АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Специфическая иммунотерапия

Специфическая гипосенсибилизация, или иммуноте­рапия, этиологически значимыми аллергенами проводит­ся в тех случаях, когда невозможно исключить контакт больного с аллергеном, например, при бытовой и пыль­цевой аллергии, или когда элиминация аллергена недо­статочно эффективна, например, при пищевой аллергии. Она может проводиться при инсектной аллергии, если на укусы насекомых возникают тяжелые аллергические реакции, предотвращая у таких больных развитие инсектного анафилактического шока. По витальным показа­ниям возможна гипосенсибилизация лекарственными веществами, если нельзя отменить незаменимый препа­рат, к которому развилась гиперчувствительность, на­пример, к инсулину при сахарном диабете. Иногда про­водится иммунотерапия бактериальными и грибковыми аллергенами, но у детей крайне редко.

Принцип гипосенсибилизирующей терапии заключа­ется во введении больному возрастающих доз этиологи­чески значимых аллергенов, что обеспечивает развитие к ним толерантности. Терапевтический эффект данного вида терапии обусловлен коррегирующим воздействием на иммунную систему, механизм которого многогранен. Основным является выработка Ig G₄-блокирующих анти­тел к вводимому аллергену. Блокирующие антитела свя­зывают поступающие в организм аллергены, препят­ствуя таким образом взаимодействию последних с реа-гиновыми антителами, предупреждают этим развитие аллергической реакции (Адо А. Д., 1978; Польнер А. А.” 1979; Foucard I., Johansson 0„ 1978).

Вторым важным механизмом специфической имму­нотерапии является угнетение синтеза Ig Е-реагиновых антител (Ботвипьева В. В., 1982; Norman P. S., Lichten-stein L. M., 1978; Ogata I., 1980) благодаря стимулирующему воздействию на антигенспецифические Т-супрессо-ры (Шиленок И. Г., Богданова Т. А., 1982; Ishizaka К., Ishizaka I., 1978; Hiroshi N., 1982). Иммунотерапия ак­тивирует также местный иммунитет, увеличивая уровень секреторного иммуноглобулина А (Соколова Т. С., Бот-виньева В. В. и др., 1983) и повышая этим барьерную функцию слизистой оболочки респираторного тракта для экзоаллергенов. В наших наблюдениях отмечались под влиянием иммунотерапии бытовыми и пыльцевыми ал­лергенами нормализация абсолютного и относительного числа Т-лф и их функциональной активности по тесту РБТЛ с ФГА, снижение повышенного количества В- и 0-лф, нормализация уровня Ig A, IgM и повышение Ig G, последних, по-видимому, за счет образования бло­кирующих антител (табл. 4.6).

Наряду с воздействием на иммунную систему, спе­цифическая гипосенсибилизация оказывает нормализую­щее влияние на содержание внутриклеточных цикличе­ских нуклеотидов (Баканов М. И., 1981), на метаболи­ческие процессы в системе энергетического и белкового обмена (Балаболкин И. И., 1979, 1985), снижает чув­ствительность шокового органа к этиологически значи­мому аллергену и медиаторам аллергии — гистамину, ацетилхолину (Гущин И. С., 1980; Foucard I., Johans-son S. et al., 1978; Rocklin R. E., 1983). Под влиянием специфической иммунотерапии наблюдается уменьшение выброса гистамина клетками и повышение активности гистамининактивирующих механизмов (Чистяков Г. М., 1977; Evans R. et al., 1976), снижение реактивности и интенсивности деструкции тучных клеток (Соко­лова Т. С., с соавт., 1972; Кокомбаева А. Г., 1976), возможно, за счет нормализующего влияния на содер­жание внутриклеточных нуклеотидов. Под влиянием специфической гипосенсибилизации повышается актив­ность факторов неспецифической защиты организма — пропердина, комплемента, фагоцитарной активности лей­коцитов (Михайлова 3. М., Михеева Г. А., 1974). Вме­сте с тем стимулирующее воздействие на иммунную и другие системы организма не является стойким. Поэто­му рекомендуется проводить повторные или поддержи­вающие курсы специфической терапии.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) проводится у детей в основном пыльцевыми и бытовыми аллергенами (домашняя и библиотечная пыль, перо подушки, домашний клещ) при бронхиальной астме атонической, поллинозе, риносинусите, иногда при атоническом дерматите в сочетании с индивидуальной диетотерапией. При пока­заниях применяется специфическая иммунотерапия пи­щевыми и инсектными аллергенами. СИТ проводится в аллергологических кабинетах и аллергологических отде­лениях стационара под наблюдением врача-аллерголога. Используются стандартные препараты водно-солевых экстрактов лечебных аллергенов.

Гипосенсибилизация проводится только в ремиссии заболевания, через 2—3 недели после обострения, после тщательной санации всех очагов инфекции в организме и при отсутствии осложнений. Противопоказана СИТ при сочетании аллергозов с хроническими заболеваниями (ревматизм, туберкулез, заболевания печени и почек), психическимиболезнями, с заболеваниями нервной и эндокринной систем, опухолями, заболеваниями крови. Не рекомендуется проведение гипосенсибилизации у больных, длительно получающих кортикостероидную те­рапию.

Существуют различные способы введения аллерге­нов больному (подкожный, внутрикожный, аппликацион­ный, оральный, подъязычный, комбинированный), раз­личные методы гипосенсибилизацизд (круглогодичный, курсовой, предсезонный, сезонный), темпы введения (стандартный, ускоренный, молниеносный, медленный, де-поаллергенами). Выбор способа, метода и темпа введения аллергена зависит от его вида и индивидуальных особен­ностей больного. В детской аллергологической практике наиболее широко используется метод подкожного введе­ния возрастающих доз аллергена. При бронхиальной астме проводится обычно круглогодичная гипосенсибили-зация, а при поллинозе — предсезонная, редко сезонная.

Гипосенсибилизация проводится только теми аллер­генами, этиологическая роль которых подтверждена ал-лергообследованием. Не рекомендуется проводить имму­нотерапию аллергенами, к которым выявлена субклини­ческая сенсибилизация. Поскольку, как показали наши наблюдения, у детей, особенно до 5—7-летнего возраста, нередко наблюдается субклиническая бытовая, пыльце­вая и бактериальная аллергия, при их обследовании для уточнения роли аллергена в заболевании необходи­мо использовать более широко провокационные пробы, особенно назальные, которые являются высокоинформа-тивными, легко выполнимы и не дают осложнений.

Специфическая иммунотерапия может проводиться одним аллергеном или несколькими (при полиэтиологич-ности заболевания). При последнем варианте лечение обычно проводится смесью нескольких аллергенов, когда они относятся к одной группе (пыльцевые). Если же в этиологии заболевания участвуют аллергены различных групп, например, домашняя пыль и пыльцевые, то ал­лергены вводятся раздельно — параллельно (лучше в разные дни) или последовательно (лечение следующим аллергеном начинают после окончания курса предыду­щим). Для проведения специфической гипосенсибилиза-ции готовят лечебные десятикратные разведения этио­логически значимого аллергена (или смеси аллергенов) из стандартного раствора, содержащего 10000 РМИ в 1 мл (1: 1000000=10^-6, 1: 100000= 10^-5,.... 1: 10=10^-').

Лечение начинают с минимальной концентрации ал­лергена с последующим наращиванием доз. Первона­чальная доза подбирается аллергометрическим титрова­нием. Принцип его заключается во внутрикожном введении нескольких максимальных разведении аллергена (обычно не более трех, например, 10-⁶, 10-⁵ и 10~⁴) с оценкой кожной реакции через 20 минут. Если со всеми разведениями получен положительный результат, титро­вание продолжают (лучше на следующий день для исклю­чения суммарного эффекта введенного аллергена, способ­ного вызвать обострение заболевания) с еще большими разведениями аллергена (10-⁷, 10-⁸, 10-⁹) и т. д. до оп­ределения субпороговой дозы, то есть той концентрации аллергена, которая при внутрикожном введении первой дает отрицательный результат. Лечение же начинают с пороговой дозы аллергена, которая в 10 раз больше субпороговой. Например, при титровании получены сле­дующие результаты: 10-⁷+, 10-⁸+, 10-⁹—отр. Лечение в этом случае следует начать с пороговой дозы 10-⁸.

Существуют различные схемы введения аллергена. Стандартная схема включает 9 подкожных инъекций возрастающих доз каждого разведения аллергена, начи­ная с максимального, причем аллерген может вводиться два раза в неделю, через день, а в условиях стациона­ра — ежедневно. По достижении высоких концентраций переходят на более редкие введения аллергена (табл. 4.7).

После окончания курса лечения (10~'—0,5 мл) пе­реходят на поддерживающую терапию. Она включает постепенное увеличение интервалов между инъекциями аллергена, вводимого каждый раз в объеме 0,5 мл разведения 10-', вначале раз в неделю, затем раз в две недели, раз в три недели и раз в месяц. В последующем введение аллергена раз в месяц проводится в течение 2—3 лет.

Т а б л и ц а 4.7

Стандартная схема гипосенсибилизации неинфекционными аллергенами

Многолетний опыт показал, что дети хорошо перено­сят специфическое лечение, и в последние годы нами и другими авторами (Зисельсон А. Д. с соавт., 1982; Сидельников В. М. с соавт., 1985) с высокой эффектив­ностью используются ускоренные схемы, которые позволя­ют сократить сроки лечения. В ускоренной схеме каж­дое разведение аллергена вводится подкожно четырех­кратно в возрастающих на 50% дозах (0,1; 0,2; 0,4; 0,8 мл), начиная с пороговой, ежедневно или через день. С разведения 10-² дозы наращиваются более постепенно (0.1; 0,2; 0,3; 0.4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9 мл) и увеличива­ются интервалы между инъекциями до 3—5 дней. Курс заканчивается разведением 10-' дозой 0,5 мл. Затем про­водится поддерживающая иммунотерапия вышеуказан­ным методом. Молниеносный метод у детей не исполь­зуется из-за опасности развития осложнений.

Кроме круглогодичного, мы используем курсовое ги-посенсибилизирующее лечение бронхиальной астмы и предастмы бытовыми аллергенами. Оно проводится по ускоренной схеме, заканчивается дозой 0,5 мл разведе­ния 10-' без поддерживающей терапии. В год прово­дится два курса с интервалом между ними 6 месяцев, при этом перед вторым курсом вновь проводится аллерго-метрическое титрование для подбора начальной лечеб­ной дозы аллергена. Следует отметить, что необходимо­сти в проведении третьего курса гипосенсибилизации ни у одного больного не возникло, у всех наблюдалось снижение гиперчувствительности к специфическим ал­лергенам после I или II курса СИТ.

Эффективность курсового метода высока, и, по нашим наблюдениям, отличные и хорошие результаты составили 90—96%. Из 292 больных, получавших специфическую гипосенсибилизацию бытовыми и пыльцевыми аллерге­нами (из них страдающих бронхиальной астмой — 142, предастмой—16, пол-пинозом—113, атопическим дер­матитом—9), получены отличные результаты у 81,75± 2,38%, хорошие— у 14,60+3,05 и удовлетворительные— у 3,65+1,26%. Это характеризовалось не только стой­кой ремиссией заболевания, но и снижением (и нередко угасанием) сенсибилизации по данным аллерготестов, в том числе отрицательным результатом провокационных проб.

Эффективность специфической иммунотерапии зави­сит от следующих факторов:

1) полноты выявления всех этиологически значи­мых аллергенов. Отсутствие стойкой ремиссии на фоне иммунотерапии бытовыми и пыльцевыми аллергенами нередко было обусловлено продолжением употребления аллергенных продуктов или контакта с животными у больных с сочетаннымн формами аллергии;

2) тщательности санации очагов инфекции перед гипосенсибилизацией;

3) правильного подбора начальной дозы. В случаях, когда иммунотерапия проводится без предшествующего титрования, у больных часто развиваются осложнения в процессе лечения. Наши наблюдения показали, что у больных с тяжелым течением заболевания, с бoльшoй его продолжительностью, а также с полисенсибилиза­цией выявляется очень высокая чувствительность к спе­цифическому аллергену, что требует индивидуальных схем лечения и больших разведении аллергена.

4) контроля за лечением — своевременного выявле­ния ранних признаков повышения аллергической реак­тивности организма (нарастание эозинофилии перифери­ческой крови, местная кожная реакция и др.) и соответ­ствующей коррекции схемы иммунотерапии.

В качестве примера приводим историю болезни.

Больная С. С., 10 лет, поступила в отделение с диагнозом “бронхиальная астма”. Приступы удушья появились с 5 лет, по­следние 3 года повторяются ежедневно; с трехмесячного возраста по настоящее время страдает атопическим дерматитом. При кли­ническом обследовании выявлены острый бронхит, хронический холецистит, киста правой гайморовой пазухи и кариес зубов. Про­ведены противовоспалительная, стимулирующая терапия, затем лечение гистаглобулином.

При аллергологическом обследовании установлена этиологиче­ская роль в развитии бронхиальной астмы аллергенов домашней пыли, пера подушки, шерсти овцы и многих пищевых аллергенов (коровьего молока, сахара, яблок, муки пшеничной, апельсина, ли­мона, яиц). Назначена индивидуальная диетотерапия, и на фоне клинической ремиссии начата специфическая иммунотерапия смесью аллергенов домашней пыли и пера подушек в начальной концен­трации Ю-²², подобранной титрованием. Поело выписки из отделе­ния иммунотерапия продолжалась в аллергокабинете. Однако, не­смотря на лечение, вновь возобновились приступы астмы. Выяс­нилось, что девочка не соблюдала рекомендованную диету. После­дующее исключение из рациона “виновных” пищевых аллергенов (после неоднократных разъяснительных бесед) позволило благо­получно закончить курс специфической иммунотерапии с отличным эффектом. Ремиссия сохранялась 5 лет (срок наблюдения), диета постепенно расширена до общего стола.

Данный пример демонстрирует, во-первых, высокую степень гиперчувствнтельности к бытовым аллергенам (пороговая доза 10^-22) у девочки с тяжелым и продол­жительным течением бронхиальной астмы и атоническо­го дерматита, с полисенсибнлизацней; во-вторых, невы­сокую эффективность СИТ бытовыми аллергенами вследствие продолжения контакта с другой группой этно­логически значимых аллергенов (пищевых); в-третьих, благодаря комплексному специфическому лечению — эли­минации аллергенных продуктов и иммунотерапии бы­товыми аллергенами — наступление стойкой ремиссии заболевания со снижением гиперчувствительности ко всем “виновным” аллергенам — и пищевым, и бытовым. Это подтверждалось не только клинически (стойкой ре­миссией), но и результатами повторного аллергообсле-дования через 1,2,3 и 5 лет, при котором установлено угасание сенсибилизации к домашней пыли, перу подуш­ки и большинству пищевых аллергенов, о чем свидетель­ствовали отрицательные результаты кожных и прово­кационных проб.

Специфическая иммунотерапия бытовыми и пыльце­выми аллергенами является высокоэффективным мето­дом лечения детей, страдающих бронхиальной астмой и поллинозом; она позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания с угасанием сенсибилизации к специфиче­скому аллергену. Ее эффективность повышается при со­четании с индивидуальной диетотерапией, поскольку у большинства детей выявляется сочетанная сенсибилиза­ция бытовыми, пыльцевыми и пищевыми аллергенами.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 999 | Нарушение авторских прав