АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Выбор объема удаления желудка

С учетом исследований, проведенных в рамках программы JGCA по пу­тям интрамурального и лимфогенного распространения рака желудка было показано, что при экзофитных локализованных формах роста опухоли же­лудка (Borrmann-I, II) с целью достижения достоверной радикальности не­обходимо отступать от края опухоли минимум на 3 см в проксимальном на­правлении.

В то же время при инфильтративных формах роста опухоли (Borrmann-III, IV) необходимо отступать от определяемой границы мини­мум на 5 см. в проксимальном направлении.

В настоящее время такой под­ход считается допустимым в хирургии рака желудка в Японии.

Однако даже при возможности рентгенологической, визуальной и пальпаторной оценки проксимальной границы опухоли уровень резекции не должен определятся механистически, исходя из возможности достижения «адекватной» грани­цы.

Помимо сохранения функциональности также необходимо учитывать радикальность вмешательства, которая определяется не только уровнем ре­зекции органа, но и путями распространения опухолевых клеток.

Поэтому в РОНЦ РАМН показанием к выполнению дистальной субтотальной резек­ции желудка является локальный неинфильтративный тип опухоли (Borrmann-I, II), локализованный в антральном отделе желудка, без пере­хода на угол желудка (который рассматривается как нижняя/3 тела).

Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обязательным являет­ся выполнение гастрэктомии «de principle».

Это положение является косвен­ным отражением частоты выполнения гастрэктомии при хирургическом ле­чении рака желудка.

Действительно, если учесть, что опухоли тела и прокси­мального отдела желудка составляют несколько менее 60 %, а среди опухо­лей дистальной трети более половины являются эндофитными и около 10 % переходят на угол желудка, то становится понятным, что при лечении рака желудка более 80 % должна составлять гастрэктомия.

Другим, не менее важным фактором, нежели интрамуральная распростра­ненность опухолевого процесса, является лимфогенная распространенность, то есть вовлечение регионарных лимфоколлекторов.

Наличие пальпаторно определяемых при ревизии метастатических узлов в связочном аппарате же­лудка, особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела, даже с учетом небольшого размера экзофитной неинфильтративной опухоли, должно склонять чашу весов в пользу выполнения гастрэк­томии.

Другим определяющим фактором является наличие явных метастазов в бассейне по ходу селезеночной артерии (№11), а также в воротах селезенки (№10).

И если при выполнении расширенной гастрэктомии, на сегодняшний день, стандартным является выполнение комбинированной спленэктомии, то массивное поражение цепочки лимфоузлов по ходу селезеночной арте­рии(часто сопровождаемое перинодальным ростом опухолевой ткани с вов­лечением селезеночной артерии) является показанием к выполнению комби­нированной резекции поджелудочной железы различного объема, вплоть до субтотальной резекции 95 % паренхимы.

Как указывалось выше, выбор объема хирургического вмешательства за­висит от нескольких взаимосвязанных факторов: характер и форма роста пер­вичной опухоли, включая наличие подслизистой инфильтрации, переход на дистальную треть тела желудка, распространенность лимфогенного метастазирования.

Несмотря на кажущуюся простоту алгоритма оценки данных о распространенности, каждый из них заключает в себе несколько вариантов, от сочетания которых зависит выбор тактики. Недооценка какого либо из факто­ров распространенности приведет к выбору неадекватного объема оператив­ного вмешательства.

Так, на сегодняшний день, в большинстве лечебных уч­реждений при раке дистальной трети желудка чаще всего выполняется дистальная субтотальная резекция желудка.

Несмотря на то, что данный объем оперативного вмешательства является более функциональным, нежели гастрэктомия, он имеет строгие показания и не должен применяться в ущерб онко­логической радикальности.

Показаниями к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка являются:

• Экзофитные формы роста опухоли, без рентгенологических и эндоско­пических признаков инфильтративного роста;

• Отсутствие перехода на угол желудка (нижняя треть тела);

• Отсутствие массивного выхода процесса на серозную оболочку желудка;

• Отсутствие мультицентрических очагов опухолевого роста в желудке;

• Отсутствие интраоперационно выявляемых метастатических лимфати­ческих узлов в паракардиальной области, забрюшинном пространстве, осо­бенно по ходу селезеночной артерии, в области чревного ствола, а также в во­ротах селезенки.

Во всех остальных случаях, с точки зрения онкологической адекватности, необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией D2.

В онкохирургии радикальной субтотальной резекцией желудка может считаться лишь удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кри­визны до уровня пищеводно-желудочного перехода.

Тот же алгоритм определения допустимости выполнения более функцио­нальных резекций желудка необходимо использовать при раках проксималь­ного отдела.

Однако при этом необходимо принимать во внимание тот факт, что опухоли данной локализации чаще, чем рак тела и антрального отдела же­лудка, характеризуются экзофитной формой роста.

Поэтому лишь этот фак­тор не следует рассматривать как определяющий при выборе объема резек­ции.

Более важными с прогностической точки зрения являются: наибольший размер опухоли, выход процесса на серозную оболочку, наличие лимфогенных метастазов.

Исследования рака проксимального отдела желудка, проведенные в Наци­ональном Институте Рака (Токио) показали, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь у пациентов при небольших размерах опухоли, до 4 см в наибольшем измерении, локализующихся в про­ксимальном отделе без распространения на в/3 тела желудка.

Причем обяза­тельным является резекция неизмененной визуально и пальпаторно стенки желудка на 2 см дистальнее определяемой границы опухоли при поверхностно-стелящемся характере роста, на 3 см при экзофитном и на 5 и более см при эндофитном и смешанном типах роста.

Эти границы являются допустимыми при выполнении радикальной операции.

Крайне важным прогностическим фактором является выход процесса на серозную оболочку желудка.

Исследо­вания, проведенные японскими авторами, а также опыт работы торакоабдоминального отделения РОНЦ РАМН (Германов А.Б., 1998) позволяют с высо­кой степенью достоверности отметить, что при выходе процесса на серозную оболочку желудка необходимым минимальным объемом операции являет­ся комбинированная гастрэктомия со спленэктомией с обязательным вы­полнением лимфодиссекции D2.

Другим фактором, определяющим противопоказание к выполнению про­ксимальной субтотальной резекции желудка являются метастазы в лимфати­ческие узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны же­лудка, а также супра- и субпилорические.

Эти группы лимфоколлекторов сле­дует рассматривать как второй этап лимфогенного метастазирования и, следо­вательно, подлежат удалению.

Поэтому пальпаторное обнаружение увеличен­ных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требу­ет выполнения расширенной гастрэктомии с моноблочным удалением всего связочного аппарата желудка.

Резюмируя вышеизложенные положения, можно отметить, что прокси­мальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь при не­большой опухоли, менее 4 см, локализующейся в проксимальном отделе же­лудка, без выхода процесса на серозную оболочку и при отсутствии данных за метастатическое поражение лимфатических узлов правых отделов большой кривизны, а также супра- и субпилорических.

Во всех остальных случаях не­обходимо выполнять расширенную комбинированную гастрэктомию.

В случаях распространенного опухолевого процесса, при выполнении за­ведомо паллиативного вмешательства с функциональных позиций более оп­равданным следует считать выполнение проксимальной резекции желудка как более щадящей.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 687 | Нарушение авторских прав