АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен ру­ководствоваться объективными данными клинического и физикального об­следования пациента

Прочитайте:
  1. E. АИВ инфекциясына серодиагностика
  2. II. Диагностика
  3. II. Диагностика
  4. II. Диагностика
  5. II. Диагностика
  6. III. Диагностика лекарственной аллергии
  7. III. Диагностика острого панкреатита.
  8. III. Лабораторная диагностика
  9. III. Лабораторная диагностика хронического панкреатита
  10. IV) Травматические повреждения периферический нервов и сплетений. Клиника, диагностика, лечение, виды операций.

При определении показаний к хирургическому лечению врач должен ру­ководствоваться объективными данными клинического и физикального об­следования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональ­ная операбельность.

Предоперационное обследование больного раком желудка можно услов­но разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отда­ленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем.

Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особеннос­тей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли (по классификации Borrmann, 1926) позволяет прогно­зировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирур­гического вмешательства.

Алгоритм инструментального обследования определяется путями распро­странения первичной опухоли. Рак желудка характеризует четыре основные пути распространения (рис.1):

• рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка);

• прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы (поджелу­дочная железа, печень, диафрагма, поперечно-ободочная кишка, почки и т. д.);

 

 

М1 (Печень, легкие, кости)

Рис. 1 Пути распространения рака желудка

 

• лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки;

• отдаленное гематогенное метастазирование в органы.

Для исследования характера опухолевой инфильтрации по желудку всем больным выполняются рентгенологическое и эндоскопическое исследова­ния.

Только комбинация обоих исследований позволяет оценить характер интрамуральной опухолевой инфильтрации с возможным переходом на смежные структуры ЖКТ по протяжению (пищевод, двенадцатиперстная кишка) и классифицировать тип опухолевого роста, что является интеграль­ным показателем, объединяющим данные рентгенологического и эндоскопи­ческого обследования.

Рентгенологическое исследование является основным при определении локализации и протяженности поражения стенки желудка.

В процессе рутин­ного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется столь же тщатель­ное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным муль-тицентрическим характером роста, а также возможным наличием интрамуральных метастазов.

Эндоскопическое исследование является одним из наиболее информа­тивных методов диагностики рака желудка.

При эндоскопическом исследова­нии определяются граница, характер и форма роста опухоли, распространение инфильтрации на пищевод, наличие осложнений.

В некоторых случаях произ­водят хромоэндоскопическое исследование слизистой желудка.

Для этого вы­полняется окраска слизистой 0,1 % раствором Индигокармина либо Метиленовой синью.

Метод позволяет более детально определять границы инфильт­рации, даже при эндофитном распространении по подслизистому слою, нали­чие синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя.

Возможно, наиболее перспективным, в плане комплексной диагностики интрамуральной и лимфогенной распространенности опухолевого процесса является применение эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ).

Данный метод аккумулирует в себе возможности эндоскопическо­го исследования в сочетании с локальным ультразвуковым исследованием, позволяющим с высокой степенью достоверности определить интрамуральную распространенность процесса, включая глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, наличие метастатически измененных лимфатических узлов, причем не только перигастральных, но и забрюшинных и даже парааортальных.

В зависимости от применяемого датчика может быть выполнено не только ультразвуковое исследование (включая доплеровское картирова­ние), но и контролируемое получение пункционного материала из перигаст­ральных лимфоузлов или асцитической жидкости с целью морфологичес­кой верификации.

Обязательным методом исследования больных раком желудка является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96 %) и специфичностью (до 87 %). В стандартный объем исследования необходимо включать исследо­вание лимфоколлекторов шейно-надключичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области - Вирховская железа), а у женщин — органы малого таза.

В последнее время многие авторы публикуют данные о достаточно высо­кой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для оценки глу­бины инвазии стенки желудка и предоперационного определения сТ (Natsugoe S. et al., 1996; Uenosono Y. et al., 2001).

Согласно данным Uenosono Y. (2001), метод характеризуется достаточно высокой чувствительностью (76,3 %).

Наибольшая достоверность данного исследования отмечается при опухолях, ограниченных слизисто-подслизистым слоем (сТ1) - 87,1 %, а так­же при прорастании серозной оболочки, либо вовлечении окружающих струк­тур (сТЗ/Т4) - 76,9 %.

В случаях, когда глубина инвазии ограничивается мы­шечной оболочкой, особенно при прорастании до уровня субсерозы, зачастую происходит гипердиагностика глубины инвазии, что отражается на досто­верности метода - лишь 51,4 %.

По мнению авторов, экстракорпоральный УЗ должен шире использоваться с целью дооперационного стадирования интра­муральной распространенности процесса.

Место компьютерной томографии (КТ) в предоперационной диагностике и стадировании рака желудка до сих пор остается неопределенным.

Однако в последнее время, благодаря применению современных спиральных томогра­фов и методов конрастирования (прием пероральных контрастных растворов с одновременным выполнением контрастирования сосудов чревной группы), в сочетании с возможностью построения трехмерного изображения, отмечено улучшение разрешающей способности метода.

Согласно данным Cho J.S (1999), при проведении спиральной КТ и выполнении двухфазного исследо­вания на фоне перорального и внутривенного контрастирования общая досто­верность при определении сТ составила 74 %.

При определении метастазов в лимфатические узлы чувствительность, специфичность и общая точность со­ставили 84 %, 41 % и 67 % соответственно.

Эти данные позволили сделать вы­вод о достаточной перспективности метода для предоперационного стадиро­вания и широкого использования метода в клинической практике.

Помимо эзофагогастроскопического и рентгенологического исследований из инвазивных методик все большее клиническое применение находит лапа­роскопия.

Обоснованием использования данного метода как стандартного при проведении предоперационного обследования распространенности и ста­дирования процесса следует считать высокую частоту интраперитонеальной диссеминации рака желудка, зачастую не диагностированную при неинвазивных методах обследования, а также подозрение на наличие субкапсулярных образований в печени, выявленных при УЗ и КТ исследованиях.

В последнее время с целью повышения возможностей лапароскопической диагностики широкое применение находит методика лапароскопической уль­тразвуковой компьютерной диагностики.

Благодаря применению ультразву­кового исследования, значительно повышается разрешающая способность ме­тода (чувствительность и специфичность), особенно при исследовании парен­химы печени и состояния забрюшинного пространства.

На сегодняшний день лапароскопическое исследование является обяза­тельным методом в предоперационном стадировании рака желудка и должно рутинно выполняться всем пациентам.

После всестороннего обследования больного раком желудка с учетом рас­пространенности опухолевого процесса и функциональной переносимости производится отбор пациентов на радикальное хирургическое вмешательство.

Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются следующие критерии:

1. Возможность полного удаления первичной опухоли;

2. Отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине;

3. Функциональная переносимость вмешательства.

Окончательно оценить возможность выполнения радикального вмеша­тельства клиницист получает лишь после выполнения интраоперационной ревизии.

Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, то есть лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой воз­можности выполнения моноблочной комбинированной резекции.

Следует подчеркнуть, что этап острой ревизии является начальным эта­пом моноблочной мобилизации комплекса и должен выполняться с учетом основных принципов «онкологической хирургии».

 


Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 689 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)