АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Первые сутки

Цель лечения:

ü восстановление водно-электролитного баланса во внутрисосудистом секторе, которое достигается экстренной внутривенной регидратацией в течение 5— 8 ч.

ü частичная ликвидация исходного дефицита жидкости и полная ликвидация продолжающихся потерь с диареей и рвотой.

Катетеризируется центральная или периферическая вена.

Общее количество жидкости на первые сутки составляет:

V жидкости = ФП+ ¹/₂Д (50 мл/кг) + ПП (30 мл/кг).

Суточный объем включает ФП, дефицит жидкости к началу лечения и ПП (диарея, рвота). Исходный дефицит жидкости при эксикозе II может достигать 100 мл/кг, но компенсируется он не сразу, а в течение 2 дней. Поэтому при подсчете дефицита на первые сутки лечения берется 50 мл/кг, на вторые сутки также 50 мл/кг.

Половина рассчитанного объема вводится в первые 5-8 ч от начала лечения, другая половина - в оставшееся до конца суток время. Для подбора соотношения инфузионных растворов и скорости их введения необходимо определить вид дегидратации.

При гипотоническом(соледефицитном) варианте половина рассчитанного объема вводится в течение 5-6 часов. Соотношение растворов 10% глюкозы к кристаллоидным растворам = 1:3 (у детей до 6 мес = 1:1).

При изотоническом варианте половина объема инфузируется 6-7 ч. Соотношение растворов 10% глюкозы к кристаллоидам 1:1 (у детей до 6 мес = 2:1).

При гипертоническом (вододефицитном) варианте половина рассчитанного объема вво­дится 7-8 ч. Соотношение растворов 5-10% глюкозы к кристал­лоидам = 3:1 (у детей до 6 мес = 4:1).

Соотношение растворов глюкозы и кристаллоидов подобрано исходя из ориентировочных потерь натрия и калия с диареей и рвотой. Однако следует отметить, что приведенная схема является ориентировочной и по ходу терапии на 2-3-й день может ме­няться в зависимости от динамики электролитного баланса. При­менение одних кристаллоидов, без глюкозы, может вызвать гипернатриемию, если у больного гипертоническая дегидратация и отсутствует возможность лабораторного контроля электроли­тов. Кроме того, глюкоза как энергоноситель улучшает нарушен­ную трофику тканей.

Критерии эффективности экстренной регидратации:

ü восстановление периферической микроциркуляции;

ü достаточный диурез - не менее 50% возрастной почасовой нормы.

До конца первых суток терапии внутривенно вводится оставшаяся от первого этапа жидкость, т.е. другая половина рассчитанного по формуле объема. Преследуется цель продолжить ликвидацию еще имеющегося дефицита и покрыть патологические потери с диареей и рвотой. Обязательно корригируется метаболический ацидоз и электролитный баланс, прежде всего натрия и калия.

Вторые сутки. Проводится окончательная регидратация, т.е. полностью ликвидируется исходный дефицит жидкости и восстанавливается водно-электролитный баланс во всех водных секторах (межклеточном, внутриклеточном, внутрисосудистом). Жидкость на вторые сутки рассчитывается но прежней формуле, подразумевая, что патологические потери, как правило, сохраняются - диарея, реже рвота.

V жидкости = ФП+ ¹/₂Д (50 мл/кг) + ПП (30 мл/кг).

Со вторых суток ребенка начинают поить, кормление через рот не назначается, инфузионная терапия продолжается в течение всех суток. Рассчитанный объем распределяется на четыре 6-часо­вых промежутка, предварительно исключив жидкость, которую ребенок получит с питьем - через рот. Оральная жидкость определяется на сутки ориентировочно: примерно 1/₄ общего количества жидкости или 40-50 мл/кг.

Соотношение инфузионных растворов такое же, как при экстренной регидратации.

Критерием окончательной ликвидации дефицита жидкости является положительная динамика клинических симптомов (отсутствие признаков обезвоживания) и нормализация лабораторных показателей.

Третьи сутки. Основная цель - постепенный переход ребенка к естественному питанию на фоне поддерживающей инфузионной терапии. Кормления дробные, чаще обычного. У детей до 1 года используется разведенное в 2 раза грудное молоко или адаптированная молочная смесь. Старшие дети получают разведенное ко­ровье молоко или кефир. Поскольку дефицит жидкости к третьему дню ликвидирован, то объем на сутки складывается из ФП и возможных патологических потерь с диареей, которые уже мень­ше, чем в первый и второй дни:

+ ПП (10-20 мл/кг).

Из указанного объема вычитается жидкость, которую ребенок будет получать с кормлением и питьем. Ее объем - примерно 1/2ФП. Инфузионные растворы подбираются из глюкозы и кристаллоидов, соотношение их прежнее. Можно добавить раствор плазмы с целью пассивной иммунизации - 10 мл/кг/сут. Инфузионная терапия проводится в течение трех (реже четырех) 6-часовых промежутков.

Со 2-3-го дня терапии в программу инфузии можно рекомендовать растворы аминокислот или плазмозаменители (нативные, синтетические), дозировка этих препаратов - примерно 10-30 мл/кг/сут. Вливание аминокислот осуществляется одновременно с инфузией раствора глюкозы, поскольку их утилиза­ция требует энергии. При дисбалансе электролитов проводится их коррекция с использованием различных кристаллоидных растворов (содержание натрия и калия плазмы определяется ежедневно).

Четвертые сутки. Ребенок полностью переводится на естественное питание, кормится дробно, чаще обычного. Если диарея прекратилась, то объем жидкости на сутки соответствует ФП: воду ребенок получает с питьем и пищей. Если сохраняется умеренная диарея, то потери воды и электролитов из кишечника можно компенсировать внутривенной инфузией. Для этого достаточно точно учитываются потери со стулом за 6 или 12 ч (у маленьких детей путем взвешивания сухих и использованных пеленок). В следующие 6-12 ч проводится внутривенная компенсация глюкозо-калиевым раствором.

Помимо инфузионной терапии в зависимости от степени эксикоза с токсикозом проводится посиндромная терапия:

· При РПК вводят сосудорасширяющие препараты (при РПК I степени) и нейролептик – допамин из расчета 2-8 мкг/кг в 1 мин, дроперидол (0,25% р-р 0,1 мл/кг) (при РПК II-III степени).

Нейровегетативная блокада уменьшает симпатоадреналовый криз, нормализует сосудистый тонус и гемодинамику, оказывает седативный эффект, обеспечивает фармакологическую блокаду терморегуляции. Для этой цели используют две группы препаратов: нейролептики и сосудорасширяющие препараты периферического действия.

Нейролептики: дроперидол, седуксен, пипольфен, ГОМК.

Препараты периферического действия: а) непосредственно действующие на гладкую мускулатуру компламин, папаверин, дибазол, никотиновая кислота, эуфиллин; б) ганглиолитики пентамин (5% р-р из расчета 0,05 мл/кг).

При I степени токсикоза и эксикоза терапию начинают с внутримышечного введения папаверина гидрохлорида 2% и дибазола 1% 0,1 мл/год жизни.

При II степени терапию также начинают с внутримышечного введения папаверина и дибазола, или внутривенного введения эуфиллина или компламина. На фоне диэнцефального синдрома предпочтение следует отдавать внутривенному введению пентамина (действие препарата не более 1,5 часов), далее в качестве поддерживающих средств применяют никотиновую кислоту 1% в дозе детям до 1 года по 0,2 мл, от 1 до 3 лет 0,3 мл, 4-6 лет 0,5 мл и 7-11 лет 1,0 мл в/м 2 раза в день, или компламин (ксантинол никотинат) в дозе 10 мг/кг в сутки в/в на физ. растворе.

При III степени показано назначение лишь дофамина 8-10 мкг/кг/мин.

Клиническими показаниями для сочетанного применения сосудо-расширяющих препаратов и нейролептиков служат стойкая гипертермия, судорожная готовность или судороги в сочетании с нарушением периферического кровообращения II степени. Оптимальной глубины блокады достигают регулярным (каждые 8 часов) введением пипольфена (2,5% раствор 0,15 мл/год жизни) или дроперидола (0,25% раствор 0,1 мл/кг массы) на протяжении первых суток до получения клинического эффекта.

· При токсикозе II-III степени назначают кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) до 5-10 мг/кг/сут по преднизолону, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс).

Кортикостероидная терапия проводится с целью улучшения микроциркуляции, увеличения сердечного выброса, улучшения почечного и печеночного кровотока, стабилизации клеточных мембран, снижения экссудации и защищиты лизосомальных мембран.

При II и III степени кишечного токсикоза перед капельницей внутривенно вводят преднизолон из расчета 5-7 мг/кг (разовая доза), далее внутримышечно через каждые 8 часов из расчета 3 мг/кг в сутки в течение 2-3 дней.

При III степени наряду с преднизолоном вводят гидрокортизон из расчета 5 мг/кг и повторяют через 8-12 часов в первые сутки.

Профилактика и лечение ДВС-синдрома. У детей с кишечным токсикозом II-III степени показано назначение гепарина, трентала или курантила, свежезамороженной плазмы, контрикала: трентал в дозе 3-5 мг/кг (или курантил 2 мг/кг) в сутки внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 2-3 дней перед инфузионной терапией; гепарин в фазу гиперкоагуляции его суточная доза составляет 200 ед/кг, в фазу гипокоагуляции 50 ед/кг; вводят подкожно в переднюю брюшную стенку каждые 6 часов; курс не менее 5 дней; контрикал в дозе 1000 ед/кг внутривенно капельно в 10% растворе глюкозы каждые 12 часов в первые сутки при II степени и каждые 8 часов при III степени; свежезамороженная плазма в дозе 10 мл/кг в сутки внутривенно капельно через день, на курс 2-3 инфузии.

Противосудорожная терапия: при наличии судорог терапия должна быть направлена на устранение гипоксии, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Наиболее эффективен 0,5% раствор седуксена (реланиум, сибазон) в дозе 0,1 мл/кг детям до 7 лет, в более мтаршем возрасте 0,05 мл/кг, но не более 2 мл. В случае отсутствия противосудорожного эффекта введение препарата в разовой дозе можно повторить через 30 мин. Как средство первой, но кратковременной помощи может быть использован 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг. При повторном судорожном приступе для дальнейшей терапии назначают ГОМК 20% 50-100 мг/кг, но при гипокалиемии препарат противопоказан. Обязательно вводят фуросемид (лазикс) внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг 1-2 раза в день. У новорожденных и грудных детей в противосудорожную терапию необходимо раннее включение 10% раствора глюконата кальция в дозе 0,1 мл/кг.

При признаках отека-набухания вещества головного мозга:

- внутривенное капельное введение 20% раствора альбумина или концентрированной плазмы;

- лазикс в дозе 2 мг/кг 2-3 раза в день;

- преднизолон в дозе 5-7 мг/кг;

- контрикал 1000 ед/кг;

- глюконат кальция 10% раствор 0,1 мл/кг;

- аскорбиновая кислота 5% раствор 0,5 2,0 мл в сутки;

- пентамин 5% раствор 0,05 мл/кг.

Витаминотерапия складывается из парентерального введения 5% раствора аскорбиновой кислоты 0,5-2,0 мл, кокарбоксилазы 5-8 мг/кг в сутки, витамина Е 10 мг/кг в течение 3-5 дней.

Борьба с парезом кишечника осуществляется путем массажа живота и клизм с 10% раствором хлорида натрия 30-50 мл; раствор прозерина 0,05% в дозе 0,1 мл/год жизни подкожно, при отсутствии эффекта можно повторить введение через 2 часа. При отсутствии эффекта от указанных выше препаратов, вводят один из гипертонических коктейлей внутривенно струйно. Состав коктейлей следующий:

При наличии упорной рвоты необходимы противорвотные средства: церукал (син. реглан, метаклопрамид) в дозе 0,5 мг/кг в сутки внутрь (перед едой) или внутримышечно в 2-3 приема.

Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии:

· взвешивание больного до 4 раз в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3-6% от исходной массы);

· оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез),

· устранение ацидоза за I-II периоды;

· восстановление диуреза,

· контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом - ежедневно до выхода из эксикоза.

7. Задания на усвоение темы занятия:

1. Контрольные вопросы:

1. Причины токсикозов при инфекционных заболеваниях.

2. Периоды инфекционного токсикоза.

3. Патогенез и клиника общеинфекционного токсикоза.

4. Нейротоксикоз.

5. Токсикоз с эксикозом.

6. Общие принципы лечения токсикозов.

7. Определение понятий: физ.потребность в жидкости, патологические потери.

8. Принципы составления программы инфузионной терапии

9. Принципы расчета количества необходимой жидкости в зависимости от возраста ребенка, вида токсикоза. Регидратация и дезинтоксикация.

10. Коррекция метаболических и электролитных нарушений.

11. Симптоматическая терапия в зависимости от вида токсикоза.

2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Люда Л,,I год 4 мес, заболела накануне госпитализации, остро; температура тела повысилась до 38.2°С. После приема парацетамола температура снизилась до 37°С, самочувствие девочки улучшилось, она стала активней. Через 5 ч температура тела вновь повысилась до 39.1°С. Однократно была рвота. Появилсяжидкий стул до 6 раз со слизью. На высоте лихорадки был кратковременный приступ тонико-клонических судорог. Доставлена в больницу.

Объективно: Сознание угнетено до сомноленции, девочка очень вялая. Кожа бледная, периоральный цианоз. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Частота дыхания 42 в мин, тоны сердца значительно приглушены, ЧСС 230 в I мин, пульс ритмичный, на а, риlmoпаlis практически не определяется. АД 75/50мм рт. ст. Живот мягкий, чуть вздут. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Сигмовиднаякишка спазмирована, болезненна при пальпации. Анус податлив. Стул скудный в виде небольших порций ржавой слизи, прожилок крови. Диурез сохранен.

Кровь: эритроциты 4.2x10 ¹²/л, гемоглобин 132 г/л, тематокрит 0.40, лейкоциты 15.4x10⁹/л,палочкоядерные 22%, сегментоялерные 49%, лимфоциты 24%, моноциты 5%, эозинофилы 0%. СОЭ 4 мм/ч. Токсическая зернистость эритроцитов.

Моча: прозрачная, соломенно-желтая, лейкоциты 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 0-1 в поле зрения, белок 0.066 г/л.

При бактериологическом исследовании кала выделена культура Shigella sonnae.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.

2. Написать программу терапии.

Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1135 | Нарушение авторских прав