В литературе все чаще встречается термин «рак толстой кишки» (РТК), под которым подразумевается анатомическое объединение слепой, ободочной кишки, прямой кишки и анального канала.
Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но и общностью этиологии, эпидемиологии, канцерогенеза, диагностики злокачественных новообразований.
К этому следует отнести инередко встречающееся синхронное поражение различных отделов толстой кишки, например, сигмовидной и прямой кишки, слепой и прямой кишки и т.п.
В настоящее время во многих развитых странах рак толстой кишки занимает одно из ведущих мест среди злокачественных поражений.
В России за последние 20 лет РТК переместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы (В.И. Чиссов, В.В. Старинский 2000г.). Причем в России тенденция роста заболеваемости РТК продолжается (табл. 1).
Таблица 1. Частота выявления злокачественных опухолей в РФ
Локализация
На 100 000 тыс. населения
Прирост в %
1999 г.
2000 г.
Все злокачественные новообразования
302,47
307, 38
1,62
Желудок
33,45
33,05
-1,20
Вся толстая кишка
31,63
32,57
3,28
Ободочная кишка
17,39
17,84
2,57
Прямая кишка
14,24
14,73
3,46
Трахея, легкие и бронхи
43,23
43,25
0,05
Приводим данные из «Государственного доклада о состоянии здоровья населения в РФ в 2000 г.».
Вероятнее всего, нет какой-либо одной причины возникновения РТК.
Злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов.
Среди них наибольшее отрицательное воздействие оказывают малошлаковая диета с высоким содержанием животных жиров, нарушение режима питания, хронические заболевания толстой кишки, факторы внешней среды.
Определенную роль в возникновении РТК играет наследственность.
Некоторые наследственные заболевания, такие как диффузный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском (30-100 %) РТК.
Важной особенностью роста РТК является довольно частый (более 6 %) мультицентрический рост одновременно (синхронно) нескольких опухолей в одном или разных отделах толстой кишки.
Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки не одинакова.
Наиболее часто (до 70 %) поражаются её дистальные отделы (сигмовидная и прямая кишки), затем (16-18 %) правые отделы ободочной кишки и слепая кишка. Поперечная ободочная и нисходящая кишка поражаются соответственно 10 %-12 % и 8-10 %.
По внешнему виду и характеру роста раковая опухоль толстой кишки отличается большим разнообразием.
Наибольшее распространение получило подразделение по форме роста опухоли на:
• экзофитную - растущую преимущественно в просвет кишки;
• эндофитную - распространяющуюся, в основном, в толще стенки кишки;
• блюдцеобразную - сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы. Микроскопическое строение РТК не менее разнообразно. Согласно международной
классификации (ВОЗ, 15, 1976) по гистологическому строению выделяются следующие формы РТК:
Кроме того, в прямой кишке и в анальном канале наблюдаются:
6 - плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);
7 - железисто-плоскоклеточный рак;
8 - базально-клеточный (базалиоидный) рак - вариант плоскоклеточного рака.
Самой распространенной формой является аденокарцинома - более 80 % всех раковых
опухолей толстой кишки.
На прогноз заболевания наиболее существенное влияние оказывает распространенность опухоли, как в самой кишке, так и за её пределами.
Опухоль сравнительно долго развивается в пределах кишечной стенки, в частности, в слизистой оболочке и в подслизистом слое.
Затем происходит постепенная инфильтрация других слоев кишечной стенки и выход за её пределы с прорастанием серозного покрова.
Не параллельно, что очень важно отметить, происходит проникновение раковых комплексов в лимфатическую и кровеносную системы.
Механизмы такого проникновения еще до конца не выяснены, но клиницисту важно знать, что у больных может быть очень маленькая опухоль (менее 1 см) в самой кишке с обширным лимфатическим и гематогенным распространением.
И наоборот, обширная опухоль, даже иногда с прорастанием в соседние органы (например, в мочевой пузырь, тонкую кишку и т.п.) - без метастазов в лимфатические узлы и, тем более, в другие органы.
Последние исследования, в том числе и проведенные в ГНЦ колопроктологии, показали, что высокодифференцированные опухоли не распространяются внутристеночно более 1,5-2 см от её видимой границы.
Низкодифференцированные опухоли (муцинозная, перстневидно-клеточная, недифференцированная) инфильтрируют кишечную стенку на значительно большем протяжении (до 3-4 см), иногда в виде отдельных раковых тяжей.
При этом экзофитно растущая опухоль, как правило, имеет внутристеночный рост, соответствующий ее внешним границам. Эндофитные опухоли больше распространяются в подслизистом и в мышечном слоях кишечной стенки.
Большое разнообразие роста опухоли требует систематизации для выбора адекватной программы лечения. Предложено множество классификаций РТК. Мы остановились лишь на двух наиболее распространенных.