АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Резистентность тканей полости рта

Красноярская государственная медицинская академия

Кафедра общей и клинической патофизиологии

Л.В. Федюкович, С.Н. Шилов, Е.Ю. Ставицкая, Г.М. Климина, С.В. Михуткина, Ю.А. Фефелова, Я.В.Бардецкая

Патофизиология для стоматолога

(пособие для самостоятельной работы студентов по курсу «патофизиология челюстно-лицевой системы»)

Красноярск, 2005

УДК 616-092:616.31 (075.8)

ББК 52.52.

Ф 32

Федюкович Л.В., Шилов С.Н., Ставицкая Е.Ю., Климина Г.М., Михуткина С.В., Фефелова Ю.А., Бардецкая Я.В. Патофизиология для стоматолога. Пособие для самостоятельной работы студентов стоматологического института. Красноярск, 2005.

Пособие составлено на кафедре патофизиологии с курсом клинической патофизиологии КрасГМА доц. Л.В. Федюкович, проф. С.Н. Шиловым, доц. Е.Ю. Ставицкой, старшим преподавателем Г.М. Климиной, асс. С.В. Михуткиной, доц. Ю.А. Фефеловой, асс. Я.В.Бардецкой для самостоятельного внеаудиторного изучения предмета при подготовке к рубежным и итоговому контролю знаний студентами стоматологического института. Основу пособия составляют избранные лекции по курсу клинической патофизиологии зубо– челюстной системы.

Издание второе,

переработанное и дополненное

Рецензент – зав. курсом терапевтическойстоматологии ФПК и ППС КрасГМА, к.м.н., доцент Люлякина Е.Г.

Глава 1. Неспецифическая и иммунологическая

резистентность тканей полости рта

1. Микроэкологическое равновесие в полости рта

У здорового человека видовой состав микрофлоры полос­ти рта отличается постоянством, и лишь количество микробов может существенно изменяться, что зависит от слюноотделе­ния, характера принимаемой пищи, гигиенического содержа­ния полости рта, наличия соматических заболеваний. Увеличе­ние количества микроорганизмов в полости рта может быть обусловлено двумя факторами: во-первых, нарушением слюнообразования и слюноот­деления, расстройством процессов жевания и глотания; во-вторых, аномалиями и дефектами, затрудняющими вымывание микроорганизмов слюной (кариес зубов, наличие патологических зубодесневых карманов, а также плохо при­гнанных несъемных зубных протезов).

Велико разнообразие микроорганизмов в полости рта. Оно включа­ет бактерии, актиномицеты, простейшие, грибы, спирохеты, вирусы, риккетсии. Доминируют представители анаэробной микрофлоры. Наиболее многочисленны среди микрофлоры полости рта стрептококки (до 90%), активно разлагающие углеводы, расщепляющие белки с образованием сероводоро­да. По данным Е.В. Боровского, в 1 мл слюны содержится до 10⁸—10⁹ стрептококков, большинство из которых являются факультативными анаэробами. Эти микроорганизмы, расщеп­ляя углеводы до молочной и других органических кислот, подавляют рост гнилостных микроорганизмов, попадающих в полость рта из окружающей среды. Кроме того, продуцента­ми молочной кислоты являются лактобактерии. Стрептокок­ки, лептотрихии и лактобактерии благодаря продукции лактата сдерживают рост стафилококков, кишечной палочки, брюш­нотифозных и дизентерийных палочек. Число лактобактерии существенно возрастает при кариесе зубов.

В полости рта здорового человека присутствуют лучистые грибы (актиномицеты), дрожжеподобные грибы рода Candida albicans, Candida tropicalis, Candida crusei. Усиленный рост этих грибов на фоне бесконтрольного самолечения антибиоти­ками или сильными антисептиками вызывает повышенный рост устойчивых к большинству антибиотиков дрожжеподобных грибов с развитием дисбактериоза, кандидоза, а у детей — молочницы.

С момента прорезывания молочных зубов полость рта заселяется спирохетами, которые усиленно размножаются и могут вызывать в ассоциации с другими штаммами микроор­ганизмов (фузобактерии, вибрионы) язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта. Большое количе­ство спирохет обнаруживают в некротизированной пульпе, десневых карманах при пародонтозе. При гингивите, паро­донтозе и негигиеническом содержании полости рта в ней на­капливается большое количество трихомонад и амеб.

Количество обитающих в полости рта микроорганизмов находится благодаря антибактериальным факторам слюны и мигрировавшим в ротовую полость лейкоцитам в состоянии динамического равновесия. Как полагают, слюна благодаря антибактериальным свойствам способна надежно контроли­ровать количественно-качественный состав микрофлоры и тем самым поддерживать микроэкологическое равновесие в по­лости рта.

Защитные механизмы полости рта включают неспецифи­ческие и специфические (иммунные) факторы резистентности.

2. Неспецифические и специфические факторы резистнентности

Неспецифические факторы резистентности (резистентность — совокупность генетически детерминированных неспе­цифических защитных факторов, обусловливающих невосприимчивость к инфекциям) первыми "встают" на защиту при действии патогенных (чаще всего инфекционных) агентов. Среди факторов естественной резистентности выделяют:

1.Естественные барьеры: кожа и слизистые оболочки — поверхности, которые первыми вступают в контакт с патоген­ными факторами.

2.Систему фагоцитов, включающую нейтрофилы и мак­рофаги.

3.Систему комплемента (совокупность сывороточных бел­ков), тесно взаимодействующую с фагоцитами.

4. Интерфероны.

5. Различные вещества, чаще всего белковой природы, участвующие в реакциях воспаления, фибринолиза и сверты­вания крови. Некоторые из них (например, лизоцим) облада­ют прямым бактерицидным действием.

6.Систему естественных (нормальных) киллеров, не обла­дающих антигенной специфичностью (Т-киллеры, К-клетки).

Итак, главной линией "обороны" служат кожа и слизис­тые оболочки, которые, будучи неповрежденными, не про­ницаемы для большинства инфекционных агентов. Способ­ность кожи к десквамации клеток обеспечивает механичес­кое удаление инфекта, а воздействие молочной кислоты и жирных кислот, содержащихся в поте и секрете сальных же­лез и обусловливающих низкое значение рН, оказывается губительным для большинства бактерий за исключение Staphylococcus aureus.

Секрет, выделяемый мукоцеллюлярным аппаратом слюн­ных желез, бронхов, желудка, кишечника и других внутренних органов, действует как защитный барьер, препятствуя при­креплению бактерий к эпителиальным клеткам и механически удаляя их за счет движения ресничек эпителия (при кашле, чихании).

Вымывающее действие слюны, слез, мочи способствует защите поверхности от повреждения, вызванного патогенными агентами. Во многих биологических жидкостях, выделяе­мых организмом, содержатся вещества, обладающие бактери­цидными свойствами (например, лизоцим в слюне, слезах, но­совых выделениях; соляная кислота в желудочном соке; лактопероксидаза в грудном молоке и т.д.).

Благодаря микробному антагонизму, связанному с при­сутствием нормальной бактериальной флоры человека, угнетается рост ряда потенциально патогенных бактерий и грибов (в полости рта, кишечнике, влагалище) вследствие конкурен­ции за необходимые питательные вещества или выработке не­которых веществ (кислоты). Защитной является фильтраци­онная функция лимфатических узлов. Если же микробы пре­одолевают эти естественные барьеры, то в действие вступают следующие два способа защиты: разрушение их ферментами, либо "поедание" (фагоцитоз) клетками.

Система фагоцитов, как неспецифических факторов резистентности, представлена двумя типами клеток: микрофага­ми (полиморфноядерные нейтрофилы) и макрофагами, транс­формирующимися из моноцитов, которые задерживаются в тканях, образуя систему мононуклеарных фагоцитов. Ряд ком­понентов слюны (оксидаза, калликреин, кинины и др.) облада­ют выраженной хемотаксической активностью, благодаря чему регулируют миграцию лейкоцитов в полость рта.

Всем фагоцитам присущи следующие функции: миграция и хемотаксис, адгезия и фагоцитоз, цитотоксичность, секреция гидролаз и других биологически активных веществ. Нейтро­филы (полиморфноядерные лейкоциты) — короткоживущие клетки, способные к хемотаксису и фагоцитозу. В результате стимуляции поверхности нейтрофилов в них происходит вспышка окислительных реакций и накапливается большое количество метаболитов и гидролитических ферментов, разру­шающих микроорганизмы. Фагоцитоз облегчается присутстви­ем в среде ионов кальция и магния и хорошей оксигенацией.

Однако бактерии, особенно инкапсулированные, имеют поверхность, к которой клетки трудно прикрепляются, что делает их устойчивыми к фагоцитозу. В этом случае компо­ненты комплемента (особенно СЗb) и специфические антитела могут покрывать поверхность бактерий, облегчая прикрепле­ние и поглощение их фагоцитами. Опсонизирующая актив­ность свойственна в основном IgG. Эти антитела взаимодей­ствуют с бактериями с помощью специфических участков в Fab-областях и прикрепляются к поверхности нейтрофилов через Fc-фрагменты.

Стимуляция поверхности нейтрофила связана со значи­тельным увеличением его метаболической активности — мета­болической или дыхательной вспышкой. Потребление кисло­рода возрастает в несколько раз, значительно повышается окисление глюкозы через гексозомонофосфатный путь. Почти весь дополнительно поглощенный кислород превращается в супероксид или его анион, обладающий выраженным бакте­рицидным действием. Кроме того, гранулы нейтрофилов со­держат низкомолекулярные катионные полипептиды и катионные белки, лизоцим, лактоферрин и широкий спектр гидролаз, достаточный для деградации всех или многих липидов, полисахаридов и белков бактерий, что приводит к их значи­тельной деструкции в считанные часы.

Однако следует помнить о том, что при высокой плотнос­ти нейтрофилов на единицу объема ткани наступает их само­активация и образование очагов инфильтрированной ткани (абсцессы, фурункулы). Активированные нейтрофилы потен­циально цитотоксичны для окружающих клеток.

К неспецифическим факторам резистентности относятся также моноциты и макрофаги. Они отличаются высокой фа­гоцитарной активностью. Моноциты могут содействовать как воспалительным, так и противовоспалительным процессам, влиять на систему комплемента, оказывать токсическое дей­ствие на опухолевые клетки и микроорганизмы. Макрофаги обладают высокой фагоцитарной активностью, значительной подвижностью и способностью образовывать токсические ме­таболиты кислорода, имеют набор мощных гидролитических ферментов. Макрофаги продуцируют растворимые белки монокины: интерлейкин-1, лейкоцитарный пироген, интерфероны, простагландины, тромбоксан А2, лейкотриены В и С, фибронектин, который участвует в клеточной адгезии, распласты­вании и движении клеток.

Дефекты фагоцитарной системы существенно снижают естественную резистентность организма. Они проявляются в сочетании с иммунными нарушениями. Выделяют несколько вариантов этих дефектов:

1. Снижение продукции или ускоренный распад гранулоцитов, что характерно для детского хронического агранулоцитоза с аутосомно-рецессивным типом наследования, гиперспденизма,сцепленной с полом гипогаммаглобулинемии, лекар­ственной аллергии. Это проявляется периодическими нейтропениями и моноцитопениями, при которых отмечается повы­шение температуры тела, общее недомогание, головная боль, пиогенные инфекции, изъязвление слизистой оболочки полос­ти рта и другие осложнения, представляющие угрозу для жиз­ни больного.

2. Нарушение подвижности и хемотаксиса гранулоцитов, что наблюдается при циррозе печени, ревматоидном артрите (хемотаксис тормозят иммунные комплексы), сахарном диабе­те, кандидозе слизистых и кожи (нарушение полимеризациии актина и метаболизма АТФ). В некоторых случаях нарушение хемотаксиса и фагоцитоза связано с наследственным дефек­том особого вида белка (GP110), вследствие чего больные становятся чувствительными главным образом к бактериаль­ным инфекциям.

3. Нарушение адгезивных свойств (опсонизации), что мо­жет быть связано с отсутствием мембранного гликопротеина, влияющего на адгезию нейтрофилов, дефектом системы пропердина и дефицитом потребления комплемента. Это прояв­ляется частыми инфекциями: отитами, периодонтитами, пнев­мониями.

4. Нарушение внутриклеточного процесса переработки антигена может быть обусловлено замедленным образовани­ем или отсутствием специфических гранул в нейтрофилах, что сопровождается подавлением их бактерицидных свойств. При­чинами подавления бактерицидности могут быть врожденный дефицит миелопероксидазы в первичных гранулах нейтрофи­лов и макрофагов и отсутствие лизоцима, что может прояв­ляться кандидозом.

5. Незавершенность фагоцитоза. Необходимое условие процесса внутриклеточной бактерицидности — это постоян­ная продукция гранулоцитами и моноцитами перекиси водо­рода. В противном случае фагоцитоз происходит, как правило, нормально, но возбудители не перевариваются и сохраня­ют свои свойства. В результате возникают тяжелые рециди­вирующие инфекции, дерматит, стоматит, деструктивные про­цессы в легких, гепатоспленомегалия. В пораженных органах и тканях обнаруживаются гранулематозные изменения, иног­да с абсцедированием.

К неспецифическим факторам резистентности относится система комплемента — сложный комплекс сывороточных белков (около 20 белков). Комплемент представляет собой систему высокоэффективных протеаз, которые последователь­но активируются за счет отщепления или присоединения пеп­тидных фрагментов, что в конечном итоге приводит к бактериолизису или цитолизу. Из общего количества сывороточных белков на систему комплемента приходится 10%. Она является основой защитных сил организма. Комплемент активирует фагоцитоз, осуществляя непосредственно или опосредованно через антитела опсонизацию микробов. Компоненты компле­мента обладают хемотаксической активностью, участвуют в регуляции гуморального звена иммунитета. Выделяют три механизма активации системы комплемента: классический (на­чинается с С1), альтернативный (начинается с СЗ) и неспеци­фический с образованием различных продуктов расщепления.

Биологические эффекты системы комплемента включают: 1) цитолиз и бактерицидность, 2) образование анафилатоксинов в виде СЗа и 5Са, 3) хемотаксическое действие СЗа и С5а на нейтрофилы, моноциты и эозинофилы, 4) компоненты ком­племента СЗb и С4b обеспечивают адгезию, опсонизацию и фагоцитоз.

Кроме того, система комплемента представляет собой важ­ный фактор естественной резистентности против вирусной ин­фекции. Противовирусное действие комплемента обусловлено лизисом вируса за счет фрагментов от С1 до С9; агрегацией вируса за счет иммунных конглютининов; опсонизацией и фа­гоцитозом; блокадой вирусных лигандов для соответствующих рецепторов клеточной мембраны; блокадой пенетрации виру­са в клетку. Однако сам по себе комплемент не способен инактивировать пораженную вирусом клетку.

Благодаря наличию на клетках рецепторов к таким ком­понентам комплемента как Clq, СЗ и С5 опосредуются мно­гие механизмы неспецифической резистентности. И, наконец, последнее — система комплемента через СЗ, фактор В и бета-1Н оказывает регуляторное действие на Т-систему и В-лимфоциты, повышая их цитолитическую активность.

Выраженные нарушения системы комплемента характер­ны для острых бактериальных и вирусных инфекций, аутоим­мунной гемолитической анемии, иммунной тромбоцитопении, гломерулонефрита, красной волчанки, сывороточной болезни и т.д. Функциональные дефекты системы комплемента приво­дят к тяжелым рецидивирующим инфекциям (пневмонии, сто­матиты) и патологическим состояниям, обусловленным иммун­ными комплексами.

Бактерицидные гуморальные факторы. Среди раствори­мых бактерицидных соединений, вырабатываемых организмом, наиболее распространен фермент лизоцим (муромидаза). Он расщепляет муроминовую кислоту, входящую в состав оболочки грамотрицательных бактерий, что ведет к лизису кле­точных стенок микроорганизмов. Лизоцим синтезируется и выделяется гранулоцитами, моноцитами и макрофагами, со­держится во всех жидкостях организма: слюне, слезной жид­кости, ликворе, сыворотке крови — и является важным фак­тором бактерицидности.

Лактоферрин также относится к бактерицидным гу­моральным факторам. Это белок, содержащийся в специфи­ческих гранулах нейтрофилов. Он играет важную роль в гене­рации гидроксильных радикалов из молекулярного кислорода и пероксида водорода и продукции через интелейкин-1 остро­фазных белков: С-реактивного белка, α₁-антитрипсина, α₁-антихемотрипсина, церуллоплазмина, гаптоглобина, фибриногена и компонентов комплемента (СЗ и С9). Выработка интерлейкина-1 индуцируется бактериальными эндотоксинами.

Интерфероны — антивирусные агенты, синтезируемые лимфоцитами (14 разновидностей α -интерферона) и фибробластами (β-интерферон). При вирусной инфекции они секретируются в межклеточное пространство, где связываются с рецепторами соседних незараженных клеток, образуя барьер из неинфицированных клеток вокруг вирусной инфекции, что­бы ограничить ее распространение.

Система нормальных киллеров (NK-клеток). Это есте­ственные, натуральные, природные киллеры. Они представ­ляют собой большие гранулярные лимфоциты — низкодиф­ференцированные потомки стволовой кроветворной клетки и оказывают неспецифическое токсическое действие на клетки некоторых опухолей и нормальных тканей. Они функциониру­ют как эффекторы противовирусного иммунитета. К-клетки — это эффекторные клетки, обладающие антителозависимой цитотоксичностью и экспрессирующие Fc-рецепторы для IgG. В качестве К-клеток могут функционировать полиморфноядерные гранулоциты, макрофаги, моноциты, тромбоциты, а также Т-лимфоциты, экспрессирующие Fc-рецепторы для IgM.

Высокая иммунореактивность (специфическая резистентность) полости рта обеспечивается секреторными IgA, со­держащимися в слюне, ротовой и десневой жидкости. Они представлены двумя субклассами: IgA₁ (90%) и IgA₂(10%). Содержание IgA в сыворотке крови колеблется от 1,4 до 4,2 г/л или 13% от общего количества иммуноглобулинов. В состав IgA входит секреторный компонент, состоящий из нескольких полипептидов, который повышает устойчивость IgA к дей­ствию протеолитических ферментов. IgA — это основной вид иммуноглобулинов, участвующих в местном иммунитете. В полости рта они препятствуют прикреплению бактерий к сли­зистой оболочке и поверхности зуба, активируют фагоцитоз и комплемент.

Благодаря тесному взаимодействию факторов специфи­ческой (иммунитет) и неспецифической (естественной) резистентности организм, в том числе и полость рта, надежно за­щищается от инфекционных и неинфекционных патогенных факторов внешней и внутренней среды.

3. Первичные и вторичные иммунодефициты

Иммунодефициты — нарушения нормального иммуноло­гического статуса, обусловленные дефектом одного или не­скольких механизмов иммунного ответа. Иммунодефициты вызывают особый интерес, поскольку им сопутствуют многие патологические процессы, но распознаются они гораздо реже, чем встречаются.

Единой общепринятой классификации иммунодефицитов на сегодня не существует. Разные авторы пытаются их клас­сифицировать по нескольким принципам. В частности, по происхождению различают первичные (генетически обуслов­ленное нарушение продукции антител и/или Т-лимфоцитов) и вторичные (возникающие в связи с инфекциями, инвазиями, опухолями, старением и т.д.). В зависимости от уровня нару­шений и локализации дефекта различают гуморальные (50— 70%), клеточные(5—10%) и комбинированные (10—25%) иммунодефициты. Классификация иммунодефицитов, принятая ВОЗ, учитывает три принципа.

Первый принцип классификации основан на преимуще­ственном поражении В- или Т-звена иммунной системы:

Иммунодефициты, обусловленные преимущественным нарушением продукции антител (В-звено);

Иммунодефициты, обусловленные вариабельностью В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов;

Иммунодефициты, обусловленные преимущественным нарушением Т-звена иммунной системы.

Второй принцип классификации учитывает этиологию и патогенез:

иммунодефициты, обусловленные отсутствием или рез­ким нарушением клеточных популяций или субпопуляций (стволовой, Т- и В-клеток) и обмена веществ;

иммунодефициты, возникающие вследствие нарушений механизмов иммунорегуляции.

Третий принцип классификации учитывает наличие дефек­тов хелперов и супрессоров:

иммунодефициты, связанные с изменением хелперного потенциала;

иммунодефициты, связанные с изменением супрессорного потенциала.

Первичные иммунодефициты, обусловленные нарушени­ем гуморального звена иммунной системы, включают транзиторную гипогаммаглобулинемию новорожденных, болезнь Брутона, синдром Блума, синдром Леша-Нихема и другие. Основные Т-клеточные иммунодефициты представлены синд­ромом Незелофа, синдромом ДиДжордже и т.д. Гораздо чаще встречаются комбинированные иммунодефициты: швейцарс­кий тип гипогаммаглобулинемии, синдромы Луи-Бар, Вискотта-Олдрича, Гуда, "голых лимфоцитов" и т.д. Однако сле­дует помнить о том, что при комбинированных иммунодефицитах ведущая роль принадлежит дефекту Т-клеток. Вторич­ные нарушения В-звена иммунной системы обусловлены как отсутствием супрессорного эффекта, так и усилением актив­ности Т-супрессоров. В зависимости от тяжести дефекта в разной степени выражена предрасположенность к бактери­альным и вирусным инфекциям, грибковым заболеваниям.

В основе врожденных форм иммунодефицитов лежит ге­нетический дефект, который реализуется как на стадии ство­ловой клетки, так и в период ее дифференцировки в Т-лимфоцит и В-лимфоцит, а также при созревании плазматичес­кой клетки. Основное значение имеют функциональные и структурные нарушения вилочковой железы и аномалии хро­мосом, прежде всего 14-й, 18-й и 20-й. Возможны генетичес­кие дефекты мембранных структур, а это нарушает процессы антигенного распознавания, клеточной кооперации и переда­чи сигнала в иммунном ответе.

Нередко встречается сочетание первичных иммунодефи­цитов с расстройствами аутоиммунного характера. Это дает основания полагать, что причиной развития иммунодефицита служит аутоиммунизация. Целый ряд иммунодефицитов может быть обусловлен внутриутробной инфекцией. Например, вирус коревой краснухи может привести к развитию иммуно­дефицита в виде гиперпродукции IgM или селективного де­фицита IgA. Цнтомегаловирусная инфекция обусловливает развитие тяжелого комбинированного иммунодефицита.

Вторичные иммунодефициту возникают вследствие ка­кого-либо другого заболевания (инфекции, инвазии, опухоли), после анестезии и хирургической операции, после спленэктомии, ожогов, при уремии и нарушении обмена веществ (са­харный диабет), при истощении, после приема некоторых ле­карственных препаратов и т.д.

Наиболее выраженные нарушения иммунной системы про­являются при первичных иммунодефицитах. Их обнаружива­ют главным образом у детей первого года жизни, хотя явные признаки заболевания у них не выявляются. В целом, как для первичных, так и для вторичных иммунодефицитов характер­ны следующие проявления:

1. Инфекционные осложнения. Снижение резистентности к инфекциям — один из ранних признаков иммунологической недостаточности. "Входными воротами" инфекции служат так называемые контактные поверхности организма: кожа, слизи­стые оболочки, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Клинически это может проявляться септицемией с гнойным поражением кожи, менингитом, артритом, энцефалитом, сто­матитом, хроническим энтероколитом с явлениями токсикоза, отитом, синуситом, что свидетельствует о недостаточности антителообразования.

2. Желудочно-кишечные расстройства. Иммунодефицитам наиболее часто сопутствует мальабсорбция (сочетание гипо­витаминоза, анемии, гипопротеинемии, обусловленные нару­шением всасывания в тонкой кишке) и расстройства пищева­рения. Значительную роль играют инфекции желудочно-ки­шечного тракта, развивающиеся на фоне снижения защитных свойств секреторного IgA и бактерицидного действия IgM.

3. Опухоли. При иммунодефицитах чаще чем обычно встре­чаются лимфопролиферативные заболевания, тимомы, чему способствуют онкогенные вирусы, нарушение функции иммунологического надзора, дефекты механизмов регуляции и ге­нетического контроля иммунного ответа.

4. Аллергические реакции. Значительная часть иммуноде­фицитов сопровождается проявлением аллергии. Это обусловлено тем, что дефект механизма иммунорегуляции приво­дит к нарушению иммунологической защиты от аллергена. Иммунодефицитам сопутствуют такие аутоиммунные заболе­вания, как аутоиммунная гемолитическая и пернициозная ане­мия, хронический активный гепатит, миастения.

5. Гематологические нарушения. Вначале отмечается сни­жение содержания лимфоцитов, особенно при нарушении кле­точного звена иммунитета, а в дальнейшем — нейтропения, эозинофилия, анемия и тромбоцитопения. Если наряду с ком­бинированным иммунодефицитом в патологический процесс вовлекается костный мозг, то летальный исход наступает быс­тро и в более ранние сроки заболевания.

6. Отдельные формы иммунодефицитов часто сочетаются с пороками развития (гипоплазия клеточных элементов хря­ща и волос, а также эктодермальная дисплазия). Кардиоваскулярные пороки наиболее часто встречаются при синдроме ДиДжордже.

Общие принципы коррекции иммунодефицитов:

1. Химиотерапия и профилактика. С помощью химиопрофилактики можно значительно улучшить прогноз гипогаммаглобулинемии. Профилактическое введение антибиотиков используют только при комбинированных иммунодефицитах для предотвращения угрозы инфекционных осложнений, гриб­ковых поражений. Обычно рекомендуют высокие дозы анти­биотиков узкого спектра действия. Вопрос об иммунизации остается открытым. Кроме того, следует помнить, что при нарушениях клеточного иммунитета абсолютно исключается использование живых вакцин, так как это может привести к генерализованным процессам.

2. Заместительная терапия. Переливание крови при Т-клеточном и комбинированном иммунодефиците связано с угрозой реакции "трансплантат против хозяина". Наиболее безопасно переливание свежей крови, которую предваритель­но облучают для подавления антигенных свойств лимфоци­тов. В прямом смысле заместительная терапия — это способ лечения гипо- и дисгаммаглобулинемии. Полагают, что вво­димый гаммаглобулин активирует агрегатами иммуногло­булинов комплемент. Вместе с тем, следует иметь в виду, что на вводимый гаммаглобулин могут возникать нежелатель­ные реакции в виде лихорадки, тахикардии, коллапса, уду­шья и даже анафилактического шока вследствие наличия агрегированных форм иммуноглобулинов или выработки антител к IgA.

3. Трансплантация вилочковой железы и применение пре­паратов, полученных из нее (тимозин). Полагают также, что восстановить иммунологическую компетенцию организма можно с помощью пересадки лимфоидных органов и тканей, тем более что иммунодефициты сопровождаются ослаблением реакций трансплантационного иммунитета. Рекомендуется ис­пользовать тимус эмбриона, не достигшего 14 недель, т.е. до приобретения им иммунологической толерантности. Эффек­тивной оказывается пересадка костного мозга.

4. Введение препаратов, получаемых из лимфоидной тка­ни. В частности, используется экстракт из тимуса (5-я фрак­ция), который оказывает клинический эффект при Т-клеточных синдромах. Используется также фактор переноса (транс­фер-фактор) — экстракт из лимфоцитов периферической кро­ви донора. С помощью его удается стимулировать Т-клеточный иммунитет, усиливая синтез интерлейкина-2, продукцию гамма-интерферона, повышать активность киллеров. При тя­желом комбинированном иммунодефиците обычно сочетают введение фактора переноса с пересадкой вилочковой железы.

5. При иммунодефиците, обусловленном пониженной ак­тивностью аденозиндезаминазы рекомендуется вводить замо­роженные эритроциты (успех в 25—30%). При дефиците пуриннуклеозидфосфорилазы эффект достигается транспланта­цией костного мозга.

4. Проявления иммунодефицитного состояния в полости рта

Одним из проявлений иммунодефицитного состояния в полости рта является кариес зубов. Это самое распространен­ное заболевание человека. Кариесом зубов поражено почти все взрослое и детское население. Около 90% населения нуж­дается влечении этой патологии зубов. Многочисленными клинико-экспериментальными исследованиями установлено, что воздействие комплекса неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов (перенесенные заболевания, особенно инфекцион­ной природы, нарушение питания, длительные стрессы, про­изводственные интоксикации, неблагоприятные климатогеографические и геохимические условия) вызывает угнетение иммунореактивности организма, что обусловливает развитие иммунодефицитного состояния в полости рта и способствует раз­витию кариеса. Характерно, что заболеваемость кариесом зу­бов зависит не столько от характера перенесенного заболева­ния, сколько от его тяжести, определяющей выраженность иммунодефицитного состояния в целом и в полости рта, в частности.

Выявлена прямая зависимость между иммунореактивностью, неспецифической резистентностью организма и интенсив­ностью кариозного процесса. Это подтверждают как экспери­ментальные исследования, так и клинические наблюдения.

Экспериментальные исследования:

1. После изменения реактивности организма путем сенси­билизации антигеном гемолитического стрептококка у белых крыс, содержавшихся на кариесогенной диете, наблюдается 1,5—2-кратное возрастание числа кариозных поражений.

2. Иммунизация брюшнотифозным антигеном белых крыс вызывает выраженное угнетение неспецифической резистентности их организма, о чем свидетельствует уменьшение содер­жания пропердина, снижение активности лизоцима и компле­мента в сыворотке крови, что существенно увеличивает число кариозных поражений.

3. Инкорпорация вакцин, приготовленных из стрептокок­ков, выделенных из кариозной полости, резко снижает пока­затель поражаемости кариесом животных, содержащихся на кариесогенной диете.

Клинические наблюдения:

1. Скорость образования мягкого зубного налета и его микробный состав зависят от неспецифической резистентности организма.

2. Антигенная нагрузка, связанная как с противоинфекционной иммунизацией населения, особенно детского, так и сен­сибилизацией организма, обусловливает интенсивное пораже­ние кариесом.

3. Развитие кариеса зубов при заболеваниях, вызванных стрептококковой микрофлорой, зависит не от выраженности аллергизации, а от степени угнетения неспецифической резистентности организма. Однако, снижение естественной резистентности следует рассматривать не как причину, а как ус­ловие, способствующее понижению устойчивости зубов к ка­риесу.

4. Глюкокортикоидная терапия, снижая неспецифическую резистентность организма, усиливает развитие кариеса.

5. У больных с острыми формами кариеса в сыворотке крови выявляется снижение содержания IgA, уменьшение ак­тивности лизоцима, отмечается гипоальбуминемия, гипер-альфа2-глобулинемия, гипогаммаглобулинемия и повышение кон­центрации сиаловых кислот, а также снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.

6. Иммунореактивность организма, оцениваемая с помо­щью пробы Иоффе, у больных с острым течением кариеса в 6—7 раз ниже, чем у здоровых лиц. Лица, страдающие имму­нодефицитами, особенно часто поражаются кариесом, посколь­ку у них в полости рта доминируют кариесогенные штаммы микроорганизмов.

7. Взрослые и дети, перенесшие острые инфекционные за­болевания или страдающие тяжелыми хроническими заболе­ваниями, особенно интенсивно поражаются кариесом, что свя­зано с угнетением естественной резистентности организма.

8. Нуклеинат натрия, применяемый в комплексном лече­нии острых форм кариеса, оказывает благоприятное влияние на иммунореактивность организма; в итоге приостанавлива­ется кариозный процесс, развившийся в твердых тканях зуба.

Иммунодефицитное состояние в полости рта усиливает образование зубного налета — белой мягкой субстанции, ло­кализующейся в области шейки зуба или на всей его поверх­ности, легко снимающейся зубной щеткой. Как известно, уже с момента прорезывания зуба на его поверхности постоянно происходит два противоположных процесса:

1) отложение на поверхности зуба преципитата ротовой жидкости и микроорганизмов;

2) исчезновение зубных отложений и самой зубной ткани вследствие истирания (жевательная поверхность зуба) и са­моочищения.

На образование зубного налета существенное влияние ока­зывают ряд факторов (анатомическое строение зуба и его поверхностная структура, пищевой рацион, состав слюны и десневой жидкости, наличие пломб и протезов), но, прежде кего, микроорганизмы полости рта. Без них зубной налет не образуется. В 1 мг вещества зубного налета содержится до 2,5 млн микробных клеток. Образование зубного налета происходит с участием "приклеивающихся" к поверхности зуба инфицированных микроорганизмами эпителиальных клеток, преципитации внеклеточных полисахаридов и гликопротеинов слюны, образующихся при разрушении бактерий. Особо вели­ка роль в этом процессе лактобактерий и стрептококков, для которых характерно анаэробное брожение. При отложении в зубном налете неорганических веществ наблюдается его мине­рализация с образованием зубного камня.

В зубном налете содержится большое количество различ­ных бактерий и грибов, но доминируют кариесогенные стреп­тококки и лактобактерий. В процессе их жизнедеятельности (рост микробных колоний в зубном налете подобен их росту на агаре) образуется значительное количество органических кислот: уксусной, молочной, муравьиной и пропионовой, не­посредственно контактирующих с минеральными веществами эмали. В частности, ионы водорода, накапливающиеся в зоне длительного источника кислотообразования (что наблюдается при нарушении микроэкологического равновесия в полости, индуцированном иммунодефицитным состоянием), соприкаса­ются с апатитами и растворяют их. Растворение может быть равномерным, если кислотообразование на поверхности эма­ли происходит достаточно активно, или неравномерным, если образовавшиеся кислоты частично нейтрализуются компонен­тами слюны.

В силу того, что поверхностный слой эмали трудно ра­створим (в нем больше фторапатитов), ионы водорода по межкристаллическим пространствам попадают в подповерх­ностный слой, где вызывают деминерализацию. Освободив­шиеся ионы кальция, фосфора и других элементов выходят в ротовую жидкость. При продолжающемся образовании кис­лоты (рН зубного налета в области поражения снижается до 5,5—5,0) и нарастании процесса деминерализации призменные микропространства увеличиваются. В них проникают органические вещества и микроорганизмы, перенося источ­ник кислотообразования внутрь деминерализованного участ­ка. Таким образом, деминерализация распространяется как параллельно поверхности зуба, так и внутрь, образуя кону­совидный кариозный очаг поражения. Деминерализация эмали визуально выражается в изменении ее нормально­го цвета на ограниченном участке и появлении пятна белого, матового, серого, светло-желтого, желтого, коричневого или черного цвета.

Кариесогенные штаммы микроорганизмов становятся ре­зистентными к антибиотикам и способны длительно существо­вать в глубине очага кариозного поражения, накапливать уг­леводы в виде полисахаридов, которые затем могут метаболизироваться в молочную и другие органические кислоты, уси­ливающие процессы деминерализации эмали.

При прогрессировании кариеса нарушаются реминерализующие, буферные, бактерицидные и другие свойства слюны. Секреция слюны уменьшается, резко снижается содержание в ней секреторного IgA, отмечается снижение активности лизоцима и В-лизинов, но повышается активность кислой и ще­лочной фосфатазы и нарастает содержание молочной кисло­ты. Формируется "порочный круг" — иммунодефицитное со­стояние в полости рта нарушает микроэкологическое равно­весие (дисбактериоз), что обусловливает гипосаливацию, ло­кальное изменение свойств и состава зубного налета и рото­вой жидкости, деминерализацию эмали и прогрессирующее увеличение кариесогенных штаммов микроорганизмов (стреп­тококков, лактобактерий), усугубляющих иммунодефицитное состояние в полости рта, а также снижающих иммунологичес­кую реактивность и неспецифическую резистентность орга­низма, что в конечном итоге и обусловливает прогрессирование кариозного процесса.

5. Принципы иммунопрофилактики кариозного процесса

Многочисленными клинико-экспериментальными исследо­ваниями, выполненными в ведущих стоматологических цент­рах России и за рубежом, установлено, что в патогенезе кари­еса зубов определяющую роль играют 3 сопряженных между собой фактора:

1. Кариесогенная диета, содержащая много углеводов, в первую очередь, — сахаров, способствующих образованию зубного налета.

2. Наличие в полости рта микроорганизмов, способных ферментативным путем превращать углеводы пищевого на­лета в кислоты, вызывающие деминерализацию определенных участков эмали.

3. Неправильно сформированная морфологическая струк­тура твердых тканей зубов или нарушение их химического состава в последующие годы жизни.

Исходя из этих представлений об этиологии и патогенезе кариеса, строится иммунопрофилактика кариозного процес­са. Она делится на этиологическую, призванную профилактировать нарушение микроэкологического равновесия в пол­сти рта, и патогенетическую, направленную на повышение резистентности организма и зубов к действию кариесогенных факторов. Профилактика кариеса включает:

1. Рациональное питание, ограничивающее потребление углеводов — субстрат анаэробного брожения кариесогенных штаммов микроорганизмов полости рта,

2. Воздействие на микрофлору полости рта и зубной налет биологически активными веществами и ферментами (гидрола­зы углеводного и белкового обмена), включенными в состав зубных паст и эликсиров, которые, с одной стороны, препят­ствуют развитию и размножению микрофлоры с образовани­ем зубного налета, а с другой, — способствуют его растворе­нию и удалению с поверхности зуба.

3. Гигиенический уход за полостью рта, включающий очи­щение зубов и полоскание полости рта. Для очищения полос­ти рта применяют зубные щетки и средства гигиены (зубные порошки, пасты, эликсиры гели, жевательные резинки), обла­дающие аброзивными, антимикробными, бактериостатически-ми, поверхностно-активными и питательными свойствами.

4. Общая и местная фторизация, которая предусматрива­ет фторирование воды, включение фторида натрия, препара­тов кальция и фосфора в состав зубных паст, гелей, эликси­ров, поскольку фтор ингибирует гликолиз, обусловленный кариесогенными бактериями полости рта, и образование и на­копление лактата и других органических кислот, а кальций и фосфор способствуют реминерализации зубной эмали. Лаки, особенно содержащие фторид натрия, при нанесении на по­верхность зубов исключают контакт эмали с кариесогенными субстанциями и уменьшают анаэробное брожение углеводов. Кроме того, фтор повышает неспецифическую резистентность организма и уменьшает тяжесть иммунодефицитного состоя­ния в полости рта.

5. Оздоровление организма, повышение его иммунологи­ческой реактивности и неспецифической резистентности.

6. Кариес можно предотвратить или снизить, воздействуя на скорость слюноотделения и ферментативную активность слюны. Увеличение скорости тока слюны способствует быст­рому удалению из полости рта остатков углеводов — суб­страта для кариесогенных микроорганизмов.

7. Перспективным направлением в комплексе профилак­тических мер считается создание противокариозного иммуни­тета к кариесогенным бактериям.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 3349 | Нарушение авторских прав