 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Интенсивная терапия (ИТ)Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии.
Основные принципы 1) Гемодинамическая поддержка. 2) Респираторная поддержка. 3) Применение кортикостероидов в «малых дозах». 4) Активированный протеин С (24 мкг/кг/час в течение 4 суток при тяжёлом сепсисе (APACHE II более 25) или недостаточность двух и более систем органов). 5) Иммунозаместительная терапия. 6) Профилактика тромбоза глубоких вен. 7) Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта. 8) Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности. 9) Нутритивная поддержка.
Гемодинамическая поддержка Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики, прежде всего, сердечного выброса. Основные задачи инфузионной терапии 1) восстановление адекватной тканевой перфузии; 2) нормализация клеточного метаболизма; 3) коррекция расстройств гомеостаза; 4) снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.
При сепсисе с ПОН и септическом шоке необходимо стремиться к быстрому достижению (в первые 6 часов после поступления) следующих показателей: Ø ЦВД — 8-12 мм рт. ст.; Ø АД ср. — более 65 мм рт. ст.; Ø диурез — 0,5 мл/кг/ч; Ø гематокрит — более 30%; Ø сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии — не менее 70%.
Принципы достижения гемодилюции ü введение растворов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и привлекающих ее из интерстиция (ГЭК); ü применение низкомолекулярных растворов (реополиглюкин) и кристаллоидов; ü одновременное введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (гепарин, курантил, трентал); ü общий объем инфузии растворов составляет 25-40 мл/кг; ü скорость инфузии составляет 10-25 мл/мин.
Для адекватной коррекции венозного возврата и уровня преднагрузки требуются большие объемы (в 2-4 раза) инфузии кристаллоидов, чем коллоидов, что связано с особенностями распределения растворов между различными секторами. Кроме того, инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов. В то же время кристаллоиды более дёшевы, не влияют на коагуляционный потенциал и не провоцируют анафилактоидных реакций.
Плазмозаменители (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) имеют следующие преимущества перед декстранами: ü эффективное объемозамещение; ü снижение количества побочных эффектов (гемостаз, аллергия); ü улучшение микроциркуляции; ü уменьшение активации эндотелия; ü уменьшение капиллярной утечки.
Применение альбумина при критических состояниях может способствовать повышению летальности. Увеличение коллоидно-онкотического давления при инфузии альбумина носит транзиторный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной утечки» происходит дальнейшая экстравазация альбумина. Переливание альбумина полезно только при снижении уровня менее 20 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстиций. Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.
Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца: допамин, норадреналин, адреналин, добутамин. Допамин и/или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком. Респираторная поддержка Легкиеочень рано становятся одним из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность(ОДН) - один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения легких (ОПЛ), а при прогрессировании патологического процесса - острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Показания для начала респираторной поддержки: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 мм вод. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объем меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдох/выдох. При снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и оказание респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания определяются в индивидуальном порядке. Кортикостероиды Использование ГКС в высоких дозах (метилпреднизолон — 30-120 мг/кг/сутки 1 или 9 дней; дексаметазон - 2 мг/кг/сутки 2 дня; бетаметазон - 1 мг/кг/сутки 3 дня) в терапии септического шока нецелесообразно. Добавление гидрокортизона в дозах 240-300 мг/сутки на протяжении 5-7 дней к комплексу терапии септического шока (СШ) ведет к ускорению момента стабилизации гемодинамики, отмене сосудистой поддержки и снижению летальность в популяции больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью. Применение глюкокортикоидов при отсутствии септического шока и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса необоснованно. Иммунозаместительная терапия Целесообразность включения внутривенных иммуноглобулинов (IgG и IgG+IgM) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина и стафилококкового суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект β-лактамных антибиотиков. Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках имму-нозаместителъной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM «ПЕНТАГЛОБИН». Стандартный режим дозирования заключается во введении 3-5 мл/кг/сутки в течение 3-х дней подряд. Наиболее оптимальные результаты получены при использовании иммуноглобулинов в раннюю фазу шока («тёплый шок») и у пациентов с тяжёлым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по шкале APACHE II — 20-25 баллов.
Профилактика тромбоза глубоких вен 1. Применение нефракционированного гепарина или препаратов низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан). 2. Эластичное бинтование нижних конечностей. Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта 1. Применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы. 2. Энтеральное питание.
Нутритивная поддержка Развитие синдрома ПОН сопровождается гиперметаболизмом. Покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Включение энтерального питания является важным компонентом лечения и предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижает степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений. Рекомендации проведения нутритивной поддержки ž энергетическая ценность – 25-35 ккал/кг/сутки – острая фаза; ž 35-50 ккал/кг/сутки - фаза стабильного гиперметаболизма; ž раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов; ü глюкоза - менее 6 г/кг/сутки; ü липиды - 0,5-1 г/кг/сутки; ü белки - 1,2-2,0 г/кг/сутки (0,20-0,35 г азота/кг/сутки); ü тщательный контроль за азотистым балансом; ü витамины - стандартный суточный набор (вит. К + вит. B1 и В6 + вит. А, С, Е); ü микроэлементы - стандартный суточный набор + Zn; ü электролиты - Na, К, Са соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме, + Р, + Mg;
Методы нутритивной поддержки Выбор метода зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: 1. Пероральный прием энтеральных диет. 2. Энтеральное зондовое питание. 3. Парентеральное питание. 4. Парентеральное + энтеральное зондовое питание.
Пероральный прием энтеральных смесей (сиппинг, в виде напитка в сочетании с естественным питанием) возможен при условии самостоятельного питания через рот. Для энтерального питания используются стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Среднесуточный объем готовой смеси – 500-1000 мл (1 мл=1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25 до 75%. Адаптация больного к смесям проводится постепенно в течение 2-3-х дней с увеличением суточной дозы на 50-100 мл. При сохраненной функции ЖКТ, но при нарушении глотания и сознания, показано внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами, которое полностью обеспечивает энергетические и пластические потребности организма в условиях повышенных энерготрат. При структурных и функциональных нарушениях ЖКТ применяют внутрикишечное введение питательной смеси.
Противопоказания к нутритивной поддержке ü рефрактерный шок (доза допамина более 15 мкг/кг/мин, сист. АД менее 90 мм рт. ст.); ü непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки; ü тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия; ü некорригированная гиповолемия; ü декомпенсированный метаболический ацидоз. Контроль гликемии Важным аспектом комплексной ИТ тяжелого сепсиса является постоянный контроль уровня гликемии и инсулинотерапия. Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии являются факторами неблагоприятного исхода. Уровень гликемии должен быть в пределах 4,5-6,1 ммоль/л. При гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (0,5-1 Ед/час). Методы экстракорпоральной детоксикации Цели 1. Снижение концентрации токсических веществ в жидкостных секретах организма. 2. Инактивация токсических веществ и выведение токсинов из организма.
Методы Ø гемофильтрация; Ø сорбционный или гравитационный плазмаферез; Ø гемодиализ (по показаниям). Гемофильтрация предназначена для удаления продуктов метаболизма путем конвекционного транспорта веществ, растворенных в плазме крови, через высокопористую мембрану за счет создания трансмембранного давления. Плазмаферез (плазмообмен, плазмофильтрация) предназначен для коррекции генерализованного воспаления у больного с сепсисом и септическим шоком. Оптимальным считается применение плазмафереза в постоянном режиме с титрованным удалением в среднем 3-5 объемов плазмы с одновременным замещением ее свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами. Использование сорбентов для очистки плазмы самого пациента от патогенных субстратов способствует уменьшению риска контаминации, связанного с применением чужеродных белков в процессе процедур, и снижению стоимости затрат на проведение. Гемодиализ показан при развитии почечной недостаточности для временного замещения функций почек с целью поддержания баланса жидкости и электролитов.
5. Контрольные вопросы по теме Для успешной работы на практическом занятии необходимо знать теоретический материал. Тема: Сепсис Вопросы 5.1. Определения понятия «сепсис». 5.2. Этиология и патогенез развития сепсиса. 5.3. Классификация сепсиса. 5.4. Клинические критерии сепсиса и СПОН. 5.5. Современные особенности течения сепсиса. 5.6. Диагностика сепсиса. 5.7. Хирургическая тактика при сепсисе. 5.8. Регламент оперативных вмешательств при сепсисе. 5.9. Интенсивная терапия сепсиса. 5.10. Общие принципы назначения антибиотиков при сепсисе. 5.11. Особенности эмпирической и этиотропной антибактериальной терапии сепсиса.
6. Задания и методические указания к их выполнению: Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 689 | Нарушение авторских прав |