Диагностика. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обследования пациента
При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональная операбельность.
Предоперационное обследование больного раком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем.
Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли (по классификации Borrmann, 1926) позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.
Алгоритм инструментального обследования определяется путями распространения первичной опухоли. Рак желудка характеризует четыре основные пути распространения (рис.1):
• рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка);
• прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы (поджелудочная железа, печень, диафрагма, поперечно-ободочная кишка, почки и т. д.);
М1 (Печень, легкие, кости)
Рис. 1 Пути распространения рака желудка
• лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки;
• отдаленное гематогенное метастазирование в органы.
Для исследования характера опухолевой инфильтрации по желудку всем больным выполняются рентгенологическое и эндоскопическое исследования.
Только комбинация обоих исследований позволяет оценить характер интрамуральной опухолевой инфильтрации с возможным переходом на смежные структуры ЖКТ по протяжению (пищевод, двенадцатиперстная кишка) и классифицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим данные рентгенологического и эндоскопического обследования.
Рентгенологическое исследование является основным при определении локализации и протяженности поражения стенки желудка.
В процессе рутинного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется столь же тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным муль-тицентрическим характером роста, а также возможным наличием интрамуральных метастазов.
Эндоскопическое исследование является одним из наиболее информативных методов диагностики рака желудка.
При эндоскопическом исследовании определяются граница, характер и форма роста опухоли, распространение инфильтрации на пищевод, наличие осложнений.
В некоторых случаях производят хромоэндоскопическое исследование слизистой желудка.
Для этого выполняется окраска слизистой 0,1 % раствором Индигокармина либо Метиленовой синью.
Метод позволяет более детально определять границы инфильтрации, даже при эндофитном распространении по подслизистому слою, наличие синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя.
Возможно, наиболее перспективным, в плане комплексной диагностики интрамуральной и лимфогенной распространенности опухолевого процесса является применение эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ).
Данный метод аккумулирует в себе возможности эндоскопического исследования в сочетании с локальным ультразвуковым исследованием, позволяющим с высокой степенью достоверности определить интрамуральную распространенность процесса, включая глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, наличие метастатически измененных лимфатических узлов, причем не только перигастральных, но и забрюшинных и даже парааортальных.
В зависимости от применяемого датчика может быть выполнено не только ультразвуковое исследование (включая доплеровское картирование), но и контролируемое получение пункционного материала из перигастральных лимфоузлов или асцитической жидкости с целью морфологической верификации.
Обязательным методом исследования больных раком желудка является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96 %) и специфичностью (до 87 %). В стандартный объем исследования необходимо включать исследование лимфоколлекторов шейно-надключичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области - Вирховская железа), а у женщин — органы малого таза.
В последнее время многие авторы публикуют данные о достаточно высокой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для оценки глубины инвазии стенки желудка и предоперационного определения сТ (Natsugoe S. et al., 1996; Uenosono Y. et al., 2001).
Согласно данным Uenosono Y. (2001), метод характеризуется достаточно высокой чувствительностью (76,3 %).
Наибольшая достоверность данного исследования отмечается при опухолях, ограниченных слизисто-подслизистым слоем (сТ1) - 87,1 %, а также при прорастании серозной оболочки, либо вовлечении окружающих структур (сТЗ/Т4) - 76,9 %.
В случаях, когда глубина инвазии ограничивается мышечной оболочкой, особенно при прорастании до уровня субсерозы, зачастую происходит гипердиагностика глубины инвазии, что отражается на достоверности метода - лишь 51,4 %.
По мнению авторов, экстракорпоральный УЗ должен шире использоваться с целью дооперационного стадирования интрамуральной распространенности процесса.
Место компьютерной томографии (КТ) в предоперационной диагностике и стадировании рака желудка до сих пор остается неопределенным.
Однако в последнее время, благодаря применению современных спиральных томографов и методов конрастирования (прием пероральных контрастных растворов с одновременным выполнением контрастирования сосудов чревной группы), в сочетании с возможностью построения трехмерного изображения, отмечено улучшение разрешающей способности метода.
Согласно данным Cho J.S (1999), при проведении спиральной КТ и выполнении двухфазного исследования на фоне перорального и внутривенного контрастирования общая достоверность при определении сТ составила 74 %.
При определении метастазов в лимфатические узлы чувствительность, специфичность и общая точность составили 84 %, 41 % и 67 % соответственно.
Эти данные позволили сделать вывод о достаточной перспективности метода для предоперационного стадирования и широкого использования метода в клинической практике.
Помимо эзофагогастроскопического и рентгенологического исследований из инвазивных методик все большее клиническое применение находит лапароскопия.
Обоснованием использования данного метода как стандартного при проведении предоперационного обследования распространенности и стадирования процесса следует считать высокую частоту интраперитонеальной диссеминации рака желудка, зачастую не диагностированную при неинвазивных методах обследования, а также подозрение на наличие субкапсулярных образований в печени, выявленных при УЗ и КТ исследованиях.
В последнее время с целью повышения возможностей лапароскопической диагностики широкое применение находит методика лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики.
Благодаря применению ультразвукового исследования, значительно повышается разрешающая способность метода (чувствительность и специфичность), особенно при исследовании паренхимы печени и состояния забрюшинного пространства.
На сегодняшний день лапароскопическое исследование является обязательным методом в предоперационном стадировании рака желудка и должно рутинно выполняться всем пациентам.
После всестороннего обследования больного раком желудка с учетом распространенности опухолевого процесса и функциональной переносимости производится отбор пациентов на радикальное хирургическое вмешательство.
Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются следующие критерии:
1. Возможность полного удаления первичной опухоли;
2. Отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине;
3. Функциональная переносимость вмешательства.
Окончательно оценить возможность выполнения радикального вмешательства клиницист получает лишь после выполнения интраоперационной ревизии.
Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, то есть лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.
Следует подчеркнуть, что этап острой ревизии является начальным этапом моноблочной мобилизации комплекса и должен выполняться с учетом основных принципов «онкологической хирургии».
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 689 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
|