АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лимфогенные метастазы

Наибольшие изменения в последней редакции Основных Правил затрагивают именно классификацию распространенности лимфогенного метастазирования. В отличие от пре­дыдущих

Редакций группировка производится не в 5, а в четыре подгруппы N0-N1-N2-N3, в зависимости от локализации первичной опухоли в желудке и расположения метастатически измененного лимфатического коллектора.

Причем в основе разделения лимфатичес­ких коллекторов по «этапам метастазирования» лежит совокупность данных анатомо-морфологических исследований по лимфодинамике желудка в норме и патологии, а также эм­пирические данные выживаемости, полученные в зависимости от поражения коллекторов.

Именно этот принцип позволяет рассматривать данную классификацию как «анатомичес­кую*, в противоположность «количественному» принципу, лежащему в основе классифика­ции UICC (1997).

При этом разделение по топографическому принципу, лежащее в основе Японской классификации, на наш взгляд, более достоверно отражает распространенность процесса и позволяет определить стадию и, следовательно, прогноз заболевания.

Эти данные находят подтверждение в результатах выживаемости, определяемых в зависимости от поражения различных коллекторов, а также определение корреляционной связи локализации первич­ной опухоли и отдаленности пораженного коллектора.

Основное принципиальное различие между классификацией JGCA (1998) и двумя раз­личными редакциями классификаций Рака Желудка ШСС 1987 и 1997 годов, отражающее различную философию Восточной и Западной онкологических школ, наиболее наглядно можно продемонстрировать на примере классификации перигастральных лимфоузлов.

Так, в классификации ШСС 1987 года перигастральные лимфоколлекторы, расположен­ные ближе 3 см к первичной опухоли, классифицируются как N1, тогда как расположенные дальше этого довольно условного расстояния классифицируются как N2.

В то же время в новой редакции (1997) степень лимфогенной распространенности заболевания определя­ется лишь на основании количественного принципа.

В противоположность этому, доста­точно механистическому подходу, в классификации JGCA (1998) градация перигастраль­ных лимфатических узлов строится, прежде всего, на прогностическом значении пораже­ния того или иного лимфоколлектора в зависимости от локализации первичной опухоли.

Большинство перигастральных лимфоколлекторов классифицируются как N1.

Исключе­ние составляют лишь супра- (№5) и субпилорические (№6) лимфоколлекторы для рака проксимального отдела желудка; левые паракардиальные (№2) лимфоколлекторы для рака тела желудка; правые (№1) и левые (№2) паракардиальные, по ходу коротких артерий (№4sa) и левой желудочно-сальниковой артерии (№4sb) лимфоколлекторы для рака антрального отдела желудка.

Причем при локализации опухоли в антральном отделе желудка и поражении левых паракардиальных лимфоузлов либо лимфоузлов по ходу коротких ар­терий 5-летняя выживаемость составляет 0 %, а данные метастазы классифицируются как Ml (Lym), что достаточно очевидно свидетельствует о прогнозе.

Эти данные позволяют отметить, что в данной классификации достаточно большую роль играют так называемые прыгающие метастазы (skip metastasis), то есть поражение бо­лее отдаленных лимфоколлекторов при отсутствии метастазов в ближайших лимфоузлах.

По данным некоторых авторов, даже один прыгающий метастаз может кардинальным обра­зом изменить стадию заболевания и прогноз.

Прыгающие метастазы также играют крайне важную роль в таком понятии как феномен миграции стадии или феномен Will Rogers'a.

Результаты сравнительного анализа выживаемости по стадиям в зависимости от при­менения различных классификаций (ШСС 1987 и 1997 годов, и JGCA 1998) были опубли­кованы de Manzoni et al. (1999).

Автор показал, что, несмотря на большее количество мета­статических лимфоузлов (>7, т.е. N2 по классификации ШСС, 1997) у пациентов с N2 по классификации ШСС (1987) (т.е. расположенных далее 3 см от первичной опухоли), но классифицируемых как N1 (JGCA, 1998) при стратификации пациентов по глубине инва­зии и проведении многофакторного анализа (регрессионная модель Сох) выживаемость больше соответствовала когорте N1 по Японской классификации и достоверно отличалась от группы N2.

На основании этих данных авторы делают вывод о большей достоверности результатов выживаемости при стадировании по классификации JGCA, 1998.

Другим, возможно наиболее удобным, с точки зрения практического применения, явля­ется корреляция классификации регионарных лимфатических коллекторов с объемом лимфодиссекции.

С учетом прогностической значимости различных лимфоколлекторов стан­дартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, т.е. лимфодиссекцию D2.

Расширение границ лимфодиссекции может быть обусловлено либо принципиальными положениями (например, в случае диффузно-инфильтративных опухолей типа Borrmann IV), либо наличием метастатически измененных узлов в следующих этапах метастазирования, что определяет прогноз заболевания.

На сегод­няшний день расширение объема лимфодиссекции до D3 следует рассматривать как ис­следовательский.

В настоящее время в Национальном Онкологическом Центре (NCC, Tokyo, Japan) начато проспективное рандомизированное исследование эффективности рас­ширенной лимфодиссекции D3 в хирургическом лечении рака желудка (Sano Т. et al., 2001).

Совокупность данных, приведенных выше, позволяют отметить, что классификация Японской Ассоциации является достаточно надежным инструментом как с точки зрения практических хирургов-онкологов, позволяющая адекватно оценить необходимый объем и границы резекции, так и онкологов-интернистов, позволяющая им оценить распространен­ность заболевания и определить прогноз.

Аргументом в пользу первого положения являют­ся данные нескольких исследований по расширенной лимфодиссекции, в которых авторы приводили критерии достаточного объема D2, основанное на количестве удаляемых лим­фоузлов.

Так, по мнению Siewert JR et al. (1993), лишь при удалении более 26 узлов диссекция отвечает стандартам D2, тогда как при меньшем количестве узлов ее необходимо рас­сматривать как D1.

По данным Wagner PK et al (1991), основанным на анатомических дан­ных, минимальное количество узлов, адекватное объему D2 составляет 27 узлов.

В то же время для выполнения стадирования с учетом классификации UICC (1997) достаточно удалить и исследовать всего 15 узлов.

Исследование лишь такого количества узлов может не совсем адекватно отразить данные о распространенности процесса, особенно с учетом возможности наличия прыгающих метастазов, встречающихся до 15 % наблюдений.

Другим фактором, возможно, нивелирующим эффективность последней классифика­ции, являются данные о прогностической значимости поражения более отдаленных этапов метастазирования, даже при поражении одинакового количества лимфатических узлов.

Эти данные о прогностической значимости уровня пораженного лимфоколлектора N1—>N2—>N3 опубликованы Maruyama К. С соавт. (1989), Noguchi Y. с соавт. (1989).

Согласно данным пос­леднего, при поражении коллекторов N0→N1→N2→N3 отмечается прогрессивное снижение частоты 5-летней выживаемости, соответственно до 85 %, 60 %, 25 % и 11 %.

Эти результаты согласуются с данными Isozaki H. С соавт. (1993), согласно которым, уровень пораженных лимфоузлов имеет большее прогностическое значение, нежели их количество.

Одним из очевидных преимуществ классификации JGCA (1998) является также воз­можность перевода данных об индексе N в классификацию UICC (1997), тогда как обрат­ный перевод невозможен, что не позволяет провести сравнительный анализ материала.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1625 | Нарушение авторских прав