АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Акушерское пособие в родах при головном предлежании плода.

Защита промежности слагается из ряда манипуляций, совершаемых в определенной последовательности. Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. В основе этого мероприятия лежит то обстоятельство, что чем больше согнута головка, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель, тем меньше она растягивает промежность и тем меньше сама головка бывает сдавлена родовым каналом. Поэтому, задерживая разгибание головки, тем самым способствуют ее прорезыванию в согнутом состоянии - по окружности, проведенной по малому косому размеру (32 см), вместо прямого размера (35 см), как это имело бы место при несогнутой головке.Чтобы воспрепятствовать преждевременному разгибанию головки, принимающий роды становится справа от роженицы и кладет ладонь левой руки на лобок таким образом, чтобы ладонные поверхности плотно друг к другу прилегающих четырех пальцев этой руки располагались плашмя на головке и покрывали по возможности всю находящуюся в половой щели головку. Таким образом бережно задерживают разгибание головки и предупреждают быстрое ее продвижение по родовому каналу.При этой манипуляции следует строго придерживаться правила - выполнять ее ладонной поверхностью всех четырех, плотно сомкнутых пальцев руки, а не концами пальцев, так как давление последних может повредить головку. Второй момент - выведение головки из половой щели вне потуг. Смысл этого мероприятия заключается в том, чтобы возможно бережнее вывести головку из половой щели. Это достигается выведением головки вне потуг, а не на их высоте, когда давление головки на половую щель бывает обычно очень сильным.Осуществляется это следующим образом. Как только закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки над прорезывающейся головкой бережно растягивают Бульварное кольцо. Благодаря этому головка постепенно выводится наружу из половой щели. Как только начинается новая потуга, прекращают растягивание Бульварного кольца и вновь задерживают разгибание головки, как было описано выше (см. первый момент).Эти манипуляции, связанные с описанными двумя моментами акушерского пособия, чередуются до тех пор, пока головка не приблизится своими теменными буграми к половой щели. С этого времени растяжение промежности и сдавление головки быстро нарастают, вследствие чего повышается опасность травмирования головки плода и промежности роженицы. Третий момент - уменьшение напряжения промежности. Цель этого мероприятия - сделать промежность более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, "заимствованных" с соседних областей (области больших половых губ), уменьшить по возможности силу циркулярно давящих на головку мягких тканей тазового дна и способствовать этим бережному рождению головки, повысить сопротивляемость промежности на разрыв улучшением в ней условий кровообращения.Это достигается следующим образом. Принимающий роды кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а сильно отведенный большой палец - к области правой половой губы, складка же между большим и указательным пальцами располагалась над ладьевидной ямкой. Осторожно надавливая концами всех пяти пальцев на мягкие ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят их книзу - по направлению к промежности, уменьшая этим напряжение последней. Одновременно ладонь этой же руки поддерживает промежность, бережно ее придавливая к прорезывающейся головке. Благодаря уменьшению напряжения тканей промежности в ней восстанавливается кровообращение, нарушившееся при ее растяжении. При этих условиях восстановление кровообращения, а следовательно, и питания тканей способствует повышению их сопротивляемости на разрыв. Четвертый момент - регулирование потуг. Когда головка вставилась в половую щель своими теменными буграми, опасность разрыва промежности и чрезмерного сдавления головки, создающего угрозу внутричерепной травмы, достигает своего максимума. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться, что по понятным причинам опасно и для матери, и для плода.Не менее опасно и противоположное состояние, когда прорезывание головки приостанавливается из-за неожиданно прекратившихся потуг. Поэтому ответственной задачей, стоящей в этот момент перед принимающим роды, является умелое регулирование потуг - их выключение или ослабление, когда они нежелательны, и, наоборот, их вызывание или удлинение, когда в этом имеется необходимость.Достигается это следующим образом. Когда головка установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой - под лонным сочленением, роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии невозможно потужиться, не прекратив дыхания, что тотчас будет замечено принимающим роды. Тогда обеими руками задерживают продвижение головки, пока потуга не будет полностью выключена или значительно ослаблена. Правая рука принимающего роды сдавливает вне потуги промежность над личиком плода так, что она соскальзывает с личика, левая же рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают потужиться с такой силой, какая необходима для бережного выведения головки. Таким образом, путем включения и выключения потуг происходит рождение самой плотной и объемистой части плода - головки. Пятый момент - освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице предлагают потужиться. При этом совершается последний, четвертый, момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный поворот головки: последняя поворачивается лицом в сторону правого бедра роженицы при первой позиции или левого бедра - при второй позиции. Рождение плечиков, происходит обычно вслед за этим силами природы. Если же этого не произошло, головку захватывают руками, причем ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода. При этом головку сперва оттягивают книзу до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико. Как только переднее плечико подведено под лонное сочленение, левой рукой захватывают головку, причем ладонь ее находится на нижней (задней) щеке плода. Приподнимая затем этой рукой головку вверх, а правой сдвигая промежность с заднего плечика, последнее бережно выводят, чтобы не нарушить целости ключиц плода и промежности роженицы. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят со стороны спинки указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху. Это способствует быстрому и бережному его рождению.В тех случаях, когда, несмотря на правильное выполнение описанных приемов, разрыв промежности кажется неминуемым, производят ее рассечение - перинеотомию с последующим, после рождения последа, зашиванием.Если почему-либо (ангиома, варикозное расширение сосудов) рассечение промежности по срединной ее линии является нежелательным, производится эпизиотомия (одно- или двусторонняя) - боковой разрез промежности по направлению к седалищному бугру. В основе перинеотомии лежит предпосылка, что резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями.Пятый момент - освобождение плечевого пояса (выведение переднего плечика).В некоторых случаях перинеотомия может производиться и в интересах плода - для предупреждения внутричерепной травмы при неподатливой промежности.Несмотря на то что техника приема родов достаточно хорошо разработана, разрывы промежности в родах наблюдаются до 10% (преимущественно у первородящих).

63. Дисменорея: причины болезненных менструаций, клинические проявления, лечебная тактика.

Дисменорея — менструации, протекающие с болевым синдромом. Различают первичную (эссенциальную, идиопатическую, функциональную) и вторичную (приобретенную, органическую) дисменорею. Первичная (функциональной природы) дисменорея — циклический патологический процесс, возникающий с менархе(первые менструации) или после установления овуляторных циклов. Вторичная (органической природы) дисменорея может быть вызвана следующими заболеваниями: наружный и внутренний генитальный эндометриоз; пороки развития матки и влагалища;воспалительные заболевания матки и ее придатков;лейомиома и другие опухоли матки; опухоли и опухолевидные образования придатков матки; спаечный процесс в малом тазу; другие заболевания.

Клиника: Основной симптом — боли внизу живота во время менструации. Первичная дисменорея чаще развивается через 1,5–2 года после менархе, что совпадает со временем установления овуляторных циклов. Дисменорея у девушек часто сопровождается ПМС и сочетается с дрзаболеваниями (нейроциркуляторная дистония, пролапс митрального клапана, дискинезия желчевыводящих путей, миопия, сколиоз, плоскостопие). Жалобы на болезненные менструации, интенсивную головную боль по типу мигрени, тошноту, повышение температуры тела с ознобом или внутренней дрожью, чувство жара, потливость и появление красных пятен на шее в виде сосудистого ожерелья, боли в сердце и сердцебиение, общую слабость и головокружение. Нарушается работа кишечника и учащается мочеиспускание. Отмечают бледность кожных покровов и акроцианоз, расширение зрачков. Нередки нарушения сна вплоть до бессонницы, изменения настроения (внутренняя напряженность и тревога, неуверенность, навязчивые страхи, пессимизм вплоть до развития депрессии).Менструальные боли часто сопровождаются рвотой, повышенным слюноотделением, брадикардией, повышенной зябкостью и бледностью кожных покровов, приступами удушья. Возможны судороги и обмороки, особенно в душных помещениях. Часто отмечают заметную прибавку массы тела накануне менструации, отеки лица и конечностей, появление зуда или аллергических реакций, вздутие живота и диарею, а также сонливость, сужение зрачков, появление пассивно-оборонительных поведенческих реакций. Понижается температура тела и АД, снижается работоспособность. Смешанные вегетативно-эмоциональные реакции наблюдаются у большинства пациенток. Наиболее тяжело менструации протекают у астенизированных девушек с психопатическими особенностями личности.

Лечение Немедикаментозное лечение Соблюдение режима сна и бодрствования, регуляция пищевого рациона с увеличением потребления в перименструальные дни легкоусвояемых и богатых витаминами продуктов и исключение продуктов на основе молока и кофе, повышение общего тонуса занятиями лечебно- оздоровительной гимнастикой. применение индивидуальной или коллективной психотерапии). Рефлексотерапия эффективнее в сочетании с ЛФК, диетой, психотерапией. Физиотерапия: диадинамотерапия, флюктуоризация, амплипульстерапия. Медикаментозное: Антиоксиданты Витамин Е Препараты, содержащие соли магния, 2 раза в год НПВС Первичная дисменорея: Нимесулид, или диклофенак, или ацетилсалициловая кислота, или индометацин, или ибупрофен, или напроксен, или парацетамол, или кетопрофен, или зефирлукаст, или монтелукаст легкой степени тяжести, с сохраненным ритмом менструации и нормальным соотношением эстрадиола и прогестерона Гестагены Монофазные КОК Тяжелая форма дисменореи на фоне избыточного содержания эстрадиолаГестоден + этинилэстрадиол(логест, линдинет 20) или дроспиренон + этинилэстрадиол (джес)

Показания для хирургического вмешательства: стойкая, не поддающаяся консервативному лечению дисменорея (для уточнения причины заболевания); наружный генитальный эндометриоз, в том числе эндоме-триоидные кисты яичников; пороки развития матки и влагалища (добавочный рудиментарный рог матки, удвоение матки с аплазией одного из влагалищ). Дальнейшее ведение Наблюдение в 1-й год после установления диагноза 1 раз в 3 мес, затем контрольные обследования 1 раз в 6 мес до совершеннолетия (18 лет).

Дата добавления: 2016-06-06 | Просмотры: 1204 | Нарушение авторских прав