АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен ру­ководствоваться объективными данными клинического и физикального об­следования пациента

При определении показаний к хирургическому лечению врач должен ру­ководствоваться объективными данными клинического и физикального об­следования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональ­ная операбельность.

Предоперационное обследование больного раком желудка можно услов­но разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отда­ленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем.

Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особеннос­тей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли (по классификации Borrmann, 1926) позволяет прогно­зировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирур­гического вмешательства.

Алгоритм инструментального обследования определяется путями распро­странения первичной опухоли. Рак желудка характеризует четыре основные пути распространения (рис.1):

• рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка);

• прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы (поджелу­дочная железа, печень, диафрагма, поперечно-ободочная кишка, почки и т. д.);

М1 (Печень, легкие, кости)

Рис. 1 Пути распространения рака желудка

• лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки;

• отдаленное гематогенное метастазирование в органы.

Для исследования характера опухолевой инфильтрации по желудку всем больным выполняются рентгенологическое и эндоскопическое исследова­ния.

Только комбинация обоих исследований позволяет оценить характер интрамуральной опухолевой инфильтрации с возможным переходом на смежные структуры ЖКТ по протяжению (пищевод, двенадцатиперстная кишка) и классифицировать тип опухолевого роста, что является интеграль­ным показателем, объединяющим данные рентгенологического и эндоскопи­ческого обследования.

Рентгенологическое исследование является основным при определении локализации и протяженности поражения стенки желудка.

В процессе рутин­ного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется столь же тщатель­ное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным муль-тицентрическим характером роста, а также возможным наличием интрамуральных метастазов.

Эндоскопическое исследование является одним из наиболее информа­тивных методов диагностики рака желудка.

При эндоскопическом исследова­нии определяются граница, характер и форма роста опухоли, распространение инфильтрации на пищевод, наличие осложнений.

В некоторых случаях произ­водят хромоэндоскопическое исследование слизистой желудка.

Для этого вы­полняется окраска слизистой 0,1 % раствором Индигокармина либо Метиленовой синью.

Метод позволяет более детально определять границы инфильт­рации, даже при эндофитном распространении по подслизистому слою, нали­чие синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя.

Возможно, наиболее перспективным, в плане комплексной диагностики интрамуральной и лимфогенной распространенности опухолевого процесса является применение эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ).

Данный метод аккумулирует в себе возможности эндоскопическо­го исследования в сочетании с локальным ультразвуковым исследованием, позволяющим с высокой степенью достоверности определить интрамуральную распространенность процесса, включая глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, наличие метастатически измененных лимфатических узлов, причем не только перигастральных, но и забрюшинных и даже парааортальных.

В зависимости от применяемого датчика может быть выполнено не только ультразвуковое исследование (включая доплеровское картирова­ние), но и контролируемое получение пункционного материала из перигаст­ральных лимфоузлов или асцитической жидкости с целью морфологичес­кой верификации.

Обязательным методом исследования больных раком желудка является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96 %) и специфичностью (до 87 %). В стандартный объем исследования необходимо включать исследо­вание лимфоколлекторов шейно-надключичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области - Вирховская железа), а у женщин — органы малого таза.

В последнее время многие авторы публикуют данные о достаточно высо­кой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для оценки глу­бины инвазии стенки желудка и предоперационного определения сТ (Natsugoe S. et al., 1996; Uenosono Y. et al., 2001).

Согласно данным Uenosono Y. (2001), метод характеризуется достаточно высокой чувствительностью (76,3 %).

Наибольшая достоверность данного исследования отмечается при опухолях, ограниченных слизисто-подслизистым слоем (сТ1) - 87,1 %, а так­же при прорастании серозной оболочки, либо вовлечении окружающих струк­тур (сТЗ/Т4) - 76,9 %.

В случаях, когда глубина инвазии ограничивается мы­шечной оболочкой, особенно при прорастании до уровня субсерозы, зачастую происходит гипердиагностика глубины инвазии, что отражается на досто­верности метода - лишь 51,4 %.

По мнению авторов, экстракорпоральный УЗ должен шире использоваться с целью дооперационного стадирования интра­муральной распространенности процесса.

Место компьютерной томографии (КТ) в предоперационной диагностике и стадировании рака желудка до сих пор остается неопределенным.

Однако в последнее время, благодаря применению современных спиральных томогра­фов и методов конрастирования (прием пероральных контрастных растворов с одновременным выполнением контрастирования сосудов чревной группы), в сочетании с возможностью построения трехмерного изображения, отмечено улучшение разрешающей способности метода.

Согласно данным Cho J.S (1999), при проведении спиральной КТ и выполнении двухфазного исследо­вания на фоне перорального и внутривенного контрастирования общая досто­верность при определении сТ составила 74 %.

При определении метастазов в лимфатические узлы чувствительность, специфичность и общая точность со­ставили 84 %, 41 % и 67 % соответственно.

Эти данные позволили сделать вы­вод о достаточной перспективности метода для предоперационного стадиро­вания и широкого использования метода в клинической практике.

Помимо эзофагогастроскопического и рентгенологического исследований из инвазивных методик все большее клиническое применение находит лапа­роскопия.

Обоснованием использования данного метода как стандартного при проведении предоперационного обследования распространенности и ста­дирования процесса следует считать высокую частоту интраперитонеальной диссеминации рака желудка, зачастую не диагностированную при неинвазивных методах обследования, а также подозрение на наличие субкапсулярных образований в печени, выявленных при УЗ и КТ исследованиях.

В последнее время с целью повышения возможностей лапароскопической диагностики широкое применение находит методика лапароскопической уль­тразвуковой компьютерной диагностики.

Благодаря применению ультразву­кового исследования, значительно повышается разрешающая способность ме­тода (чувствительность и специфичность), особенно при исследовании парен­химы печени и состояния забрюшинного пространства.

На сегодняшний день лапароскопическое исследование является обяза­тельным методом в предоперационном стадировании рака желудка и должно рутинно выполняться всем пациентам.

После всестороннего обследования больного раком желудка с учетом рас­пространенности опухолевого процесса и функциональной переносимости производится отбор пациентов на радикальное хирургическое вмешательство.

Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются следующие критерии:

1. Возможность полного удаления первичной опухоли;

2. Отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине;

3. Функциональная переносимость вмешательства.

Окончательно оценить возможность выполнения радикального вмеша­тельства клиницист получает лишь после выполнения интраоперационной ревизии.

Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, то есть лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой воз­можности выполнения моноблочной комбинированной резекции.

Следует подчеркнуть, что этап острой ревизии является начальным эта­пом моноблочной мобилизации комплекса и должен выполняться с учетом основных принципов «онкологической хирургии».

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 642 | Нарушение авторских прав