АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Геморрагические синдромы и диатезы

Синдромы, при которых обнаруживается наклонность к повторным кровоизлияниям и кровотечениям, возникающим после незначительных травм (ушиб, укол, порез) или даже без заметных причин, называют геморрагическими. Если такие проявления существуют постоянно или очень часто повторя­ются, то говорят о геморрагическом диатезе (лат. diathesis — предрасположенность). В этих случаях даже незначительные хирургические операции (удаление зубы, полипа носа или но­соглотки) могут быть смертельно опасными без проведения профилактической коррекции гемостаза перед операцией.

В зависимости от преимущественного нарушения компонентов системы гемостаза выделяют геморрагические диатезы, развившиеся вследствие тромбоцитарно-сосудистых на­рушений (вазопатии), недостаточности вторичного гемостаза (собственно коагулопатии), либо возникшие вследствие одно­временного нарушения коагуляционного, тромбоцитарного и сосудистого звеньев системы гемостаза. Геморрагические диатезы и синдромы могут быть наслед­ственными и приобретенными. Последние в зависимости от этиологического фактора подразделяют на токсические, ин­фекционные, иммунные и обменные (см. В.Т.Долгих и соавт.,2000).

К геморрагическим диатезам, обусловленным сосудисты­ми нарушениями, относят геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха), наследственную телеангиэктазию, болезнь Мошкович (Е. Moschcowitz; син.: акроангиотромбоз тромбоцитопенический)и др.

Геморрагический васкулит (син.: геморрагический иммун­ный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха) — одно из самых распространенных заболеваний этой группы. Чаще встречается у детей до 14 лет. В его основе лежит асептичес­кое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов как кожи, так и внутренних органов (почек, кишечника). Основ­ная роль в повреждении сосудов отводится иммунным комп­лексам и комплементу. Ведущая роль в лечении принадлежит глюкокортикоидам.

Для наследственной телеангиэктазии (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) характерны упорные повторные кровотечения из участков поврежденных сосудов — телеангиэктазов. Фор­мирование телеангиэктазов (очаговой дилятации сосудов с истончением их стенки) начинается обычно после 6—10-летне­го возраста. Телеангиэктазы локализуются на губах, краях носа, наружной и внутренней поверхности щек, десен, а также на слизистой носа, зева, гортани, бронхов, желудочно-кишеч­ного тракта, в почечных лоханках, влагалище.

Основной метод лечения — локальные воздействия в виде криодеструкции в области телеангиэктазов. Однако, в связи с формированием новых ангиэктазий через некоторое время кровотечения могут возобновляться. К этой же группе забо­леваний относится синдром Луи-Бар (телеангиэктазия, соче­тающаяся с мозжечковой атаксией), а также кровтечения из сосудистых опухолей-гемангиом.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТЛ, болезнь Мошкович) — тяжелое заболевание, протекающее с лихорадкой, образованием тромбоцитарно-гиалиновых микро­тромбов, сопровождающееся тромбоцитопенией потребления и органными (преимущественно церебральными) нарушения­ми ишемического характера, что связано с интенсивным депо­нированием тромбоцитов в местах тромбообразования.

В патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры ведущим звеном является интенсивная спонтанная агрегация тромбоцитов, вызывающая множествен­ную закупорку ими артерий и артериол (пластиночные тром­бы). В общей циркуляции количество тромбоцитов резко сни­жается (тромбоцитопения потребления). Агрегация обуслов­лена наличием в плазме крови мощного агрегирующего фак­тора (не ферментного белка). Агрегация тромбоцитов плохо поддается лечению ацетилсалициловой кислотой и другими лекарственными препаратами, но полностью блокируется донорской плазмой, что зави­сит от присутствия в плазме белков-ингибиторов, именуемых как ингибитор Бернса-Лейна.

Капилляропатии и геморрагические явления могут быть связаны с инфекционной патологией (сыпной тиф, скарлати­на, корь, гепатит, геморрагические лихорадки). Патогенети­ческой основой кровоточивости в этих случаях является пря­мое повреждение сосудистой стенки, повреждающее действие комплексов "антиген-антитело", а также внутрисосудистый тромбоз, обусловливающий избыточное потребление факто­ров свертывания.

При авитаминозе С капилляропатия зависит от нарушения фор­мирования коллагена, недостатка цементирующего и основно­го вещества капиллярной стенки, содержащего гиалуроновую кислоту, для синтеза которой необходим витамин С.

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Тромбоцитопения может быть следствием пониженного образования, повышенной деструкции или повышенного их потребления. Уменьшение количества тромбоцитов ниже критического уровня - меньше 50 ´10⁹/л приводит к кровоточивости слизистых оболочек рта, десен, матки, кишечника, кровоизли­яниям в кожные покровы и другие органы. В патогенезе та­кой кровоточивости существенное значение имеет нарушение ангиотрофической функции тромбоцитов, что ведет к дистро­фии стенок микрососудов, повышению их проницаемости для эритроцитов (диапедезные геморрагии) и к повышению лом­кости сосудов Основной диагностический лабораторный тест — подсчет числа тромбоцитов и определение времени крово­течения.

Тромбоцитопоэз угнетается действием ионизирующей радиации, миелотоксическими веществами (бензол, инсектициды), антибиотиками (левомицетин, стрептомицин), цитостатиками и вирусами. Наиболее частой причиной тромбоцитопении является иммунная деструкция тромбоцитов, обусловленная присутствием в крови аутоантител (Ig, G) к тромбоцитам (системная крас­ная волчанка, хронический лимфолейкоз, болезнь Верльгофа и т.д).

Иммунный механизм лежит и в основе тромбоцитопении при применении лекарственных препаратов (хинидин, сульфаниламиды, ПАСК, гипотиазид, антигистаминные препараты), ви­русных и инфекционных заболеваний, после гемотрансфузий.

Тромбоцитопения может развиться при протезировании клапанов сердца, экстракорпоральном кровообращении, ал­коголизме (токсический эффект), дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты и гиперспленизме (за счет повышенной сек­вестрации и угнетения активности мегакариоцитов).

Понятно, что патогенетические принци­пы коррекции тромбоцитопении должны включать: 1.Трансфузию тромбоцитарной массы, 2.Удаление противотромбоцитарных антител (лимфо- и плазмаферез), 3. Пересадку костного мозга.

В основе тромбоцитопатий лежит нарушение образования и накопления тромбоцитарных факторов, нарушение дегрануляции и физико-химических свойств мембраны тромбоцитов. В итоге сни­жается способность тромбоцитов образовывать агрегаты и адгезировать к поврежденной сосудистой стенке. Адгезия тром­боцитов возможна к коллагеновой и не коллагеновой поверх­ности эндотелия сосудов.

Недостаточность адгезии к коллагену при функционально полноценных тромбоцитах может зависеть от наследственного дефекта рецепторов коллагена.

Преимущественные нарушения адгезивности тромбоцитов (без нарушения их агрегационнои способности) наблюдается при тромбоцитодистрофии Бернара-Сулье и бо­лезни Виллебранда.

При тромбодистрофии имеется дефицит рецеп­торов мембраны тромбоцитов для фактора Виллебранда, а при болезни Виллебранда - недостаток самого фактора Виллебранда.

Лабораторно при этих формах патологии выявляется снижение способности тромбоцитов к адгезии на стандартизованной стеклянной по­верхности.

Кроме наследственных, существуют и приобретенные формы тромбоцитопатий, приводящие к изменению адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов (при гемобластозах, сис­темной красной волчанке, уремии, при болезни печени, пернициозной анемии, гипотиреозе). Некоторые фармакологические препараты также угнетают функцию тромбоцитов, что может при­водить к кровоточивости.

В целях коррекции кровоточивости при тромбоцитопатиях может быть использовано переливание тромбоцитарной массы, введение препаратов, повышающих ак­тивность тромбоцитов (инфекундин), применение ингибиторов фибринолиза и др.

КОАГУЛОПАТИИ. Геморрагические синдромы данного типа нарушений гемостаза могут быть обусловлены снижением концентрации в крови коагулянтов, недостаточностью их активации или ак­тивности, а также повышением концентрации антикоагулян­тов и (или) фибринолитических факторов. Дефицит коагуляционных факторов может быть связан с нарушением и даже полным прекращением их синтеза, качественными нарушени­ями молекул белка, из которых образуется коагуляционный протеин, или с дефицитом ферментов, необходимых для синте­за. Дефицит коагуляционных факторов может зависеть так­же и от повышенного их потребления в коагуляционном про­цессе, инактивации антителами и ингибиторами.

Поскольку большинство прокоагулянтов образуется в печени, то при тяжелых инфекционных заболеваниях, токсических и алкогольных поражениях печени развивается геморрагический синдром, причем раньше всего нарушается синтез витамин-К-зависимых факторов (ф. II, ф.VII, ф.IХ, ф.Х). При более глубоких расстройствах функ­ции печени может снижаться уровень фибриногена и нару­шаться полимеризация образующегося фибрина.

Коагулопатии характерны для цирроза и алкогольного поражения печени, а также для энтеропатий, кишечного дисбактериоза, механической желтухи, обширных резекций тон­кой кишки, поскольку нарушается поступление, всасывание и образование витамина К в кишечнике.

Снижение или аномалии синтеза плазменных прокоагулянтов может быть обусловлена генетически (например, ге­мофилия А и В, болезнь Виллебранда и др.).

Гемофилия А связана с дефицитом и молекулярными аномалиями ф.VIII и составляет 85—90% всех случаев гемофилии. Ее проявле­ния варьируют в зависимости от степени дефицита ф.VIII: при дефиците менее 50% признаки болезни, как правило, от­сутствуют; лишь полное отсутствие этого фактора приводит к спонтанным кровотечениям даже после незначительных по­вреждений. Характерен гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата и упорные кро­вотечения после травмы и хирургических вмешательств.

10—15% всех случаев гемофилии приходится на гемофи­лию В, в основе которой лежит дефицит ф.IХ (антигемофильного фактора, или фактора Кристмаса).

При болезни Виллеб­ранда обнаруживается недостаточность всех субъединиц мо­лекулы фVIII (носителя как коагуляционных свойств, так адгезивно-агрегационной активности). При указанных фор­мах патологии все хирургические вмешательства, в том числе и удаление зубов, должны проводиться в специализирован­ных клиниках под прикрытием гемопрепаратов и адекватном лабораторном контроле.

Для коррекции кровоточивости при данных формах коагулопатий используется заместительная терапия гемопрепаратами, содержащими необходимые факторы. Применяются гемотрансфузии свежей (теплой) крови, т.к. консервирован­ная кровь малоэффективна. Могут быть использованы кон­центраты недостающих факторов.

Кровоточивость может быть обусловлена нарушениями противосвертывающей и фибринолитической систем. Напри­мер, при анафилактическом шоке, лучевой болезни, некото­рых лейкозах возникает гипергепаринемия, а при патологии печени возрастает активность антитромбопластинов. Описа­ны случаи приобретенного избытка антикоагулянтных фак­торов, ингибирующих в основном активность ф.VIII. Это на­блюдается, в частности, у 5—10% больных истинной гемо­филией.

Сходная ситуация возможна при передозировке препара­тов (например, протаминсульфата), используемых в целях профилактики и лечения гиперкоагуляционных состояний и тромбозов. Кровотечения, связанные с повышенным фибринолизом, наиболее часто наблюдаются у пациентов с заболе­ваниями мочевыводящих путей, аденомой простаты, доброка­чественными опухолями матки, поскольку именно в этих орга­нах содержится большое количество антиактиваторов (инги­биторов) плазминогена. Поскольку ингибиторы плазминогена разрушаются в печении, то при ее заболеваниях этот процесс существенно замедляется и появляется кровоточивость. Сход­ная ситуация может развиваться и при использовании фибринолитиков.

Повышенный фибринолиз лабораторно проявляется су­щественным удлинением протромбинового времени и повы­шением содержания продуктов деградации фибрина (ПДФ), которые обладая свойствами вторичных антикоагулянтов, од­новременно стимулируют гипокоагуляцию, т.е. усиливают кро­воточивость. Время лизиса сгустка, отражающее фибринолитический потенциал плазмы, значительно укорачивается. Для борьбы с острым фибринолизом применяют антифибринолитические препараты.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). ДВС-синдром известен также как тромбогеморрагический синдром (ТГС) или "коагулопатия потребления". В его основе лежит рассеянное свертывание крови в мелких сосудах, блокирующее их и вызывающее глубокие на­рушения функций органов. ДВС-синдром представ­ляет собой чрезвычайно тяжелое осложнение, которое отяго­щает течение основного заболевания, обусловливая его небла­гоприятный исход. Синдром может развиваться более чем при 40 видах патологии и протекать в острой, подострой и хронической формах. Наиболее тяжело он протекает при критических состояниях, вызванных травматически­ми повреждениями, массивной кровопотерей, общей тяжелой гипоксией, массивным гемолизом и др. Около 60% всех случаев ДВС-синдрома приходится на генерализованные инфек­ции и септицемию (В.Т.Долгих и соавт,2000).

Выделяют четыре группы факторов, которые сами по себе или в различных сочетаниях могут за­пускать ДВС-синдром:

1.Массивное поступление в кровь тромбопластина или его активаторов (амниотическая эмболия, внутрисосудистый гемолиз, обширные травмы, ожоги, гнойно-септические состоя­ния, злокачественные опухоли и гемобластозы, панкреатиты).

2.Нарушение реологических свойств крови и микроцир­куляции (травматический шок, геморрагический синдром, кардиогенный коллапс и пр.).

3.Генерализованное поражение сосудистых стенок при сеп­сисе, риккетсиозах, капилляропатиях.

4.Распространенная агрегация тромбоцитов в системе микроциркуляции (действие метаболитов и БАВ, иммунные и аутоиммунные реакции).

Все эти факторы приводят к стимуляции сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза с развитием агрегации тромбоцитов, их адгезии и гиперкоагуляции, что и составляет сущность первой фазы ДВС-синдрома. Она мо­жет быть кратковременной и завершаться распространенным свертыванием крови с блокадой нитями фибрина и клеточны­ми агрегатами микроциркуляторного русла разных органов, что обусловливает их функциональную недостаточность.

Кли­нически при этом наиболее часто могут наблюдаться следую­щие синдромы: острой дыхательной, почечной и надпочечниковой недостаточности, ишемии миокарда и головного мозга, очагового панкреонекроза и др.

Активация факторов свертывания, вызывая гиперкоагу­ляцию, закономерно стимулирует фибринолитическую систе­му, что необходимо для растворения образовавшихся сгуст­ков и восстановления микроциркуляции. Развивающаяся ги­перкоагуляция, истощая коагуляционный потенциал организ­ма, обусловливает дефицит ряда факторов свертывания, что приводит к профузным кровотечениям.

Таким образом, коагуляция переходит в гипокоагуляцию, и поэтому весь синдром иногда обозначают как "коагулопатию потребления".

В финале второй фазы снижены или полностью истощены как факторы свертывания, так и есте­ственные антикоагулянты и факторы фибринолиза. В то же время вторичные антикоагулянты, образующиеся в процессе свертывания и фибринолиза (в том числе, продукты деградации фибрина), имеются в избытке. Выявляется также значительная тромбоцитопения и повышенная кровоточивость.

Геморрагический синдром характеризуется кровотечением изо всех мест повреждения тканей и особенно опасен при акушерской и хирургической патологии в силу обширности геморрагии.

Возникшее вначале в определенной области кро­вотечение далее становится генерализованным и дополняется неспровоцированными носовыми геморрагиями, кровотечени­ями в желудочно-кишечный тракт, плевральную и брюшную полости, кровоизлиянием в различные органы. Характерны кровотечения из всех мест прокола кожи.

В настоящее время выделяют еще 2 стадии каждой фазы ДВС-синдрома: переходную и заключительную.

Переходная стадия характеризуется истощением коагуляционных и антикоагуляционных факторов, а фибринолиз остается еще высо­ким. Эта стадия выявляется только по лабораторным дан­ным. Клинически она оценивается как стадия выраженной кровоточивости.

Заключительная стадия может развиваться в двух вари­антах: абсолютно неблагоприятном и относительно неблагоп­риятном.

Относительно неблагоприятный вариант возможен лишь при успешной коррекции показателей гемостаза на фоне купирования ос­новного процесса. Однако и в этом случае могут обнаружи­ваться проявления, связанные с остаточными тромбами.

Та­ким образом, с современных позиций выделяют 4 стадии син­дрома ДВС:1) гипокоагуляции; 2)нарастания коагулопатии потребления и фибринолиза; 3) гипоафибриногенемии и 4) заключительную.

Наряду с пониманием ДВС-синдрома как общепатологи­ческого генерализованного процесса в литературе появились данные о местном синдроме ДВС.

Принципы диагностики системы гемостаза. Основные методы оценки сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, нормальные показатели и алгоритмы выявления нарушений системы гемостаза приведены в вышеуказанном пособии для освоения навыков патофизиологической интерпретации данных лабораторных исследований (Красноярск, 2003), поэтому эти вопросы подробно нами рассматриваться не будут. Исключение сделаем для ДВС-синдрома.

Патогенетическая терапия ДВС-синдрома включает три направления:

I. Устранение агрессивного фактора, действием которого вызван синдром.

II. Проведение заместительной терапии, основанной на введении недостающих факторов системы гемостаза.

III. Ликвидация последствий синдрома.

Возмещение расходованных факторов достигается за счет использования тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы или криопреципитатов, которые также содержат дополнительный за­пас фибриногена.

В случае использования крови предпочтение отдается до­норской при ее прямом переливании. Именно такая кровь способна восполнить в достаточном и нужном соотношении дефицит прокоагулянтов и их ингибиторов.

Главной задачей лечения больного с ДВС-синдромом яв­ляется прекращение процесса внутрисосудистого свертыва­ния.

Глава 7. Патофизиология боли

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1400 | Нарушение авторских прав