Выбор объема удаления желудка
С учетом исследований, проведенных в рамках программы JGCA по путям интрамурального и лимфогенного распространения рака желудка было показано, что при экзофитных локализованных формах роста опухоли желудка (Borrmann-I, II) с целью достижения достоверной радикальности необходимо отступать от края опухоли минимум на 3 см в проксимальном направлении.
В то же время при инфильтративных формах роста опухоли (Borrmann-III, IV) необходимо отступать от определяемой границы минимум на 5 см. в проксимальном направлении.
В настоящее время такой подход считается допустимым в хирургии рака желудка в Японии.
Однако даже при возможности рентгенологической, визуальной и пальпаторной оценки проксимальной границы опухоли уровень резекции не должен определятся механистически, исходя из возможности достижения «адекватной» границы.
Помимо сохранения функциональности также необходимо учитывать радикальность вмешательства, которая определяется не только уровнем резекции органа, но и путями распространения опухолевых клеток.
Поэтому в РОНЦ РАМН показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является локальный неинфильтративный тип опухоли (Borrmann-I, II), локализованный в антральном отделе желудка, без перехода на угол желудка (который рассматривается как нижняя/3 тела).
Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обязательным является выполнение гастрэктомии «de principle».
Это положение является косвенным отражением частоты выполнения гастрэктомии при хирургическом лечении рака желудка.
Действительно, если учесть, что опухоли тела и проксимального отдела желудка составляют несколько менее 60 %, а среди опухолей дистальной трети более половины являются эндофитными и около 10 % переходят на угол желудка, то становится понятным, что при лечении рака желудка более 80 % должна составлять гастрэктомия.
Другим, не менее важным фактором, нежели интрамуральная распространенность опухолевого процесса, является лимфогенная распространенность, то есть вовлечение регионарных лимфоколлекторов.
Наличие пальпаторно определяемых при ревизии метастатических узлов в связочном аппарате желудка, особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела, даже с учетом небольшого размера экзофитной неинфильтративной опухоли, должно склонять чашу весов в пользу выполнения гастрэктомии.
Другим определяющим фактором является наличие явных метастазов в бассейне по ходу селезеночной артерии (№11), а также в воротах селезенки (№10).
И если при выполнении расширенной гастрэктомии, на сегодняшний день, стандартным является выполнение комбинированной спленэктомии, то массивное поражение цепочки лимфоузлов по ходу селезеночной артерии(часто сопровождаемое перинодальным ростом опухолевой ткани с вовлечением селезеночной артерии) является показанием к выполнению комбинированной резекции поджелудочной железы различного объема, вплоть до субтотальной резекции 95 % паренхимы.
Как указывалось выше, выбор объема хирургического вмешательства зависит от нескольких взаимосвязанных факторов: характер и форма роста первичной опухоли, включая наличие подслизистой инфильтрации, переход на дистальную треть тела желудка, распространенность лимфогенного метастазирования.
Несмотря на кажущуюся простоту алгоритма оценки данных о распространенности, каждый из них заключает в себе несколько вариантов, от сочетания которых зависит выбор тактики. Недооценка какого либо из факторов распространенности приведет к выбору неадекватного объема оперативного вмешательства.
Так, на сегодняшний день, в большинстве лечебных учреждений при раке дистальной трети желудка чаще всего выполняется дистальная субтотальная резекция желудка.
Несмотря на то, что данный объем оперативного вмешательства является более функциональным, нежели гастрэктомия, он имеет строгие показания и не должен применяться в ущерб онкологической радикальности.
Показаниями к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка являются:
• Экзофитные формы роста опухоли, без рентгенологических и эндоскопических признаков инфильтративного роста;
• Отсутствие перехода на угол желудка (нижняя треть тела);
• Отсутствие массивного выхода процесса на серозную оболочку желудка;
• Отсутствие мультицентрических очагов опухолевого роста в желудке;
• Отсутствие интраоперационно выявляемых метастатических лимфатических узлов в паракардиальной области, забрюшинном пространстве, особенно по ходу селезеночной артерии, в области чревного ствола, а также в воротах селезенки.
Во всех остальных случаях, с точки зрения онкологической адекватности, необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией D2.
В онкохирургии радикальной субтотальной резекцией желудка может считаться лишь удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кривизны до уровня пищеводно-желудочного перехода.
Тот же алгоритм определения допустимости выполнения более функциональных резекций желудка необходимо использовать при раках проксимального отдела.
Однако при этом необходимо принимать во внимание тот факт, что опухоли данной локализации чаще, чем рак тела и антрального отдела желудка, характеризуются экзофитной формой роста.
Поэтому лишь этот фактор не следует рассматривать как определяющий при выборе объема резекции.
Более важными с прогностической точки зрения являются: наибольший размер опухоли, выход процесса на серозную оболочку, наличие лимфогенных метастазов.
Исследования рака проксимального отдела желудка, проведенные в Национальном Институте Рака (Токио) показали, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь у пациентов при небольших размерах опухоли, до 4 см в наибольшем измерении, локализующихся в проксимальном отделе без распространения на в/3 тела желудка.
Причем обязательным является резекция неизмененной визуально и пальпаторно стенки желудка на 2 см дистальнее определяемой границы опухоли при поверхностно-стелящемся характере роста, на 3 см при экзофитном и на 5 и более см при эндофитном и смешанном типах роста.
Эти границы являются допустимыми при выполнении радикальной операции.
Крайне важным прогностическим фактором является выход процесса на серозную оболочку желудка.
Исследования, проведенные японскими авторами, а также опыт работы торакоабдоминального отделения РОНЦ РАМН (Германов А.Б., 1998) позволяют с высокой степенью достоверности отметить, что при выходе процесса на серозную оболочку желудка необходимым минимальным объемом операции является комбинированная гастрэктомия со спленэктомией с обязательным выполнением лимфодиссекции D2.
Другим фактором, определяющим противопоказание к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка являются метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка, а также супра- и субпилорические.
Эти группы лимфоколлекторов следует рассматривать как второй этап лимфогенного метастазирования и, следовательно, подлежат удалению.
Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения расширенной гастрэктомии с моноблочным удалением всего связочного аппарата желудка.
Резюмируя вышеизложенные положения, можно отметить, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь при небольшой опухоли, менее 4 см, локализующейся в проксимальном отделе желудка, без выхода процесса на серозную оболочку и при отсутствии данных за метастатическое поражение лимфатических узлов правых отделов большой кривизны, а также супра- и субпилорических.
Во всех остальных случаях необходимо выполнять расширенную комбинированную гастрэктомию.
В случаях распространенного опухолевого процесса, при выполнении заведомо паллиативного вмешательства с функциональных позиций более оправданным следует считать выполнение проксимальной резекции желудка как более щадящей.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 676 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
|