Нарушения гемостаза
Система гемостаза поддерживает жидкое состояние крови, а при повреждении стенки кровеносных сосудов обеспечивает остановку кровотечения. Процесс гемостаза состоит из нескольких этапов. Прежде всего, это сосудисто – тромбоцитарный гемостаз – т.е. первичная реакция гемостаза, включающая в себя 1. Спазм сосудов бассейна микроциркуляции; 2.Открытие артериоло – венулярных шунтов (анастомозов); 3. Формирование тромбоцитарной пробки. - это изменение функционального состояния тромбоцитов в области повреждения интимы сосуда бассейна микроциркуляции, их агрегация и адгезия к эндотелию с образованием тромбоцитарной пробки. Первичной реакции гемостаза часто достаточно для остановки кровотечения в бассейне микроциркуляции, в более крупных сосудах тромбоцитарная пробка током крови выталкивается и кровотечение начинается вновь. В этом случае остановку кровотечения обеспечит вторичная реакции гемостаза (коагуляционная), или РСК (реакция свертывания крови).
Патофизиологические основы нарушений системы гемостаза заключаются в неоптимальном (недостаточном или избыточном) функционировании отдельных компонентов данной системы, к которой относятся форменные элементы крови (главным образом, тромбоциты), факторы сосудистой стенки, а также плазменные факторы свертывания, антисвертывания и фибринолиза. Для понимания патофизиологических механизмов нарушений гемостаза напомним Вам в общих чертах физиологию этого процесса.
Тромбоциты. В неповрежденном сосуде не происходит активации механизмов первичного гемостаза, но при повреждении эндотелия тромбоциты сразу же (в течение 3—10 с) начинают адгезировать ["приклеиваться") к субэндотелиальным структурам.. Агрегация — это скучивание и взаимодействие тромбоцитов между собой.
В качестве индукторов тромбоцитов выступают АДФ, коллаген, тромбин, адреналин, серотонин, тромбоксан А2, компоненты комплемента, циркулирующие иммунные комплексы и другие субстанции.
Адгезия тромбоцитов усиливается фактором Виллебранда (высокомолекулярный плазменный белковый компонент молекулы фактора VIII, который при обнажении коллагена микрососудов выделяется на поверхность тромбоцитов и обеспечивает распла-стывание и надежную фиксацию тромбоцитов к стенке сосуда).
Кроме фактора Виллебранда, из активированных тромбоцитов секретируются и др.субстраты, например, фибриноген, фибронектин, которые также способны связываться с эндотелием, стимулировать адгезию и обеспечивать связь между тромбоцитами, способствуя их агрегации (А.И. Струков и соавт., 1990).
В определенной степени интенсивность адгезии и агрегации тромбоцитов зависит от уменьшения заряда мембраны (дзета-потенциала) и заряда стенки сосудов, в норме формирующие электростатические поля, препятствующие их сближению. При диспротеинемии, нарушении метаболизма тромбоцитов, гипоксии, ацидозе, недостаточности местного кровообращения и увеличении в плазме ионов калия и магния суммарная напряженность электростатических полей снижается, способствуя усилению процессов адгезии и агрегации, т.е. тромбообразованию.
Агрегация тромбоцитов может быть первичной (обратимой) и вторичной (необратимой).
Вторичная агрегация тромбоцитов обычно опосредуется тромбоксаном А2, АТФ и фактором активации тромбоцитов (ФАТ), который выделяется активированными лейкоцитами и самими тромбоцитами.
Реакция освобождения (дегрануляция тромбоцитов) — это секреторный процесс, связанный с активацией тромбоцитарных контрактильных белков, и осуществляется при участии ионов кальция. Дегрануляция идет без разрушения мембраны тромбоцитов и обеспечивает три важных следствия (В.Т.Долгих и соавт.,2000):
1. Усиление агрегации (так называемая 2-я волна агрегации).
2. Стимулирование - включения механизма свертывания крови за счет выделения пластинчатых факторов, в частности фактора Рз (или тромбопластинчатого фактора).
3. Инициацию пролиферативной активности гладкой мускулатуры в зоне повреждения за счет выделения митогенного фактора.
Действие как первичных, так и вторичных индукторов активации тромбоцитов реализуется через систему цАМФ, причем снижение уровня цАМФ стимулирует активность тромбоцитов, их адгезию и агрегацию, а увеличение — наоборот, снижает их активность и ведет к дезагрегации.
Образование цАМФ из АТФ зависит от активности фермента аденилатциклазы, а разрушение — от активности фермента фосфодиэстеразы. Поэтому все субстанции, стимулирующие аденилатциклазу и угнетающие фосфодиэстеразу, повышают уровень цАМФ, что препятствует адгезии и агрегации. Например, простагландины Е2, D2, I2(простациклин), повышая наработку цАМФ, тормозят активацию тромбоцитов, в то время как адреналин, простагландины Е2, F2a, H2 и особенно тромбоксан А2 способствуют агрегации, т.е. тромбообразованию.
Первичный гемостаз завершается ретракцией гемостатической пробки, обеспечивающей остановку кровотечения из поврежденного микрососуда.
В сосудах высокого давления надежность гемостаза достигается путем образования более прочного фибринового тромба, что зависит от процесса коагуляции, или вторичного гемостаза – процесса свертывания крови.
Коагуляционный (вторичный) гемостаз — многоэтапный процесс, в котором участвуют белки плазмы и тканей, и ионизированный кальций.
Во вторичном гемостазе выделяют три фазы:
тромбопластинообразование,
тромбинообразование,
фибринообразование.
Первая фаза (образование тромбопластина) запускается двумя механизмами - внутренним и внешним.
Внутренний механизм образования активного тромбопластина запускается после контакта плазменных факторов свертывания с поврежденной поверхностью сосудистой стенки. В частности, ф.ХII (фактор Хагемана) переходит в активную форму (ф ХIIа) при контакте с коллагеном, под действием эндотоксинов, комплексов "антиген-антитело", катехоламинов, высших жирных кислот и фосфолипидов. ф.ХIIа обеспечивает активацию ф.ХI. Затем при участии ионов кальция и фосфолипидов следует серия превращений предшественников ф.IХ и ф.VIII в активные протеазы с образованием в конечном счете ф.Ха. Таким образом, как внутренний, так и внешний механизмы приводят к одному и тому же результату — образованию активной протромбиназы (ф.Ха).
Внешний механизм образования активной протромбиназы (т.е. фактора Ха) запускается повреждением сосудистой стенки и выходом ф.III, который при участии ионов кальция активирует ф.VII (проконвертин), который, т.е. ф.VIIа, активирует ф.Х, переводя его в ф.Ха. – активную протромбиназу (тромбопластин).
Биосинтез тканевого тромбопластина осуществляется практически во всех тканях. В неактивной форме он освобождается из них при травмах, гипоксии, ацидозе, под влиянием эндотоксинов и протеаз. Источником тканевого тромбопластина являются также разрушенные клетки крови - эритроциты, моноциты и макрофаги.
Во вторую фазу коагуляции ф.Ха в присутствии ионов кальция катализирует превращение протромбина (ф.II) в тромбин (ф.IIа). Этот процесс ускоряют тромбоцитарный фактор 3 и ф.Vа (акселерин), образующие вместе с ф.Ха активный протромбиновый комплекс.
Появление тромбина запускает третью фазу свертывания — фибринообразование. При этом тромбин катализирует отщепление в молекуле фибриногена (ф.1). Остаток молекулы фибриногена (мономерный фибрин) вовлекается в процесс самосборки фибрина: молекулы мономерного фибрина образуют фибрин-полимер (растворимый фибрин). Фактор ХIIIа катализирует превращение его в нерастворимую форму.
Примерно через 20 мин после образования сгустка начинается его ретракция под влиянием тромбостеина (ретрактозим, или ф.6). Она завершается через 2,5—3 ч. На этом заканчивается процесс коагуляции и начинается физиологическое растворение избыточной части тромба (фибринолиз).
Существование положительных обратных связей в системе плазмакоагуляции должно было бы привести к непрерывному ускорению начавшегося свертывания и обеспечить превращение всего имеющегося фибриногена в фибрин. Однако этого не происходит благодаря наличию ингибиторов свертывания (антикоагулянтов), которые при начавшейся коагуляции ограничивают процесс свертывания крови местом повреждения, предотвращая распространение свертывания на всю массу крови (Г.А. Рябов, 1994).
Противосвертывающие факторы. Среди антикоагулянтов различают:
Ингибиторы активации протромбиназы (антифакторы XII, XI, IX, VIII, VII).
Ингибиторы калликреина.
Ингибиторы активации протромбина (антифакторы V, Ха, фосфатидилсерин).
Ингибиторы превращения фибриногена в фибрин (антитромбины, тромбомодулин)
Среди естественных (первичных) антикоагулянтов наиболее изучен антитромбин III — а2-глобулин, содержащийся в плазме в концентрации 2 г/л. Он активируется гепарином и обеспечивает до 75% общей антитромбиновой активности, ингибируя факторы IХа, Ха, ХIа, калликреин и плазмин.
Гепарин — мукополисахарид (его концентрация в крови — 0,005 г/л), который также снижает адгезивность тромбцитов (увеличивая их отрицательный потенциал, благодаря этому сдерживается первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Кроме того, из плазмы животных и человека выделе витамин-К-зависимый белок (протеин С), обладающий достаточно высокой антикоагуляционной активностью, которая в основном обусловлена его способностью подавлять активность факторов Va, и VIIIa (Г.А. Рябов, 1994; В.Т. Долгих и соавт.,2000).
Фибринолитическая система. Фибринолизин (плазмин)- активный протеолитический фермент, осуществляющий лизис фибрина и фибриногена. Он образуется из своего неактивного предшественника профибринолизина (плазминогена) под влиянием тканевых и плазменных факторов. В норме его концентрация составляет 110—240 мг/л. В качестве плазменных активаторов плазминогена выступают ф.Хагемана, урокиназа, трипсин, стрептокиназа и др.. Тканевые активаторы содержатся во всех органах и тканях, но особенно их много в матке, почках, предстательной железе, легких и лимфатических узлах.
Главным источником фибринокиназ считается сосудистый эндотелий, а стимулами для его освобождения являются вазоактивные соединения, повышение температуры тела, окклюзии венозных сосудов и др.
К ингибиторам фибринолиза относятся антифибринокиназы (Е-АКК), ингибиторы протеаз (контрикал), комплекс "гепарин-антитромбин".
Фибринолизин (плазмин) превращает фибрин в продукты его деградации (ПДФ) и таким образом растворяет сгусток, обеспечивая реканализацию просвета сосуда и восстановление местного кровотока. Кроме того, ПДФ, проявляя свойства антикоагулянтов и дезагрегантов, приводят плазменные системы гемостаза в равновесное состояние.
Таким образом, фибринолиз — это неотъемлемая часть системы гемостаза; он всегда сопутствует коагуляции и вторично активируется теми же самыми факторами.
В здоровом организме взаимоотношения между образованием сгустка и его лизисом сбалансированы, что исключает возможность бесконечного образования сгустков и непрерывного их лизиса. В патологии может наблюдаться множество отклонений от нормального баланса, которые проявляються либо кровотечением, либо повышенным тромбообразованием (Г.А. Рябов, 1994).
Факторы, вызывающие изменения гемостаза у больных в связи с анестезиологическим пособием и операцией
По данным А.П. Зильбера (1984), во время неосложненной операции и в ближайшие часы после нее определяется умеренная гиперкоагуляция с последующей нормализацией показателей в ближайшие сутки. Более существенные изменения возникают при операциях, осложняющихся кровопотерей. В этих случаях гиперкоагуляция может сохраняться до 5—6 дней, что создает опасность развития тромбоэмболических осложнений.
В определенных ситуациях гиперкоагуляция при кровопотере может сменяться гипокоагуляцией вследствие снижения содержания факторов свертывания и тромбоцитопении за счет спонтанной или заместительной (введение кровезаменителей) гемодилюции.
Важным фактором, влияющим на коагуляционную активность является болевой синдром. При этом гиперкоагуляция крови рассматривается сейчас как постоянный компонент реакции на болевое воздействие. Доказано повышение свертываемости крови у больных на высоте приступа болей, во время оперативных вмешательств, и как указывалось выше. В раннем послеоперационном периоде. В механизме гиперкоагуляции при боли основное значение имеет ускорение тромбиногенеза. Вы знаете, что внешний механизм активации свертывания крови инициируется тканевым тромбопластином, а при боли (стрессе) наблюдается выброс тромбопластина из интактной сосудистой стенки. Кроме того, при болевом синдроме уменьшается содержание в крови физиологических ингибиторов свертывания крови: антитромбина III, гепарина. Еще одним характерным изменением при болив системе гемостаза является перераспределительный тромбоцитоз (поступление в кровь зрелых тромбоцитов из депо – легких).
Гемостаз может изменяться в связи с переливанием крови, особенно длительно хранившейся (вследствие уменьшения в ней функционально активных тромбоцитов и основных факторов коагуляции). После возмещения утерянной массы крови полиглюкином и другими плазмозаменителями может сказаться не только эффект гемодилюции, но и способность таких средств ингибировать тромбоцитарную активность.
Однако доминирующей закономерностью является развитие гиперактивации тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, что таит опасность развития тромбоэмболии.
Среди факторов, способных обеспечивать избыточные реакции первичного и вторичного гемостаза у хирургических больных, следует отметить факт катетеризации сосудов в целях проведения инфузионной терапии, недостаточность кровообращения, нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции, обусловленные сопутствующей патологией, ацидоз и гипоксию.
Общая тяжелая гипоксия — это фактор дополнительной активации симпато-адреналовой системы, а следовательно, и усиления гиперкатехоламинемии. Тяжелая гипоксия приводит также к дополнительному повреждению тканей с выходом в кровоток тканевых протеаз, способных как непосредственно, так и опосредованно (комплемент, кинины, лейкоциты) стимулировать механизмы первичного и вторичного гемостаза.
Еще одним фактором, определяющим изменение коагуляционной активности при хирургических манипуляциях, является изменение скоростных показателей кровотока. Его замедление стимулирует тромбообразование за счет усиления при этом процессов адгезии и агрегации. Снижение интенсивности кровотока ограничивает и механическое воздействие массы крови на агрегаты и тромбы, что также способствует тромбозу.
Недостаточность гепарина и, следовательно, депрессия антисвертывающей системы имеет место при атеросклерозе, гипертонической болезни, инфаркте миокарда, продолжительном стрессе.
Эти состояния обычно характеризуются гиперлипемией, гиперхолестеринемией и (или) гипер-В-липопротеидемией.
Транспорт перечисленных субстанций через сосудистую стенку обеспечивает липопротеидлипаза, одним из активаторов которой является гепарин. Одновременно гиперлипемия ингибирует образование простациклина эндотелиоцитами, а также может снижать активность фибринолитической системы.
Таким образом, компоненты анестезиологического пособия, операционная травма, респираторные и гемодинамические осложнения, возникающие в ходе операции, создают реальную возможность формирования предтромботического состояния, которое при наличии сопутствующей патологии, включающей факторы дополнительного риска, может с большой вероятностью реализовываться в тромбоз.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1505 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
|