АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Метод индивидуальной диетотерапии

В основе данного метода лежит временное абсолют­ное исключение из рациона всех аллергенных продуктов, индивидуальных для каждого больного. Индивидуаль­ная диетотерапия показана детям, больным экземой, ней-родермитом, строфулюсом, крапивницей, отеком Квин­ке, бронхиальной астмой и предастмой, в этиологии ко­торых участвуют пищевые аллергены в качестве един­ственной причины заболевания или в сочетании с други­ми этиологическими факторами. С учетом этого инди­видуальная диетотерапия может использоваться как ос­новной способ лечения при первом варианте, а в случа­ях сочетанной этиологии — в комплексе с другими мето­дами специфической и неспецифической терапии.

Метод индивидуальной диетотерапии включает три этапа. На первом подбирается индивидуальная диета, в среднем в течение 2—4 недель. Второй этап включает период строгого соблюдения подобранной диеты сроком не менее трех месяцев. По истечении этого срока прово­дится третий этап — расширение диеты.

Первый этап — подбор индивидуальной диеты — лучше всего проводить, основываясь на результатах аллер-гологического обследования с пищевыми аллергенами. Од­нако, принимая во внимание низкую информативность ал-лергоанамнеза и отсутствие широкого набора диагности­ческих пищевых аллергенов, при подборе диеты необходи­мо широко использовать элиминационно-провокационные оральные и подъязычные пробы, которые позволяют уточнить этиологическую значимость аллергена в забо­левании. Методика их выполнения представлена в при­ложении № 2. В условиях детской поликлиники подбор диеты можно проводить под контролем пищевого днев­ника, схему ведения которого в нашей модификации мы приводим (табл. 4.1).

Пищевой дневник включает ежедневную строгую за­пись родителями или старшими детьми часов приема пищи и подробного рациона, а также фиксацию време­ни появления аллергических симптомов. Дополнительно рекомендуется выделять в отдельной графе те подозре­ваемые продукты питания, при повторном употреблении которых возобновляются симптомы заболевания. Как уже отмечалось, ответная реакция со стороны шокового органа появляется преимущественно в первые 2 часа пос­ле приема аллергенного продукта, редко отмечаются двойная реакция (слабая в первые два часа, максималь­ная через 4—6 часов) и отсроченная (через 6—8 часов). Поскольку ответная реакция на прием аллергенной пи­щи может быть различной интенсивности (от несколь­ких кашлевых толчков до астматического статуса, от зуда кожи до высыпаний или мокнутия и т. д.), при оцен­ке пробы необходимо учитывать любые отклонения. Со­поставление сроков появления реакции со временем прие­ма того или иного продукта позволяет заподозрить его в качестве причины заболевания. С целью уточнения по­дозреваемый продукт исключается из рациона на 2—3 дня и после угасания симптомов обострения вновь вво­дится в разовом объеме, лучше натощак. Возобновление симптомов подтверждает этиологическую роль данного продукта в заболевании и указывает на необходимость его исключения из рациона на срок не менее 3 месяцев.

Подбор индивидуальной диеты может проводиться несколькими способами. При первом способе из рациона ребенка исключаются непереносимые продукты питания, выявленные по анамнезу. Сохранение ремиссии заболевания после их исключения указывает на полную элими­нацию этиологически значимых аллергенов. Данный спо­соб легко выполним, когда аллергеном является редко употребляемый продукт и по анамнезу легко установить связь обострения заболевания с его приемом. Такой ва­риант наблюдается у детей обычно в начале заболева­ния, когда имеет место сенсибилизация к одному про­дукту, редко употребляемому.

Второй способ подбора диеты используется, во-пер­вых, в случаях, когда по анамнезу не удается выявить “виновные” аллергены, что наблюдается обычно при пи­щевой полисенсибилизации к продуктам повседневного питания, и, во-вторых, в тех случаях, когда применение первого способа оказывается неэффективным. Показа­телем этого является возобновление симптомов на фоне элиминационной диеты, подобранной на анамнезу. Вто­рой способ предусматривает исключение из рациона больного не только продуктов, выявленных анамнестиче­ски, но и облигатных аллергенов I и II группы сроком на 3—5 дней. Затем на фоне ремиссии или улучшения состояния каждый исключенный продукт II группы вво­дится в рацион натощак поочередно (не более одного в день) с помощью провокационных оральных проб и оцен­кой их переносимости под контролем клиники или с по­мощью пищевого дневника. Продукты, после употребле­ния которых появляются аллергические симптомы, исключаются из диеты, а те, на которые реакция не воз­никает, остаются в рационе.

Третий способ подбора диеты применяется у больных с тяжелым непрерывно-рецидивирующим течением аллер­гического заболевания (экземы, нейродермита, крапив­ницы, предастмы, тяжелой бронхиальной астмы, при полисиндромной аллергии), у детей раннего и дошкольного возраста, поскольку во всех этих случаях наблюдается высокая степень пищевой полисенсибилизации к продук­там повседневного питания, на фоне которой трудно уло­вить связь обострения заболевания с приемом пищи. Данный метод показан также в случаях, если второй способ подбора диеты оказался недостаточно эффектив­ным и на фоне соблюдения подобранной диеты возобно­вились приступы или появились кожные проявления ал­лергии. Третий способ предусматривает назначение ре­бенку на два дня разгрузочной диеты в виде кефирабезсахара в объеме суточного рациона, но не более 1200 — 1500 мл детям старшего возраста. Недостающее коли­чество жидкости дополняется кипяченой и минеральной щелочной водой.

По нашим наблюдениям, у преобладающего числа больных (77%), имеющих повышенную чувствительность к коровьему молоку, сохраняется переносимость кисло­молочных продуктов (кефира). Это связано, по-видимо­му, с избирательной гиперчувствительностью больного к отдельным фракциям белков коровьего молока: а-лакто-альбумнну, б-лактоглобулину, казеину. Известно, что аллергенные свойства а-лактоальбумина и б-лактоглобулина ослабляются при термической и ферментативной об­работке (Ка1пег В. е1 а1., 1951), в то время как казеин устойчив к этим воздействиям (Со1с1тап А. 5. е1 а1., 1963). В свяаи с этим дети, имеющие повышенную чув­ствительность к первым двум белковым фракциям, не пе­реносят коровье молоко, но переносят кефир. Дети же, имеющие гиперчувствительность к казеиновой фракции, не переносят ни молока, ни кисломолочных продуктов. Установлено также, что а-лактоальбумин и б-лактогло-булин являются видоспецифичными белками, а казеин по своей структуре идентичен в молоке всех животных (НШ I-. XV., 1948). Поэтому дети, имеющие сенсибилиза­цию к первым двум молочным фракциям, переносят мо­локо других животных, например, козье, в то время как при гиперчувствительности к казеиновой фракции не пе­реносится молоко любых животных. В этих случаях по­казано миндальное молоко, рецепт которого для аллер­гических больных разработан И. М. Воронцовым и Л. А. Маталыгиной (1985). Более старшим детям кор­рекция животного белка при исключении молока и кис­ломолочных продуктов проводится за счет увеличения суточного рациона мяса.

При хорошей переносимости кефира наблюдается ку­пирование острых симптомов болезни в течение 2 суток, и с третьего дня на фоне продолжения его употребления вводятся в рацион по 1—2 продукта в день (с интерва­лом не менее 4—6 часов) под контролем клиники и пищевого дневника. В первую очередь вводятся малоаллергенные, но жизненно необходимые продукты питания. В наших наблюдениях малоаллергенными продуктами оказались мясо говяжье, капуста белокочанная, перловая, ячневая, рисовая и кукурузная крупы, кабачки, репа, хлеб ржаной, масло растительное, топленое и нередко сливочное. Этот набор продуктов мы относим к базис­ному рациону. Поскольку к любому из них может быть сенсибилизация, каждый продукт проверяется на пере­носимость вышеуказанным способом. При подборе дие­ты продукты следует давать в “чистом” виде, поэтому каши варятся на воде, без сахара, но подсоленные, да­ются в разовом объеме, масло добавляется со второго приема каши.

В случаях же непереносимости кефира, что может быть установлено по анамнезу или определяется отсут­ствием ремиссии заболевания на фоне разгрузочной дие­ты кефиром, последний исключается из рациона, и с пер­вых дней назначается базисный рацион с оценкой пере­носимости каждого продукта по клинике и пищевому дневнику. После подбора базисного рациона, состав ко­торого по основным ингредиентам не всегда соответству­ет возрастным потребностям, продолжается подбор ин­дивидуальной диеты путем последовательного включе­ния в рацион других соответствующих возрасту продуктов, а также продуктов, богатых витаминами и микроэлементами (настой шиповника, сок граната, виш­ни, смородины белой и красной, а при переносимости — черной, дрожжевая паста, чернослив, зелень—укроп, петрушка, лук репчатый и зеленый, огурцы, томаты и т.д.), с оценкой их переносимости таким же способом. Непереносимые продукты исключаются и заменяются адекватными, переносимые оставляются в рационе. При гиперчувствительности к сахару его заменяют сорбитом и ксилитом. Непереносимые крупы, овощи, фрукты за­меняются переносимыми (например, гречневая крупа перловой), которые по минеральному, белковому, угле­водному и жировому составу идентичны; при исключении картофеля, моркови, яблок широко включаются в рацион ребенка кабачки, репа, баклажаны, гранаты, шиповник и т. п. Сливочное и топленое масло заменяется на'/з рас­тительным маслом, принимая во внимание хорошую ус­вояемость ненасыщенных жирных кислот и благоприят­ное влияние их на трофику эпителия кожных покровов.

При невысокой степени сенсибилизации больного к продуктам повседневного питания (яблокам, моркови, картофелю), что определяется слабо положительным результатом провокационных проб, разрешается их огра­ниченное употребление по 1/4 — 1/2 разового объема через 2—3 дня в вареном или печеном виде, поскольку термическая обработка снижает аллергенные свойства пищи. Облигатные аллергены I группы (цитрусовые, курица, клубника, шоколад, мед, кофе, какао, грецкие орехи) исключаются из рациона на 2—3 года независимо от их переносимости больным.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, оценка переносимости ребенком тех или иных продуктов проводится путем введения их в рацион матери за 30— 40 минут до кормления ребенка грудью. Если у ребенка имеется сенсибилизация к данному продукту, то после кормления у него появляются аллергические симптомы в течение первых 20—90 минут. В этих случаях кормящей матери назначается индивидуальная элиминациониая диета, то есть из ее рациона исключаются все аллерген­ные для ребенка продукты с заменой их адекватными.

В качестве примера подбора диеты ребенку, находя­щемуся на естественном вскармливании, приводим лист КАО 4.1 ребенка И. С., в возрасте 3,5 месяцев, поступив­шего в аллергологическое отделение в тяжелом состоя­нии с генерализованным экзематозным процессом. Маль­чик болен с месячного возраста, экзематозный процесс постепенно прогрессировал, несмотря на проводимое ле­чение димедролом и гормональными мазями. Ребенок находится на грудном вскармливании, с одного месяца получает яблочный и морковный соки. Питание матери обычное, без ограничений. При поступлении в стационар кормящей матери назначен кефир в течение двух дней, на фоне которого у ребенка наступило значительное улучшение кожного процесса. С третьего дня матери назначен базисный рацион и начат подбор индивидуаль­ной диеты. Из листа КАО 4.1 видно, что ЭПОТ прово­дились через мать: она употребляла подозреваемые ал­лергенные продукты за 30 минут до кормления ребенка, у которого после сосания груди появлялась ответная реакция со стороны кожи через 15—45 минут. Данный пример, с одной стороны, демонстрирует переход через грудное молоко аллергенных веществ, с другой — указы­вает на возможность предупреждения экземы и ее изле­чения путем нормализации рациона кормящей матери.

Обязательным условием элиминационных диет явля­ется исключение из рациона больного и кормящей мате­ри не только самого продукта, но также всех блюд и изделий, в состав которых он входит. Например, при не­переносимости сахара из рациона исключаются и другие сладости (конфеты, варенье, сдоба), сладкие фрукты (ви­ноград, груша, дыня, арбуз, морковь, свекла, яблоки), а также лекарственные препараты в драже, с сиропом, со­держащие глюкозу. Несоблюдение данных условии у де­тей с сенсибилизации к сахару не обеспечивает им пол­ной ремиссии заболевания.

При подборе индивидуальной элиминационной диеты необходимо соблюдать следующие условия:

1. Из рациона больного абсолютно исключаются те продукты питания, к которым имеется повышенная чув­ствительность. Показателем полного исключения аллергенных продуктов является стойкая ремиссия заболева­ния на фоне подобранной диеты.

2. Диета должна быть сбалансированной, соответ­ствующей по калорийности и соотношению основных пи­щевых ингредиентов возрастным потребностям ребенка. Поэтому на конечном этапе подбора рациона, когда про­верена переносимость всех возможных продуктов, следу­ет провести расчет белков, жиров, углеводов и калорий и при необходимости их коррекцию в соответствии с фи­зиологическими нормами, рекомендуемыми институтом питания АМН СССР. Косвенным показателем сбаланси­рованности диеты является соответствующая возрасту прибавка массы тела, хороший эмоциональный тонус, сон, аппетит, нормальные показатели периферической крови (гемоглобин, эозинофилы);

3. Исключаемые из рациона жизненноважные продук­ты питания должны быть заменены переносимыми, адек­ватными по калорийности и питательной ценности. По­этому необходимо проверить переносимость максималь­ного количества продуктов, соответствующих возрасту ре­бенка;

4. При ограниченной диете, при которой может быть недостаточное обеспечение витаминами, необходимо их назначение (А, С, В1 и В2, В6, Е) с оценкой их переноси­мости. Витаминные препараты вводятся последовательно с интервалом в 1—2 дня и назначаются раз в квартал месячным курсом. Те препараты, на которые развивается аллергическая реакция, отменяются. Коррекцию витами­нов можно проводить назначением витаминных пищевых продуктов: дрожжевой пасты, настоя шиповника, сока смородины (при их переносимости);

5. По показаниям проводится коррекция солей. При непереносимости молока и кисломолочных продуктов на весь период их элиминации назначаются препараты каль­ция (глюконат, глицерофосфат, пангамат) в возрастной дозировке с целью коррекции кальциевого баланса. При значительном ограничении овощей и фруктов (источника калия) рекомендуется вводить соли калия (панангин, аспаркам) 2—3-недельным курсом раз в квартал;

6. Из диеты должны быть исключены специи, острые блюда, солености, маринады, бульоны, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и по­вышающие ее проницаемость для аллергенов;

7. Исключаются продукты питания с высоким сенси­билизирующим потенциалом: облигатные аллергены I группы, поскольку при их употреблении риск развития сенсибилизации к ним очень высок.

Подобранная любым из способов индивидуальная ле­чебная диета назначается сроком на 3 месяца. На вто­ром этапе важно следить за динамикой массы тела ре­бенка. Необходимо контрольное взвешивание: ежене­дельно на первом месяце, затем 1—2 раза в месяц. Оста­новка или недостаточная прибавка массы тела указыва­ют на несбалансированность рациона и требуют немедленной его коррекции из набора переносимых продуктов, подключения витаминов, пищеварительных ферментов, биопрепаратов (бифидумбактерин, лактобактерин и др.). Важным условием второго этапа является строгое соблю­дение подобранного рациона, поскольку длительное разобщение больного с аллергеном приводит к истощению специфических антител и снижению гиперчувствительности шокового органа вследствие отсутствия антигенного стимула. В случаях же периодического употребления аллергенных продуктов каждый раз при введении его в организм вновь образуются антитела и снижения сенси­билизации к данному продукту не происходит, а это зна­чит, что при последующем его введении в рацион симп­томы заболевания возобновляются, то есть эффективность индивидуальной диетотерапии резко снижается.

Третий этап — расширение диеты — проводится путем введения в рацион ранее исключенных продуктов под контролем клиники и пищевого дневника. Каждый продукт рекомендуется давать однократно в течение трех дней в возрастном разовом объеме, и при отсут­ствии реакции со стороны шокового органа он остается в рационе, вначале с ограничением на '/з—'/2 объема, с по­степенным доведением в последующем до физиологической нормы. Если же вводимый продукт вновь вызывает появление симптомов болезни (заложенность носа, по­кашливание, першение в горле, затрудненное дыхание, сухие хрипы в легких, приступ удушья, зуд кожи, сыпь), срок его элиминации продлевается еще на три месяца. Расширение диеты проводится таким способом через каждые три месяца, пока не будут введены в рацион все основные продукты питания в среднем в течение 1— 1,5 лет. Облигатные аллергены I группы рекомендуется вводить не ранее чем через 3 года.

С целью определения эффективности диетотерапии в зависимости от качества ее соблюдения мы разделили больных на 3 группы: I—235 человек, строго соблюдав­ших диету в рекомендуемые сроки; II — 300 человек, диету, в основном, соблюдали, но иногда преждевремен­но вводили в рацион аллергенные продукты с после­дующим их исключением при возобновлении симптомов болезни; III—62 человека, не соблюдали или частично соблюдали рекомендованную диету. Полученные резуль­таты, представленные в таблице 4.3, показали, что эффек­тивность индивидуальной диетотерапии в трех группах была неодинаковой, причем различия между ними ста­тистически высоко достоверны (Р 1-11 < 0,001 и Р 11-111 < 0,0001). Очень высокой была эффективность диетотерапии в I группе—у всех детей, кроме двух, со­хранялась стойкая клиническая ремиссия, то есть у 99% больных получены отличные результаты. Этим больным удалось ввести в рацион в течение 6—9—12 месяцев все основные продукты повседневного питания, что указы­вает на снижение к ним гиперчувствительности. Во II группе эффективность диетотерапии была ниже: отлич­ные результаты получены у 50% больных, у остальных результаты были хорошими и удовлетворительными, при­чем расширение диеты проходило труднее. Не во всех случаях удавалось расширить ее до возрастной нормы. К некоторым продуктам, а именно к тем, которые перио­дически преждевременно вводились в рацион (яблоки, сахар, коровье молоко и др.), сохранялась гиперчувстви-тельность в течение 1—2 и более лет, что подтвержда­лось положительным результатом провокационных ораль­ных или подъязычных проб.

В III группе результаты были еще ниже. Ни у одно­го больного не отмечалось клинической ремиссии, то есть отсутствовал отличный результат, лишь у единич­ных больных (8%) он был хорошим; у большинства же наблюдались удовлетворительные (74%) и неудовлетво­рительные (18%) результаты: заболевание имело не-прерывно-рецидивируюшее течение с некоторым умень­шением интенсивности симптомов или сохранением их выраженности. Расширить диету у больных данной группы практически не удавалось, поскольку ко многим продуктам сохранялась повышенная чувствительность в течение всего срока наблюдения. Кроме того, у этих де­тей увеличивался спектр непереносимых продуктов и не­редко присоединялась сенсибилизация к другим аллер­генам: бытовым, эпидермальным, пыльцевым. Это уве­личивало тяжесть течения заболевания и обусловливало формирование комбинированных форм аллергии.

Эффективность диетотерапии зависит не только от правильности ее подбора, но и от строгости выполнения как в отношении рациона, так и сроков элиминации аллергенных продуктов. Было установлено также, что не­обходимый срок элиминации неодинаков для различных продуктов. Более длительное исключение из рациона требуется для облигатных аллергенов I группы (до трех и более лет), а для II (коровье молоко, сахар, морковь, яблоки и картофель) — не менее 6 месяцев, а иногда до 1—3 лет. По-видимому, это объясняется тем, что к дан­ным продуктам сенсибилизация развивается в первую очередь (см. главу 3), и, следовательно, они обладают более высоким сенсибилизирующим потенциалом. Не исключено, однако, что данные продукты не элимини­руются абсолютно, как иногда выяснялось в катамнезе, это поддерживает сенсибилизацию к ним на преж­нем уровне. Другими словами, чем раньше от начала заболевания назначается индивидуальная диета, тем выше ее эффективность, меньше срок элиминации про­дуктов.

Индивидуальная диетотерапия оказывает параллель­но клиническому эффекту также гипосенсибилизирующее действие, способствуя снижению гиперчувствительности к пищевым аллергенам. При этом, как показали результаты повторного аллергообследования, снижение пищевой аллергии происходит постепенно. Так, через 3 месяца интенсивность КСП, РПК, РДТК, РЛЛ и про. вокационных тестов оставалась прежней у 60,73% боль­ных, у 33,07% наблюдалось снижение интенсивности отдельных тестов к некоторым пищевым аллергенам, у остальных — повышение. При повторном обследовании через шесть месяцев результаты оказались иными: у большинства больных (66,72%) отмечалось снижение гиперчувствительности ко многим аллергенам, из них у 27,32%—угасание пищевой сенсибилизации, что под­тверждалось отрицательным результатом всех аллерготестов с соответствующими аллергенами. У 29,13% боль­ных интенсивность кожных, лабораторных и провока­ционных проб с пищевыми аллергенами оставалась на прежнем уровне и у 4,15% наблюдалось увеличение их интенсивности и спектра этиологически значимых аллер­генов. При обследовании через 9 и 12 месяцев резуль­таты были аналогичными.

Клиническим подтверждением динамики пищевой сенсибилизации при адекватном лечении вышеизложен­ного может служить следующая история болезни.

Больная Э. Я., 3 года, поступила в отделение с диагнозом “хронический диффузный нейродермит” в период обострения забо­левания. Больна с двухмесячного возраста, течение непрерывно-рецидивирующее. При осмотре на коже лица. шеи, сгибательных поверхностей конечностей, груди, живота, спины отмечены множе­ственные участки гиперемии и инфильтрации, сливная папулезная сыпь, экскориации; беспокоит резкий пароксизмальный зуд. Кожа в лучезапястных, локтевых и подколенных сгибах лихенифицирована. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания пато­логических изменений не обнаружено. При исследовании пищева­рительного тракта выявлены дисбактериоз кишечника и лямблиоз желчевыводящих путей. Отоларингологом диагностирован хрони­ческий тонзиллит и аденоиды I степени”

В первые два дня назначена разгрузочная кефирная диета, на фоне которой наблюдалось угасание гиперемии, инфильтрации кожи, сыпи, уменьшение зуда. Это позволило провести подбор индиви­дуальной диеты по третьему способу и аллергообследование. С его помощью выявлена пищевая полисенсибилизацня с подтверждением этиологической роли в развитии нейродермита яичного белка и желтка, сахара, яблок, моркови, апельсина, лимона и субклиническая сенсибилизация к коровьему молоку, грече и рису. С другими аллергенами — бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и бакте­риальными—кожное тестирование дало отрицательный результат (лист КАО 4.7). На основании полученных данных назначена диета с исключением из рациона яиц, сахара, сладостей, яблок, моркови, цитрусовых и ограничением коровьего молока (с заменой его ке­фиром), гречи и риса; дополнительно включены в рацион гранаты, настой шиповника, чернослив, репа, кабачки, сахар заменен кси-литом. Проведено соответствующее лечение лямблиоза и дисбакте-риоза, курс гистаглобулинотерапии. В состоянии полной клини­ческой ремиссии с нормальной прибавкой массы тела девочка вы­писана домой с рекомендацией соблюдать подобранную диету в те­чение трех месяцев. Родители строго придерживались данных назна­чений. По истечении этого срока девочка поступила повторно в от­деление на расширение диеты в состоянии полной клинической ре­миссии. Аллергообследование через 3 месяца показало, что сенсиби­лизация к ранее выявленным аллергенным продуктам оставалась на прежнем уровне, а к коровьему молоку даже увеличилась: стали положительными КСП, РПК и ЭПОТ, которые при первом обсле­довании были отрицательными, то есть субклиническая сенсибили-гация к молоку трансформировалась в манифестную, этиологиче­ски значимую. На основании полученных данных диету рекомендовано оставить прежней и дополнительно исключить из рациона коровье молоко, полностью заменить его кефиром, что и сделали родители.

При третьем поступлении ребенка в стационар, через 7 меся­цев после назначения диеты, на фоне стойкой клинической ремиссии при аллергообследовании выявлено снижение интенсивности всех тестов, в том числе провокационных, почти ко всем ранее аллер­генным продуктам. Это позволило ввести их в рацион, за исклю­чением яиц и цитрусовых, то есть через 7 месяцев расширить диету до общего стола, за исключением облигатных аллергенов I группы.

Данный пример демонстрирует, во-первых, быстрое наступление клинической ремиссии нейродермита после исключения из рациона ребенка аллергенных для него продуктов, выявленных с помощью аллергообследования, и дополнительного введения других полезных продук­тов, которые она ранее не получала. Во-вторых, под­тверждает постепенное угасание пищевой полисенсибилизацки на фоне строгого соблюдения диеты не ранее 6 месяцев, хотя ремиссия наступает значительно раньше.

Таким образом, снижение сенсибилизации к большин­ству пищевых аллергенов происходит в среднем через шесть месяцев после их исключения из рациона, что подтверждается клинически и аллергообследованием. Это значит, что оптимальным сроком элиминации ал­лергенных продуктов при лечении пищевой аллергии индивидуальными диетами является срок шесть месяцев. Однако этот срок может быть короче при непро­должительном и нетяжелом течении заболевания, при моносенснбилизации и может удлиняться в прямой за­висимости от тяжести и продолжительности заболевания, интенсивности и степени пищевой полисенсибнлизации, от выполнения сроков элиминации. Минимальный срок (3 месяца) возможен при продолжительности заболева­ния не более полугода и легком его течении. С увеличе­нием продолжительности и тяжести течения заболева­ния при высокой степени пищевой полисенсибилизации необходимый срок исключения из рациона многих аллергенных продуктов возрастает до 6—12 и более месяцев. Вполне понятно, что дети и их родители не выдержива­ют такой длительной элиминации основных продуктов питания, вводят их преждевременно в рацион. Это, как правило, обусловливает сохранение сенсибилизации к ним, с одной стороны, с другой — приводит к возобновле­нию симптомов болезни, что не только снижает эффектив­ность индивидуальной диетотерапии, но нередко дискре­дитирует данный метод лечения.

При оценке отдаленных результатов повторного ал-лергообследования, через 2—3 и более лет, по данным аллерготестов, у одной части больных выявлены сниже­ние интенсивности и нередко угасание сенсибилизации к большинству пищевых аллергенов, в то время как у другой — отмечалось даже нарастание интенсивности отдельных тестов. Для выяснения этих различий мы провели сопоставление результатов аллергообследова-иия с клинической динамикой заболевания по тем же трем группам в зависимости от строгости соблюдения диеты (табл. 4.4). Из таблицы видно, что у больных I группы, строго соблюдавших диету и имеющих стой­кую ремиссию заболевания, наблюдалось снижение ин­тенсивности аллерготестов в 75,03—92,75% случаев. Во II группе больных, периодически нарушающих диету и имеющих нестойкую ремиссию, наблюдалось сниже­ние интенсивности кожных проб и лабораторных тестов в среднем в 50, а провокационных (ЭПОТ) —только в 27,97% случаев. В III группе больных, не соблюдавших диету и не имеющих ремиссии заболевания, пищевая сенсибилизация сохранялась на прежнем уровне. При этом у части из них наблюдалось увеличение интенсив­ности аллерготестов и расширение спектра непереноси­мых продуктов. Различия показателей аллерготестов между тремя группами статистически достоверны (Р<0,01— 0,001), за исключением РЛЛ между II и III группами. Таким образом, индивидуальная диетоте рапия оказывает гипосепсибилизирующее воздействие на организм больного, обусловливая снижение аллерги­ческой реактивности в среднем через 6 месяцев. В слу­чаях же продолжения употребления аллергенных про­дуктов, даже с ограничением, положительной динамики аллергического процесса не происходит, и нередко он прогрессирует.

Индивидуальная диетотерапия положительно влияет также на иммунологический статус ребенка. На ее фоне наблюдается повышение активности клеточного звена им­мунитета, увеличение относительного количества Т-лф и повышение их пролиферации под воздействием ФГА Параллельно наблюдается нормализация количества В-и 0-лф (табл. 4.5). В то же время у детей, не соблюдав­ших диету и имеющих рецидивирующее течение забо­левания, не выявлено положительной динамики иммунологических показателей.

Таким образом, индивидуальная диетотерапия явля­ется высокоэффективным этиотропным и патогенети­ческим безмедикаментозным методом терапии детей с экземой, нейродермитом, крапивницей и строфулюсом, отеком Квинке, бронхиальной астмой и предастмой, в этиологии которых участвуют пищевые аллергены в ка­честве единственной причины заболевания или в сочетании с другими аллергенами.

Поэтому при подборе диеты всегда необходимо помнить о двух основных критериях ее сбалансированности и адекватности: ремиссии забо­левания и нормальной прибавке массы тела при соот­ветствующем возрасту психомоторном развитии ребен­ка. Отсутствие хотя бы одного из этих критериев сви­детельствует о том, что диета подобрана неправильно и ее следует пересмотреть.

Возможные ошибки при применении метода индиви­дуальной диетотерапии:

1. При подборе диеты не соблюдается принцип сба­лансированности рациона; исключаемые жизненноваж-ные продукты питания не заменяются адекватными, не проводится коррекция витаминного и минерального ба­ланса. В результате ребенок недополучает в количествен­ном и качественном отношении необходимые пищевые продукты. Это может привести к развитию дистрофии, гиповитаминоза, обменным нарушениям. Во избежание данной ошибки, помимо обязательного подсчета основ­ных пищевых ингредиентов на конечном этапе подбора диеты, необходим постоянный контроль за весом ре­бенка;

2. При подборе индивидуальной диеты не все аллергенные продукты исключены из рациона и вследствие продолжения контакта с ними не наблюдается полной ремиссии заболевания. На фоне же ограниченного ра­циона удельный вес невыявленных аллергенных продук­тов становится довольно высоким, что приводит не к снижению, а к увеличению пищевой сенсибилизации. В этих случаях диета не расширяется, а, напротив, су­жается в последующие месяцы и годы.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 967 | Нарушение авторских прав