АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика хирургического лечения

Хирургический метод остается «золотым» стандартом радикального лече­ния злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим надеяться на полное выздоровление.

Традиционно, радикальные операции по поводу рака включали обязатель­ное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов.

Впервые та­кой подход был предложен более 100 лет назад Holsted-oм при хирургическом лечении рака молочной железы.

С тех пор это положение определяет страте­гию онкохирургии в целом и тактику хирургического лечения рака желудоч­но-кишечного тракта различных локализаций в частности.

Атлас по хирургической анатомии лимфатической системы желудка и прилежащих органов был опубликован в 1936 году японским исследователем Inoue Y.

Однако в клини­ческой практике эти данные нашли применение существенно позже.

Впервые концепция агрессивной тактики в хирургии рака желудка была сформулирована американским хирур­гом Wangesteen О.Н.

Анализируя результаты выживаемости в клинике Миннесотского Университета в 30 - 40 годы, автор отметил отсутствие пациентов, переживших 5 лет на­блюдения после хирургического лечения.

Причем наиболее часто заболевание рецидиви­ровало в регионарных лимфатических коллекторах, в зоне операции.

Эти данные послужи­ли стимулом к активизации тактики хирургического лечения с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов.

Столь агрессивная тактика, проповедуемая автором на протяжении 3 десятилетий, стала основой улучшения отдаленных результатов: 5-летняя выживаемость в клинике возросла до 17 %.

Позднее концепция расширенной лимфаденэктомии, как стандартного элемента ради­кального хирургического лечения рака желудка, широко проповедовалось ведущими хи­рургами-онкологами из Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New-York) - McNeer G., Pack Т., Sunderland D.

Авторы отработали технические аспекты выполнения расширенных вмешательств при раке желудка со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов чревного ствола и его ветвей.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хи­рургическом лечении рака желудка для обозначения операций, сопровождавшихся плано­вым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования.

На сегодняш­ний день в литературе широко применяются два термина, отражающие характер выполняе­мых вмешательств с учетом лимфатической системы желудка.

Следует акцентировать вни­мание, что термин «лимфодиссекция», являясь более емким, нежели термин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов и окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

Именно это положение, обоснованное временем и опытом, является теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при раке желудка, путем удаления первичного очага с зонами возможного регионарного лимфогенного метастазиро­вания.

Причем первое положение - улучшение локального контроля со снижением воз­можности местного рецидива, также заключает в себе и другую предпосылку - возмож­ность определения распространенности процесса.

В литературе опубликованы результаты нескольких проспективных рандомизирован­ных исследований, позволяющих полноценно оценить значимость расширенного объема лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка.

Поэтому большинство хирургов-онкологов в практической работе ориентируются на характеристики рака желудка - раннее лимфогенное метастазирование с высокой частотой поражения регионарных лимфатичес­ких узлов уже при прорастании подслизистого слоя - более 15 %, собственный опыт и тра­диции отечественных хирургов-онкологов, а также опыт ведущих клиник мира.

Концепция превентивного моноблочного удаления зон регионарного метастазирова­ния вместе с первичным очагом при раке желудка связана с именем японского хирурга Jinnai (1962), который на основании своих результатов рассматривал такой объем вмеша­тельства как радикальный.

С этого момента расширенная радикальная лимфодиссекция как обязательный интегрированный этап операции стала общепризнанной докт­риной хирургического лечения рака желуд­ка в Японии.

В настоящее время, на основании работ Japanese Gastric Cancer Association (JGCA, 1998) детально описаны 16 групп регионар­ных лимфатических узлов (рис.2), форми­рующих три последовательные (не в истин­ном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов же­лудка - с N1 до N3:

• Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№№1-6),

• Второй этап: забрюшинные лимфати­ческие узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№7), общей печеночной артерии (№8а+р), чревного ство­ла (№9), в воротах селезенки (№10), по ходу селезеночной артерии (№11 p+d)).

Рис. 2. Схема регионарных

лимфатических узлов желудка

Japanese Gastric Cancer Association, 1998).

• Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12а+р+Ь), ретро-панкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной арте­рии (№14a+v), в корне брыжейки поперечно-ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальные лимфоузлы, расположенные на различном уровне брюш­ной аорты (№16а1-а2, Ь1-Ь2), а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфоколлекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.

Следует отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке лим­фатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования, что определяется эмпирически, на основании исследования отдаленных результатов хирургического лечения.

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости вовлечение лимфатических коллекторов N, - ^рассматривается как регионарное метаста­зирование, тогда как вовлечение лимфоузлов N₃ - как распространенность, соответствую­щая четвертой стадии заболевания.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации вариант лимфодиссекции классифицирует­ся на основании последнего удаляемого этапа метастазирования (Табл. 4).

Таблица 4. Тип хирургического вмешательства

На сегодняшний день данная классификация степени радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для Японских и нескольких специализированных Евро­пейских и Американских клиник, так как в большинстве публикаций лимфодиссекция D2 уже рассматривается как расширенная.

Впервые сравнительный анализ результатов расширения объема лимфодиссекции на ретроспективном материале был выполнен Mine с соавт. (1970): авторы исследования от­метили улучшение отдаленных результатов при выполнении расширенной лимфодиссек­ции, особенно при выявлении лимфогенных метастазов - 21 % после лимфодиссекции D2-D3 против 10 % после ограниченной диссекции D 0-D1.

В подобном исследовании, выполненном Y. Kodama с соавторами (1981) десятилетием позднее, авторы также отмечают улучшение отдаленных результатов при сравнении рас­ширенных операций D2-D3 со стандартным (ограниченным) объемом лимфодиссекции В0-О1(Табл. 5).

По данным одного из ведущих специалистов по вопросам расширенной лимфодиссек­ции профессора Keiichi Maruyama (1993), к началу 90-х годов отработка методологических приемов выполнения расширенной лимфодиссекции позволила значительно улучшить от­даленные результаты лечения.

Таблица 5. Анализ 5-летней выживаемости в зависимости от объема лимфодиссекции

Несмотря на расширение объема вмешательства и увеличе­ние резектабельности до 95 %, отмечено стабильное снижение послеоперационной леталь­ности до 0,4 %.

На Ежегодном Конгрессе JRSGC в 1992 году были проанализированы отдаленные ре­зультаты лечения более 61 тысячи больных раком желудка, получавших хирургическое ле­чение в 98 институтах страны (Sawai К. et al., 1994).

Отдаленные результаты проанализиро­ваны по стадиям заболевания. Анализ результатов продемонстрировал, что:

• при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие результаты отмечены в группе стандартных D2 и расширенных D3 радикальных гастрэктомий (соот­ветственно по 92,4 %), однако также возможно выполнение радикальной резекции (88,1 %).

При выполнении стандартной гастрэктомий D1 отмечена наиболее низкая 5-л.в. - 74,0 %,

• при II стадии достоверно лучшие результаты 5-л.в. отмечены при выполнении стан­дартной и расширенной радикальной лимфодиссекции (соответственно 76,8 % и 75,9 %), чем при выполнении стандартной гастрэктомий (52,5 % и 66,1 % соответственно),

• при III стадии более чем двукратное достоверное улучшение 5-л.в. отмечено после стандартных и расширенных радикальных операций (45,7 % и 47,7 % соответственно), чем после стандартных вмешательств (24,6 %),

• при III стадии наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены после выполне­ния расширенных радикальных гастрэктомий D3 (РРГ).

По данным Sawai К. и соавторов (1994) 5-л.в. после выполнения РРГ при метастазах в ^составляет 41,8 %, что значительно лучше, чем при выполнении СРГ 21,2 % (разница ста­тистически достоверна: р<0,05).

С учетом накопленного опыта ведущих клиник, занимающихся проблемой хирургического лечения рака желудка, в плане значительного улучшения от­даленных результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах в Японии объем лимфодиссекции D2 считается стандартным.

Несмотря на значительные успехи развития хирургического лечения рака желудка в Японии, Европейские и Американские хирургические школы к на­чалу 90-х годов находились лишь на этапе отработки идеологии и методоло­гии расширенных операций.

Однако последовательность в работах Японских исследователей, отсутствие достоверного улучшения отдаленных результатов при использовании различных вариантов комбинированного лечения с неоадъювантной и адъювантной химиотерапией явились промоторами для акти­визации хирургической тактики лечения рака желудка.

Результаты рандомизированных исследований Dent DM и соавторов (1988), а также Robertson SC и соавторов (1994) из-за маленьких сравнительных групп пациентов, высо­кой частоты непосредственных осложнений и летальности, а также некоторых статистичес­ких неточностей не могут претендовать на достоверность выполненного анализа.

Так, по данным Robertson, в группе расширенных операций в 50 % случаев выявлен поддиафрагмальный абсцесс в ложе удаленной селезенки, у 10 % выявлена несостоятельность пище­водных соустий.

Послеоперационные осложнения потребовали в 20 % выполнения экст­ренных релапаротомий.

На наш взгляд, в обоих исследованиях не корректно определены показания для выполнения расширенных операций, а количество удаленных лимфатичес­ких узлов по группам не совсем соответствует критериям расширенной лимфодиссекции.

На II-м Международном Конгрессе по Раку Желудка (Munich, Germany, 1997) были опубликованы результаты проспективного рандомизированного многоцентрового исследования, проведенного Голландской Группой по Изучению Рака Желудка (Bonenkamp JJ. et al., 1997).

Целью исследования был сравнительный анализ стандартных D0-D1 и расши­ренных D2 операций по непосредственным и отдаленным результатам. Исследование включало репрезентативную выборку 711 пациентов - 380 выполнены стандартные, а 331 расширенные вмешательства.

Статистический анализ материалов исследования показал, что расширенные операции сопровождаются значительным увеличением непосредственных осложнений (43 % против 25 %) и летальности (10 % против 4 %).

Анализ 3-летних результатов не продемонстриро­вал увеличения выживаемости в группе расширенных операций - 60 % D1 против 55 % D2.

Подробный анализ материалов рандомизированного исследования Голландской груп­пы по изучению рака желудка был представлен на III Международном конгрессе по раку желудка (Seoul, Korea, 1999) в обзорной лекции, сделанной руководителем отделения абдо­минальной онкологии Национального Института Рака (Tokyo, Japan), профессором Mitsuru Sasako(1999) (Он являлся суправизором исследований Голландской Группы).

По мнению М. Sasako, основными недостатками представленных исследований, не­смотря на очень хорошую организацию и подробный статистический анализ, не позволяю­щими рассматривать данные исследования как достоверные, являются:

1. Большое количество участвующих в исследовании клиник (многоцентровое иссле­дование), что обуславливает большое количество участвующих в протоколе хирургов, и, как следствие, снижение индивидуального опыта каждого отдельного хирурга (по данным автора, некоторые хирурги выполняли не более 5 расширенных операций в год, что являет­ся неадекватным).

2. Отсутствие индивидуальной специализации некоторых хирургов, участвующих в протоколе, по проблеме расширенных операций при раке желудка.

Этот фактор несет в себе несколько негативных последствий и, в первую очередь, ухудшение непосредствен­ных результатов за счет увеличения хирургических осложнений, частоты повторных опе­раций и летальности в группах расширенных операций.

Во многом это обусловлено от­сутствием стандартизации выполняемых вмешательств.

Так в качестве одного из отрица­тельных факторов М. Sasako приводил такую деталь, как использование сшивающих ап­паратов во всех случаях формирования пищеводных анастомозов, несмотря на индивиду­альные особенности.

Это обусловлено отсутствием опыта формирования ручного шва пищеводного соустья.

3. Снижение истинной радикальности вмешательств, в связи со снижением количества удаляемых лимфоколлекторов и, как следствие, повышение вероятности оставления мета­статически измененных узлов и ранний рецидив заболевания.

По данным Bunt AMG и со­авторов (1995, 1996), в Голландском протоколе среднее количество удаляемых при расши­ренных вмешательствах лимфоколлекторов первого этапа метастазирования (N1) состав­ляло 13, а второго этапа (N₂) 11 узлов.

В противоположность этому количеству суправизирующим хирургом (Sasako M.) при расширенных операциях в среднем удалялось 35 узлов первого (N,) и 25 узлов второго (N₂) этапов метастазирования.

4. Отсутствие в некоторых вмешательствах стандартизации выполняемой процеду­ры: так, не у всех больных с экстирпациями желудка выполнялась спленэктомия, что можно рассматривать либо как некоторое отступление от Японской методологии расши­ренной гастрэктомий D2, либо как включение в эту группу органосохраняющих расши­ренных операций D2.

В первом случае такое отступление неизбежно может отразиться на отдаленных результатах лечения, а во втором случае повлияет на статистический анализ в результате объединения пациентов различных групп.

Последнее положение об отсутствии гомогенности в анализируемых группах в Голлан­дском протоколе косвенно подтверждается последующими данными о выживаемости, опубликованными вначале на III (Seoul, Korea, 1999), а затем и на IV (New-York, USA, 2001) Международных Конгрессах по Раку Желудка.

Так по материалам Hartgrink H. (2001), основанных на материалах Голландского протокола, отмечается улучшение отдаленных ре­зультатов лечения в группе с D2 лимфодиссекцией при наличии метастазов в лимфоколлекторы первого этапа метастазирования (N1), то есть при II и Ша стадиях.

Причем досто­верно лучшие отдаленные результаты лечения были получены в группе пациентов с сохра­нением поджелудочной железы и селезенки, т.е. при выполнении органосохранных вмеша­тельств с лимфодиссекцией D2.

Таким образом, становится очевидным, что отсутствие улучшения отдаленных резуль­татов в группе расширенных операций во многом объясняется небольшим опытом, а также техническими и тактическими упущениями.

На IV Международном конгрессе по раку желудка (New-York, USA, 2001) на Консенсусной конференции, посвященной проблеме расширен­ной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка, большин­ство участников отмечало улучшение результатов за счет снижения часто­ты локорегионарного рецидива заболевания и увеличения пятилетней вы­живаемости.

В заключении председатель Консенсусной Конференции профессор Brennan M.F. (Президент Конгресса) отметил, что при отработке методики в специализированных центрах непосредственные результаты сопоставимы с результатами стандартных вмешательств, а отдаленные результаты прибли­жаются к данным Японской Ассоциации по Раку Желудка (JGCA).

С учетом накопленного опыта лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лече­ния рака желудка.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 676 | Нарушение авторских прав