АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Почти у половины больных раком поджелудочной железы, а в основном поражается ее головка или крючковидный отросток

Почти у половины больных раком поджелудочной железы, а в основном поражается ее головка или крючковидный отросток, имеется механическая желтуха.

Именно поэтому заслуживает особого внимания вопрос о необходи­мости и предпочтительном методе билиарной декомпрессии - путем лапарото­мии, чрезкожно или эндоскопически ретроградно.

В нашем институте, как и во многих учреждениях (П.Н.Напалков, Н.Н.Артемьева, И.Д.Прудков и др.) принята тактика оперативного лечения после билиарной декомпрессии.

Ранее она проводилась путем лапароскопи­ческой холецистэктомии.

В.В.Ходаков с соавт.(1994), применяя этот метод в качестве первого этапа хирургического лечения панкреатодуоденального рака при механической желтухе, стабилизировали состояние больных в сроки от 4 до 6 недель до второго, радикального этапа.

Думается, что это излишне про­должительно у онкологического больного.

Сейчас мы используем в основном чрезкожные чрезпеченочные методы наружного дренирования желчных путей или эндоскопическое стентирование дистального отдела общего желчного протока, но стремимся максимально сократить их продолжительность — только до появления отчетливой тенден­ции в улучшении функции печени, системы гемостаза и почек.

И все же вопрос о необходимости любого из методов билиарной декомп­рессии у больных с механической желтухой и планируемым радикальным оперативным вмешательством до сих пор имеет недостаточно четко обосно­ванные границы.

В большом рандомизированном исследовании J.B.Matthews and L.H.Blumgard (1994) показано достоверное увеличение инфицирования жел­чных путей как после чрескожного их дренирования, так и эндоскопического стентирования.

Также в рандомизированных контролируемых исследованиях G.A McPerson с соавт.(1984), Н. Pitt с соавт.(1985) практически одинаково показали, что любой метод чрескожной катетеризации приводит к увеличе­нию частоты послеоперационных септических осложнений.

Согласно хорошо известной классификации механической желтухи, пред­ложенной П.Н. Напалковым и Н.Н.Артемьевой (1973), она включает 5 стадий в зависимости от уровня общего билирубина.

Однако тяжесть механической желтухи определяется не столько уровнем билирубина, сколько степенью уг­нетения основных функций печени, особенно в системе гемостаза, и почек, которое чаще связано с продолжительностью желтухи.

Поэтому при незначи­тельных изменениях в показателях этих функций сам по себе уровень билиру­бина, на наш взгляд, не всегда может служить показанием к билиарной деком­прессии или противопоказанием к радикальной операции.

Развитие нарушений эвакуации из желудка или кишечной непроходимос­ти при раке поджелудочной железы соответствует, как правило, нерезектабельной опухоли.

Тем не менее, такая ситуация также не оставляет альтерна­тив в выборе метода лечения и требует паллиативного оперативного вмеша­тельства после кратковременной подготовки.

Важнейшим фактором в выборе метода лечения является также локали­зация опухоли, предполагающая заведомо различный объем и травматичность операции.

В большинстве случаев редко возникают противопоказания к дистальной резекции железы, хотя опухоли такой локализации не чаще чем в 20 % случаев оказываются резектабельными.

Все современные методы хирургического лечения рака поджелудочной железы можно подразделить на радикальные и паллиативные.

В свою очередь, среди опера­ций по удалению опухоли, в зависимости от ее типичных локализаций, выделяют проксимальную или панкреатодуоденальную, дистальную (каудальную или корпорокаудальную) резекции и тотальное удаление поджелудочной железы.

Единственным эффективным методом лечения периампулярного рака, включая опухоли головки поджелудочной железы, остается операция Whipple - панкреатодуоденальная резекция (ПДР).

Она включает частич­ную резекцию желудка, холецистэктомию, удаление дистальной части общего желчного протока, головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки, проксимальной части тощей кишки и регионарных лимфоузлов.

В 1999 г. большая группа широко известных европейских специалистов в области хирургии рака поджелудочной железы во главе с S. Pedrazzoli четко разграничили масштабы этой операции в зависимости от объема иссечения поджелудочной железы, окружающих органов и тканей с лимфатическими коллекторами на стандартную, радикальную и расширенную ПДР.

Стандартная ПДР включает пересечение железы в области шейки при­близительно в 1 см от опухоли, холецистэктомию и пересечение общего желч­ного протока выше впадения пузырного, пересечение желудка на границе дистальных его двух третей или двенадцатиперстной кишки ниже привратника на 1,5-2см

Дистальной границей резекции является первая петля тощей киш­ки, что позволяет подвести ее к культе поджелудочной железы без натяжения.

В удаляемый комплекс включают следующие группы лимфатических узлов: лимфатические узлы правой стороны гепатодуоденальной связки - верхние и нижние лимфоузлы общего желчного протока и лимфоузлы вокруг пузырного протока; задние панкреатикодуоденальные лимфатические узлы; лимфати­ческие узлы правой стороны верхней брыжеечной артерии - от ее устья у аор­ты до устья нижней панкреатикодуоденальной артерии; передние панкреати­кодуоденальные лимфатические узлы.

Дополнительно иссекаются лимфоуз­лы передневерхней области общей печеночной артерии.

При радикальной ПДР объем стандартной дополняется пересечением поджелудочной железы левее верхней брыжеечной вены, полным иссечением фасции Герота вокруг головки железы и более широкой регионарной лифаденэктомией с полной скелетизацией общей и собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной артерии, промежутка между аортой и нижней панкреа­тикодуоденальной артерией, а также чревного ствола, дополненное лимфаденэктомией из аортокавального промежутка.

В блоке резецируются следую­щие группы лимфоузлов: лимфатические узлы общей и собственно печеноч­ной артерии; лимфатические узлы чревного ствола; лимфатические узлы ле­вой и правой сторон гепатодуоденальной связки; лимфатические узлы верх­ней брыжеечной артерии между аортой и нижней панкреатикодуоденальной артерией; лимфатические узлы переднебоковой поверхности аорты инижней полой вены вместе с фасцией Герота между чревным стволом и нижней бры­жеечной артерией.

Расширенная радикальная ПДР с регионарной лимфаденэктомией от­личается от предыдущей полным удалением клетчатки и лимфоузлов по пере­дней поверхности аорты от диафрагмы, с диссекцией вокруг чревного ствола и общей печеночной артерии до бифуркации аорты.

Помимо групп лимфати­ческих узлов, которые удаляются, производится иссечение всех парааортальных лимфатических узлов ниже диафрагмы.

Является ли препятствием к операции большой размер опухоли?

Мы считаем, что даже при значительных размерах опухоли, но отсутствии метастазов и инвазии в сосуды следует стремиться к ее удалению.

В этом нас убеждают, в частности, многочисленные примеры обнаружения клинически не функционирующих нейроэндокринных опухолей («карциноидов») при окончательном гистологическом исследовании.

Течение заболевания при этих опухолях весьма благоприятное, с многолетней медианой выживаемости даже при наличии метастазов.

Нередко возможна и другая ситуация, с кото­рой мы часто сталкиваемся в своей практике, когда после ПДР по поводу «опухоли головки поджелудочной железы» при окончательной морфологи­ческой верификации обнаруживается псевдотуморозная форма хронического панкреатита.

Это нельзя рассматривать в качестве ошибки, поскольку любое опухолевое и псевдоопухолевое образование в этой зоне имеет высокий потен­циал малигнизации и подлежит устранению.

Необходимо принимать во вни­мание и то, что псевдотуморозная форма хронического панкреатита всегда имеет перспективу осложненного течения и необходимость радикального опе­ративного лечения.

Наряду с постоянным совершенствованием техники ПДР основные ее эта­пы уже длительное время остаются неизменными и они в целом хорошо изве­стны.

Следует лишь подчеркнуть, что в последние годы находит разносторон­нее, в том числе и онкологическое, обоснование ПДР без резекции желудка, с сохранением привратника и начального отрезка двенадцатиперстной киш­ки.

Это сокращает время операции и упрощает ее выполнение, но главное, имеет более выгодные функциональные последствия.

Технической особенностью такой операции является сохранение правой желудочной артерии и 1-1,5 см двенадцатиперстной кишки.

По опыту 23 ПДР с сохранением привратника при раке головки поджелудочной железы в институте хирургии не всегда удается сохранить эту артерию, но расстройств кровообращения и связанных с этим осложнений мы не наблюдали.

В многофакторном анализе ближайших и отдаленных исходов 201 ПДР в стандартном варианте и с сохранением привратника клиника J.Hopkins из США, которая располагает крупнейшим в мире опытом таких операций, пока­зывает предпочтительность органосберегающей операции по многим моти­вам, включая онкологические.

W.Kozuschek и соавт.(1994) из университетской клиники г. Бохум (Герма­ния) сравнивая стандартную ПДР (15 пациентов) и с сохранением привратника (43 пациента) у больных опухолями головки поджелудочной железы и периампулярной зоны, отметили, что только при сохраненном привратнике не было ни одного случая образования пептических язв зоны анастомоза, демпинг-синдрома, оставалось нормальным время прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, умеренно проявлялась экзокринная недостаточность под­желудочной железы и незначительно был затронут метаболизм глюкозы.

Че­рез 6 и 12 месяцев после операции дооперационную массу тела восстановили 75 % и 86 % пациентов с сохраненным привратником, тогда как при гастропанкреатодуоденальной резекции только 35 % и 43 %, соответственно.

Основным ключом в определения резектабельности опухоли головки под­желудочной железы является взаимосвязь ее с верхними брыжеечными сосу­дами и воротной веной.

Инвазия опухоли в брыжеечные сосуды, особенно вены, нередко устанавливается только после пересечения шейки поджелудочной железы и полного обнажения сосудов.

Поэтому уже на этапе ревизии при ощущении тесного контакта опухоли с сосудами здесь часто целесообразно привлекать ультразвуковое исследование.

Для своевременного установления опухолевой инвазии в венозные стволы после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру целесообразно ис­пользовать и другой прием. J.Howard - первый американский хирург, кото­рый избежал летальности в большой серии панкреатодуоденальных резекций, на первом этапе рекомендует произвести холецистэктомию, пересечь желч­ный проток и по воротной вене подойти к верхней брыжеечной вене.

Именно в этой зоне чаще всего имеется опухолевая инвазия в сосуды.

Такой тактичес­кий прием позволяет избежать пересечения шейки железы при заведомо нерезектабельной опухоли.

Среди 114 радикально оперированных в институте хирургии больных раком поджелудочной железы, подавляющее большинство перенесли стан­дартную ПДР.

Реконструктивный этап после ПДР в большинстве клиник со значитель­ным опытом таких операций стандартизирован.

Анастомозы с культей под­желудочной железы, желчного протока, желудка или двенадцатиперстной кишки осуществляются на единой петле тощей кишки.

По нашему опыту, это также упрощает технику операции, не повышает риск развития типичных пос­леоперационных осложнений или тяжесть их течения.

Ахиллесовой пятой операции ПДР всегда являлся панкреатодигестивный анастомоз.

Его несостоятельность, чаще вследствие послеоперационного пан­креатита, и цепь последующих осложнений остается основной причиной ле­тальных исходов после ПДР.

В опыте института хирургии выполнения более 300 ПДР при различных заболеваниях и апробированы все виды панкреатодигестивных анастомозов.

В последние годы мы полностью отказались от окклюзионных анастомозов, редко используем наружно-внутреннее дренирование протока культи железы и придерживаемся избирательной тактики формирования панкреатодигестивных анастомозов.

На наш взгляд, для культи железы с малоизмененной паренхимой и узким ее протоком предпочтительны инвагинационный панкреатоеюно- или панкреатогастроанастомоз с погружением всего среза железы в просвет кишки или желудка.

Если в паренхиме железы имеются фиброзные изменения и расши­рен главный панкреатический проток, минимальный риск осложнений возникает при терминолатеральном анастомозе с изолированным вшиванием протока или терминолатеролатеральном панкреатоеюноанастомозе.

Возможно, снижению частоты несостоятельности панкреатодигестивных анастомозов в последние годы способствовала не только избирательная тех­ника их выполнения, но и совершенствование интенсивной терапии, широкое использование октреотида, эффективная декомпрессия желудочно-кишеч­ного тракта и раннее зондовое питание.

Частота рака дистальных отделов поджелудочной железы не превышает 20 %.

Но при такой локализации частота резектабельности опухолей драматически низка из-за скудных клинических проявлений в течение длительного времени и диагностики на этапе прорастания в соседние органы и магистраль­ные сосуды.

Вместе с тем, нельзя не отметить, что практически во всех широко известных отечественных руководствах по хирургии поджелудочной железы не обсуждается онкологически обоснованный объем ее резекции при локали­зации раковой опухоли в левых отделах.

Европейский консенсус дает в этом отношении четкие определения.

Стандартная дистальная резекция поджелудочной железы - это резекция дистальных отделов железы, дополненная спленэктомией, при которой под­желудочная железа пересекается справа от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии у ее устья, пересечением нижней брыжеечной вены и селезеночной вены непосредственно у конфлюенса ворот­ной вены.

Эта операция дополняется удалением лимфатических узлов следу­ющих групп: вокруг чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы.

Радикальная дистальная резекция поджелудочной железы подразумевает также иссечение в блоке следующих групп лимфоузлов: вдоль общей пе­ченочной артерии, вдоль верхней брыжеечной артерии и вдоль верхней бры­жеечной вены, от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почеч­ной вены, от нижнего края левой почечной вены до верхнего края устья ниж­ней брыжеечной артерии.

Левосторонняя адреналэктомия не обязательна.

Касаясь результатов ПДР, следует отметить, что эта операция все еще имеет высокий риск тяжелых осложнений и летальных исходов.

Во многих отечествен­ных и зарубежных клиниках летальность достигает 15-20 %.

Лишь в немногих клиниках (Патютко Ю.И. - РОНЦ; J.Howard и J.Camerom - США; M.Trede -Германия) удалось избежать летальных исходов при опыте более 100 ПДР.

Крупнейший в России опыт хирургии рака поджелудочной железы пред­ставляет Н.Н.Артемьева с соавт. (1999) из Санкт-Петербурга.

В течение 18 лет они наблюдали 651 больного, среди которых у 76,5 % опухоль локализовалась в головке железы. ПДР удалось осуществить у 127 больных.

Послеоперационная летальность составила 8,7 %. Резектабельность достигала 22 %.

Среди послеоперационных осложнений главенствующее значение имеют внутрибрюшные и желудочно-кишечные кровотечения, послеоперационный панкреатит, несостоятельность панкреато- и билиодигестивного анастомоза, пе­ритонит.

По нашему опыту, в условиях адекватного дренирования брюшной по­лости несостоятельность этих анастомозов редко требует повторных оператив­ных вмешательств или имеет фатальные последствия.

Кроме того, широкое ис­пользование чрезкожных пункционно-дренирующих вмешательств под ультра­звуковым наведением позволяет в большинстве случаев эффективно устранить и изолированные скопления жидкости, и гнойники.

Уменьшение частоты паллиа­тивных ПДР, совершенствование техники операции и интенсивной терапии по­зволило нам в последние годы снизить летальность при этой операции с 17 до 5 %.

Рассматривая отдаленные результаты радикального хирургического лече­ния, следует подчеркнуть, что протоковая аденокарцинома поджелудочной железы характеризуется высокой онкологической агрессивностью и непредс­казуемостью в исходах.

Отсутствие строгой зависимости между отдаленными результатами, формальными характеристиками опухолевого процесса (ста­дия заболевания ко времени операции, морфологическая зрелость опухоли, отдельные молекулярно-генетические ее особенности и др.), объемом опера­тивного вмешательства и лечения, в целом, не находит пока объяснения и не имеет каких-либо закономерностей.

В этом отношении интересны данные Hans Beger, который обобщил опыт и провел многофакторный его анализ у 9 мировых лидеров в хирургии рака подже­лудочной железы (D.C.Allison; J.Cameron; O.Ishikawa; S.Pedrazzoli; M.Trede и др).

При этом показано, что среди большого числа принятых во внимание факторов на выживаемость после панкреатодуоденальной резекции достоверно негатив­но влияют лишь размеры опухоли более 2 см, инвазия ее в сосуды, объем трансфузии крови более 500 или 1000 мл, метастазы в регионарных лимфоуз­лах, низкая степень дифференцировки опухоли, анэуплоидность ДНК в опу­холи, локализация опухоли в крючковидном отростке.

Масштаб лимфодиссекции также достоверно не влиял на выживаемость в отдаленные сроки.

К таким выводам приходят едва ли не все специалисты в этой сфере.

Так, RTsuchiya nN.Fujisava из Нагасаки полагают, что до появления отдаленных мета­стазов, основные наши локальные ориентиры - размер опухоли, даже прораста­ние ею капсулы поджелудочной железы или вовлечение регионарных лимфоуз­лов не являются абсолютным отражением далеко зашедшей стадии опухоли в об­щепринятом ее понимании.

К 1986г. авторы собрали много случаев протоковой аденокарциномы размером менее 2 см.

Пятилетняя выживаемость у таких боль­ных после операции составила 30,3 %.

В тоже время 5-летняя кумулятивная пос­леоперационная выживаемость в целом при раке 1 стадии (без поражения лим­фоузлов, прорастания капсулы, ретроперитонеальной и сосудистой инвазии) до­стигла всего лишь 37 %.

С другой стороны, при маленьком раке поджелудочной железы 30 % больных имели поражение лимфоузлов, 20 % прорастание капсулы, 12 % и 9 %, соответственно, имели ретроперитонеальную и сосудистую инвазию.

Эти данные подтверждают известный постулат в онкологии «маленький рак - не всегда ранний рак».

В этом отношении еще более выразительные дан­ные представляют Ishikawa О. с соавт. (1996), которые среди 26 больных с опу­холью размером менее 1 см отметили 5-летнюю выживаемость только 67 % из них.

Совершенно очевидно, что имеется некоторая зависимость между стади­ей опухоли и сроками выживаемости.

Но один лишь размер опухоли реально не является исчерпывающей характеристикой стадии заболевания.

Такова особенность именно рака поджелудочной железы.

Тем не менее, в хирургическом лечении рака поджелудочной железы в пос­ледние десятилетия отмечается значительный прогресс.

По данным многих зарубежных авторов, удается достигнуть неуклонно возрастающий уровень 5-летней выживаемости.

Согласно данным Национального ракового банка данных США, обобща­ющим сведения о 18000 пациентах, показано, что 5-летняя выживаемость у оперированных больных составляет 12 % и 4 % у неоперированных пациен­тов (Cameron J.I., 2000).

По данным Н.Н.Артемьевой с соавт. (1990), средняя продолжительность жизни после ПДР составляла 17,4 месяцев, но при 1-2 стадии без вовлечения лимфоузлов она достигала 26,4 мес.

В преобладающей по числу больных группе паллиативных вмешательств медиана выживаемости не превышала 6 месяцев.

Интересно, что авторы наблюдали 13 случаев рака головки поджелудоч­ной железы размером до 2 см. Всем больным выполнена ПДР.

В половине слу­чаев выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах. Лишь 4 паци­ента живут более трех лет.

В большом опыте хирургии рака поджелудочной железы в Российском он­кологическом научном центре не наблюдалось 5-летней выживаемости при протоковой аденокарциноме как при стандартной, так и при расширенной ПДР.

По мнению Ю.И. Патютко, случаи 5-летней выживаемости есть не более чем результат ошибки морфологического диагноза.

По данным нашего института, кумулятивная выживаемость в течение 3-х лет после радикальных операций составила 20,3 %, а через 5 лет только 2,9 %.

Медиана выживаемости при этом составила около 17 месяцев.

Таким образом, в отношении рака поджелудочной железы, как одного из ли­дирующих в онкологии заболевания, в настоящее время должна быть предпри­нята широкая система мер по ранней диагностике, профилактическому обсле­дованию групп риска, расширению доступности радикального хирургического и комбинированного лечения.

Во всех индустриально развитых странах эта проблема давно последовательно решается на государственном уровне.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 840 | Нарушение авторских прав