АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нарушения гемостаза

Система гемостаза поддерживает жидкое состояние кро­ви, а при повреждении стенки кровеносных сосудов обеспечи­вает остановку кровотечения. Процесс гемостаза состоит из нескольких этапов. Прежде всего, это сосудисто – тромбоцитарный гемостаз – т.е. первичная реакция гемостаза, включающая в себя 1. Спазм сосудов бассейна микроциркуляции; 2.Открытие артериоло – венулярных шунтов (анастомозов); 3. Формирование тромбоцитарной пробки. - это изменение функционального состояния тромбоцитов в области повреждения интимы сосуда бассейна микроциркуляции, их агрегация и адгезия к эндотелию с образованием тромбоцитарной пробки. Первичной реакции гемостаза часто достаточно для остановки кровотечения в бассейне микроциркуляции, в более крупных сосудах тромбоцитарная пробка током крови выталкивается и кровотечение начинается вновь. В этом случае остановку кровотечения обеспечит вторичная реакции гемостаза (коагуляционная), или РСК (реакция свертывания крови).

Патофизиологические основы нарушений системы гемос­таза заключаются в неоптимальном (недостаточном или избы­точном) функционировании отдельных компонентов данной системы, к которой относятся форменные элементы крови (главным образом, тромбоциты), факторы сосудистой стенки, а также плазменные факторы свертывания, антисвертывания и фибринолиза. Для понимания патофизиологических механизмов нарушений гемостаза напомним Вам в общих чертах физиологию этого процесса.

Тромбоциты. В неповрежденном сосуде не происходит активации механизмов первичного гемостаза, но при повреж­дении эндотелия тромбоциты сразу же (в течение 3—10 с) начинают адгезировать ["приклеиваться") к субэндотелиальным структурам.. Агрегация — это скучивание и взаимодействие тромбоцитов между собой.

В качестве индукторов тромбоцитов выступают АДФ, кол­лаген, тромбин, адреналин, серотонин, тромбоксан А₂, компо­ненты комплемента, циркулирующие иммунные комплексы и другие субстанции.

Адгезия тромбоцитов усиливается факто­ром Виллебранда (высокомолекулярный плазменный белко­вый компонент молекулы фактора VIII, который при обнажении коллагена микрососудов вы­деляется на поверхность тромбоцитов и обеспечивает распла-стывание и надежную фиксацию тромбоцитов к стенке сосуда).

Кроме фактора Виллебранда, из активированных тромбо­цитов секретируются и др.субстраты, например, фибриноген, фибронектин, которые также способны связываться с эндотелием, сти­мулировать адгезию и обеспечивать связь между тромбоци­тами, способствуя их агрегации (А.И. Струков и соавт., 1990).

В определенной степени интенсивность адгезии и агрега­ции тромбоцитов зависит от уменьшения заряда мембраны (дзета-потенциала) и заряда стенки сосудов, в норме форми­рующие электростатические поля, препятствующие их сбли­жению. При диспротеинемии, нарушении метаболизма тром­боцитов, гипоксии, ацидозе, недостаточности местного крово­обращения и увеличении в плазме ионов калия и магния сум­марная напряженность электростатических полей снижается, способствуя усилению процессов адгезии и агрегации, т.е. тромбообразованию.

Агрегация тромбоцитов может быть первичной (обрати­мой) и вторичной (необратимой).

Вторичная агрегация тромбоцитов обычно опосредуется тромбоксаном А₂, АТФ и фактором активации тромбоци­тов (ФАТ), который выделяется активированными лейкоцитами и самими тромбоцитами.

Реакция освобождения (дегрануляция тромбоцитов) — это секреторный процесс, связанный с активацией тромбоцитарных контрактильных белков, и осуществляется при участии ионов кальция. Дегрануляция идет без разрушения мембра­ны тромбоцитов и обеспечивает три важных следствия (В.Т.Долгих и соавт.,2000):

1. Усиление агрегации (так называемая 2-я волна агре­гации).

2. Стимулирование - включения механизма свертывания кро­ви за счет выделения пластинчатых факторов, в частности фактора Рз (или тромбопластинчатого фактора).

3. Инициацию пролиферативной активности гладкой мус­кулатуры в зоне повреждения за счет выделения митогенного фактора.

Действие как первичных, так и вторичных индукторов ак­тивации тромбоцитов реализуется через систему цАМФ, при­чем снижение уровня цАМФ стимулирует активность тромбо­цитов, их адгезию и агрегацию, а увеличение — наоборот, снижает их активность и ведет к дезагрегации.

Образование цАМФ из АТФ зависит от активности фермента аденилатциклазы, а разрушение — от активности фермента фосфодиэстеразы. Поэтому все субстанции, стимулирующие аденилатциклазу и угнетающие фосфодиэстеразу, повышают уровень цАМФ, что препятствует адгезии и агрегации. Например, простагландины Е₂, D₂, I₂(простациклин), повышая наработку цАМФ, тормозят активацию тромбоцитов, в то время как адреналин, простагландины Е₂, F₂a, H₂ и особенно тромбоксан А₂ способствуют агрегации, т.е. тромбообразованию.

Первичный гемостаз завершается ретракцией гемостатической пробки, обеспечивающей остановку кровотечения из поврежденного микрососуда.

В сосудах высокого давления надежность гемостаза достигается путем образования более прочного фибринового тромба, что зависит от процесса коа­гуляции, или вторичного гемостаза – процесса свертывания крови.

Коагуляционный (вторичный) гемостаз — многоэтапный процесс, в котором участвуют белки плазмы и тканей, и ионизированный кальций.

Во вторичном гемостазе выделяют три фазы:

тромбопластинообразование,

тромбинообразование,

фибринообразование.

Первая фаза (образование тромбопластина) запускается двумя механизмами - внутренним и внешним.

Внутренний механизм образования активного тромбопла­стина запускается после контакта плазменных факторов свер­тывания с поврежденной поверхностью сосудистой стенки. В частности, ф.ХII (фактор Хагемана) переходит в активную форму (ф ХIIа) при контакте с коллагеном, под действием эндотоксинов, комплексов "антиген-антитело", катехоламинов, высших жирных кислот и фосфолипидов. ф.ХIIа обеспечивает активацию ф.ХI. Затем при участии ионов кальция и фосфолипидов следует серия превращений предшественников ф.IХ и ф.VIII в актив­ные протеазы с образованием в конечном счете ф.Ха. Таким образом, как внутренний, так и внешний меха­низмы приводят к одному и тому же результату — образова­нию активной протромбиназы (ф.Ха).

Внешний механизм образования активной протромби­назы (т.е. фактора Ха) запускается повреж­дением сосудистой стенки и выходом ф.III, который при уча­стии ионов кальция активирует ф.VII (проконвертин), который, т.е. ф.VIIа, активирует ф.Х, переводя его в ф.Ха. – активную протромбиназу (тромбопластин).

Биосинтез тканевого тромбопластина осуществляется практически во всех тканях. В неактивной форме он освобож­дается из них при травмах, гипоксии, ацидозе, под влиянием эндотоксинов и протеаз. Источником тканевого тромбопласти­на являются также разрушенные клетки крови - эритроциты, моноциты и макрофаги.

Во вторую фазу коагуляции ф.Ха в присутствии ионов кальция катализирует превращение протромбина (ф.II) в тромбин (ф.IIа). Этот процесс ускоряют тромбоцитарный фактор 3 и ф.Vа (акселерин), образующие вместе с ф.Ха ак­тивный протромбиновый комплекс.

Появление тромбина запускает третью фазу свертывания — фибринообразование. При этом тромбин катализирует от­щепление в молекуле фибриногена (ф.1). Ос­таток молекулы фибриногена (мономерный фибрин) вовлека­ется в процесс самосборки фибрина: молекулы мономерного фибрина образуют фибрин-полимер (растворимый фибрин). Фактор ХIIIа катализирует превращение его в нераствори­мую форму.

Примерно через 20 мин после образования сгустка начи­нается его ретракция под влиянием тромбостеина (ретрактозим, или ф.6). Она завершается через 2,5—3 ч. На этом за­канчивается процесс коагуляции и начинается физиологичес­кое растворение избыточной части тромба (фибринолиз).

Существование положительных обратных связей в систе­ме плазмакоагуляции должно было бы привести к непрерыв­ному ускорению начавшегося свертывания и обеспечить превращение всего имеющегося фибриногена в фибрин. Од­нако этого не происходит благодаря наличию ингибиторов свертывания (антикоагулянтов), которые при начавшейся ко­агуляции ограничивают процесс свертывания крови местом повреждения, пре­дотвращая распространение свертывания на всю массу кро­ви (Г.А. Рябов, 1994).

Противосвертывающие факторы. Среди антикоагулянтов различают:

Ингибиторы активации протромбиназы (антифакторы XII, XI, IX, VIII, VII).

Ингибиторы калликреина.

Ингибиторы активации протромбина (антифакторы V, Ха, фосфатидилсерин).

Ингибиторы превращения фибриногена в фибрин (антитромбины, тромбомодулин)

Среди естественных (первичных) антикоагулянтов наибо­лее изучен антитромбин III — а₂-глобулин, содержащийся в плазме в концентрации 2 г/л. Он активируется гепарином и обеспечивает до 75% общей антитромбиновой активности, ингибируя факторы IХа, Ха, ХIа, калликреин и плазмин.

Гепарин — мукополисахарид (его концентрация в крови — 0,005 г/л), который также снижает адгезивность тромбцитов (увеличивая их отрицательный потенциал, благодаря этому сдерживается первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Кроме того, из плазмы животных и человека выделе витамин-К-зависимый белок (протеин С), обладающий достаточно высокой антикоагуляционной активностью, которая в основном обусловлена его способностью подавлять активность факторов Va, и VIIIa (Г.А. Рябов, 1994; В.Т. Долгих и соавт.,2000).

Фибринолитическая система. Фибринолизин (плазмин)- активный протеолитический фермент, осуществляющий лизис фибрина и фибриногена. Он образуется из своего неактивного предшественника профибринолизина (плазминогена) под вли­янием тканевых и плазменных факторов. В норме его концен­трация составляет 110—240 мг/л. В качестве плазменных ак­тиваторов плазминогена выступают ф.Хагемана, урокиназа, трипсин, стрептокиназа и др.. Тканевые активаторы содержатся во всех органах и тканях, но особенно их много в матке, почках, предстательной железе, легких и лимфатических узлах.

Главным источником фибринокиназ считается сосудистый эндотелий, а стимулами для его освобождения являются вазоактивные соединения, повышение температуры тела, окклю­зии венозных сосудов и др.

К ингибиторам фибринолиза отно­сятся антифибринокиназы (Е-АКК), ингибиторы протеаз (контрикал), комплекс "гепарин-антитромбин".

Фибринолизин (плазмин) превращает фибрин в продукты его деградации (ПДФ) и таким образом растворяет сгусток, обеспечивая реканализацию просвета сосуда и восстановле­ние местного кровотока. Кроме того, ПДФ, проявляя свой­ства антикоагулянтов и дезагрегантов, приводят плазменные системы гемостаза в равновесное состояние.

Таким образом, фибринолиз — это неотъемлемая часть системы гемостаза; он всегда сопутствует коагуляции и вторично активируется теми же самыми факторами.

В здоровом организме взаимоотношения между образо­ванием сгустка и его лизисом сбалансированы, что исключа­ет возможность бесконечного образования сгустков и непре­рывного их лизиса. В патологии может наблюдаться множе­ство отклонений от нормального баланса, которые про­являються либо кровотечением, либо повышенным тромбообразованием (Г.А. Рябов, 1994).

Факторы, вызывающие изменения гемостаза у больных в связи с анестезиологическим пособием и операцией

По данным А.П. Зильбера (1984), во время неосложненной операции и в ближайшие часы после нее определяется умерен­ная гиперкоагуляция с последующей нормализацией показате­лей в ближайшие сутки. Более существенные изменения возни­кают при операциях, осложняющихся кровопотерей. В этих случаях гиперкоагуляция может сохраняться до 5—6 дней, что создает опасность развития тромбоэмболических осложнений.

В определенных ситуациях гиперкоагуляция при кровопотере может сменяться гипокоагуляцией вследствие сниже­ния содержания факторов свертывания и тромбоцитопении за счет спонтанной или заместительной (введение кровезаме­нителей) гемодилюции.

Важным фактором, влияющим на коагуляционную активность является болевой синдром. При этом гиперкоагуляция крови рассматривается сейчас как постоянный компонент реакции на болевое воздействие. Доказано повышение свертываемости крови у больных на высоте приступа болей, во время оперативных вмешательств, и как указывалось выше. В раннем послеоперационном периоде. В механизме гиперкоагуляции при боли основное значение имеет ускорение тромбиногенеза. Вы знаете, что внешний механизм активации свертывания крови инициируется тканевым тромбопластином, а при боли (стрессе) наблюдается выброс тромбопластина из интактной сосудистой стенки. Кроме того, при болевом синдроме уменьшается содержание в крови физиологических ингибиторов свертывания крови: антитромбина III, гепарина. Еще одним характерным изменением при болив системе гемостаза является перераспределительный тромбоцитоз (поступление в кровь зрелых тромбоцитов из депо – легких).

Гемостаз может изменяться в связи с переливанием крови, особенно длительно хранившейся (вслед­ствие уменьшения в ней функционально активных тромбоци­тов и основных факторов коагуляции). После возмещения уте­рянной массы крови полиглюкином и другими плазмозаменителями может сказаться не только эффект гемодилюции, но и способность таких средств ингибировать тромбоцитарную ак­тивность.

Однако доминирующей закономерностью является разви­тие гиперактивации тромбоцитарного и коагуляционного зве­ньев гемостаза, что таит опасность развития тромбоэмболии.

Среди факторов, способных обеспечивать избыточные реак­ции первичного и вторичного гемостаза у хирургических боль­ных, следует отметить факт катетеризации сосудов в целях проведения инфузионной терапии, недостаточность кровооб­ращения, нарушения реологических свойств крови и микро­циркуляции, обусловленные сопутствующей патологией, аци­доз и гипоксию.

Общая тяжелая гипоксия — это фактор дополнительной активации симпато-адреналовой системы, а следовательно, и усиления гиперкатехоламинемии. Тяжелая гипоксия приводит также к дополнительному повреждению тканей с выходом в кровоток тканевых протеаз, способных как непосредственно, так и опосредованно (комплемент, кинины, лейкоциты) стиму­лировать механизмы первичного и вторичного гемостаза.

Еще одним фактором, определяющим изменение коагуляционной активности при хирургических манипуляциях, является изменение скоростных показателей кровотока. Его замедление стимулирует тромбообразование за счет усиления при этом процессов адгезии и агрегации. Снижение интенсивности кровотока ограничивает и механическое воздействие массы крови на агрегаты и тромбы, что также способствует тромбозу.

Недостаточность гепарина и, следовательно, депрессия антисвертывающей системы имеет место при атероскле­розе, гипертонической болезни, инфаркте миокарда, продол­жительном стрессе.

Эти состояния обычно характеризуются гиперлипемией, гиперхолестеринемией и (или) гипер-В-липопротеидемией.

Транспорт перечисленных субстанций через со­судистую стенку обеспечивает липопротеидлипаза, одним из активаторов которой является гепарин. Одновременно гиперлипемия ингибирует образование простациклина эндотелиоцитами, а также может снижать активность фибринолитической системы.

Таким образом, компоненты анестезиологического посо­бия, операционная травма, респираторные и гемодинамические осложнения, возникающие в ходе операции, создают ре­альную возможность формирования предтромботического со­стояния, которое при наличии сопутствующей патологии, вклю­чающей факторы дополнительного риска, может с большой вероятностью реализовываться в тромбоз.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1523 | Нарушение авторских прав