; 3) множественные межкишечные абсцессы (формирующиеся или имеющиеся); 4) распространённый гнойный перитонит; 5) неуверенность в состоятельности кишечных швов и анастомозов. Суть метода:первичные операции с ликвидацией источника перитонита, ряд повторных ревизий и санаций брюшной полости.
Преимущества метода - эффективное воздействие на внутрибрюшинный инфекционный процесс; - ранняя диагностика внутрибрюшных и раневых осложнений; - отсутствие дренажей; - предупреждение внутрибрюшных абсцессов; - пагубное воздействие аэрации на анаэробную микрофлору; - интраоперационная оценка динамики и прогнозирование течения перитонита, ранняя диагностика осложнений.
Недостатки метода - длительная назоинтестинальная интубация; - повторные наркозы; - повторные повреждения брюшной стенки; - агрессивность метода. Способы закрытия лапаротомной раны - провизорные швы; - вентрофилы; - металлические пластины; - застёжка «молния» или «репейник»; - вакуумные повязки; - синтетические сетки с фиксацией их по краям апоневроза. Повторная ревизия планируется во время первой операции, оптимальные сроки 24-48 часов после первичной операции. При планировании повторной ревизии нужно учитывать - клинические признаки перитонита; - выраженность синдрома эндогенной интоксикации; - динамику СПОН; - данные предшествующей интраоперационной ревизии.
После устранения источника перитонита и санации брюшной полости проводится назоинтестинальная интубация, которая является строго обязательным этапом операции при использовании метода плановых санаций. Назоинтестинальная интубация обеспечивает § декомпрессию ЖКТ; § облегчает манипуляции в брюшной полости, уменьшает травматичность операций, снижает внутрибрюшное давление; § способствует восстановлению перистальтики, улучшает кровообращение и микроциркуляцию в стенке кишки; § снижает уровень эндогенной интоксикации; § предупреждает несостоятельность кишечных анастомозов и эвентраций; § обеспечивает возможность выполнения кишечного лаважа, селективной декантаменации кишечника и энтерального питания. Назоинтестинальный зонд удаляют на следующий день после последней ревизии при условии восстановления перистальтики кишечника.
В настоящее время плановые санации считаются наиболее эффективным хирургическим методом воздействия на инфекционный процесс при тяжелых формах распространённого перитонита. Агрессивность и травматичность метода плановых санаций заставили хирургов искать альтернативные варианты – лапароскопия. Этот метод стал применяться не только для верификации перитонита, но и как метод пролонгированной санации брюшной полости. Лапароскопическая санация Преимущества метода - малая травматичность; - сокращение раневых осложнений; - ранняя диагностика внутрибрюшных абсцессов; - ранняя реабилитация пациента; - возможность избежать напрасных релапаротомий. Недостатки метода - невозможность адекватной санации при высокой степени бактериальной контаминации брюшной полости и множественных плотных фибринозных наложениях; - плохая визуализация при паралитической дилатации кишечника; - невозможность назоинтестинальной интубации. Оптимальные сроки выполнения санационных лапароскопий 12 – 24 часа после операционного вмешательства. Лапароскопическаясанация не является альтернативой методу программированных санаций. Видеолапароскопия позволяет обеспечить адекватную санацию брюшной полости только в случае низкой бактериальной контаминации бактериального экссудата. Лапаростомия Показания ü гнойный перитонит с флегмоной передней брюшной стенки; ü гнойный перитонит с несформированными кишечными свищами; ü синдром полиорганной недостаточности с поражением трёх и более органов, развитием глубоких гемодинамических нарушений, не позволяющих использовать этапные ревизии; ü интраабдоминальная гипертензия (внутрибрюшное давление выше 15 мм рт.ст.). При формировании истинной лапаростомы брюшную стенку не ушивают, края раны дозированно сближают с помощью лейкопластыря, предварительно укрывая петли кишечника синтетической плёнкой и выполняя полость раны тампонами с левомеколем. Для предупреждения эвентрации используют бандаж. Возможно открытое лечение перитонита в камере с абактериальной средой. Преимущества метода - визуальный контроль за течением инфекционного процесса в брюшной полости; - самопроизвольный отток экссудата из брюшной полости; - коррекция симптомов повышенного внутрибрюшного давления; - упрощение повторных вмешательств. Недостатки метода - водно-электролитные и белковые нарушения; - травматизация петель кишечника и формирование свищей; - эвентрация органов; - длительные сроки лечения; - ретракция брюшной стенки с последующим формированием вентральной грыжи. В настоящее время метод применяется в исключительных случаях в связи с представленными недостатками и считается вынужденной операцией.
Каждый из методов пролонгированной санации брюшной полости, обладая целым рядом преимуществ, в то же время имеет недостатки. Оптимально сочетающим преимущества и недостатки является метод повторных ревизий и санаций брюшной полости, который эффективно воздействует на внутрибрюшной воспалительный процесс. Лапаростомиярассматривается как вынужденная операция при невозможности использования других методов. Видеолапароскопия должна использоваться по ограниченным показаниям в виду технической невозможности обеспечения адекватной санации при тяжёлых формах перитонита.
Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 824 | Нарушение авторских прав |