АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение РТК

В настоящее время следует рассматривать лечение РТК как совокупность мероприятий, адекватных локализации и распространенности злокачествен­ного процесса, характеру его клинического течения, наличию и особенностям его осложнений, а так же общему состоянию больных.

Необходимо также учи­тывать наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, в меньшей степени это касается возраста больных.

Программа лечения больных РТК должна учиты­вать, что у большинства из них (но не у всех) ведущее место занимает хирур­гическая операция.

Поэтому следует обсуждать:

• характер предоперационной подготовки, а в некоторых случаях и предо­перационного лечения (коррекция сопутствующих заболеваний или ликвида­ция трифокального воспаления), предоперационное лучевое лечение;

• характер, объем и метод операции и интраоперационных мероприятий;

• характер, метод и предпочтительность послеоперационного адъювантного лечения (химиотерапия, лучевое лечение, операции повторного осмотра и т.п.).

Общими принципами хирургического лечения РТК являются радика­лизм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности, естественным путем.

Успех хирургического лечения, возможность соблюдения перечисленных принципов, во многом определяется правильной подготовкой толстой кишки.

До настоящего времени в нашей стране наиболее распространенным мето­дом остается назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очи­стительных клизм за 3-5 дней до операции.

Более современным и более эф­фективным и удобным методом является антеградное промывание желудоч­но-кишечного тракта с помощью специальных препаратов.

К ним относятся уже упоминавшиеся «Лаваж», «Фортране» и другие, содержащие в своей ос­нове полиэтиленгликоль, как слабительный препарат.

Такая подготовка зак­лючается в приеме per os 2-3 литров раствора накануне операции (за 16-18 часов).

Антибиотики следует использовать только при наличии явных при­знаков перифокального воспаления.

Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприятий:

• использование щадящей техники «некасания» опухоли;

• ранняя перевязка основных питающих сосудов;

• мобилизация кишки, в том числе и прямой, исключительно острым пу­тем под визуальным контролем;

• перевязка кишки выше и ниже опухоли (при опухоли ободочной кишки);

• смена инструментария и перчаток;

• промывание брюшной полости и малого таза после удаления опухоли ан­тисептическими растворами.

По объёму оперативные вмешательства подразделяются на типичные, комбинированные и сочетанные.

Типичные операции подразумевают объём резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмовидной кишки в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адек­ватной будет только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за распростране­ния опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции - увеличение по сравнению с типичным объёмом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синх­ронных опухолей.

К сочетанным операциям относятся удаление или резекция наряду с тол­стой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариоэктомия и т.д.)

Хирургическое лечение рака ободочной кишки

При раке ободочной кишки объём резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до колэктомии, т.е. удаление всей ободочной кишки.

Чаще всего выполняют дистальную и сегментарную резекцию сигмовидной кишки, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, правостороннюю гемиколэктомию, субтотальную резекцию ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов следует выполнять расширенные объёмы резекции.

Так, рак сигмовидной кишки любой локализации в этих случаях диктует необходимость левосторонней гемиколэктомии с перевязкой нижнебрыжеечных артерии и вен и формированием трансверзоректального анастомоза.

При раке нисходящего отдела или левого изгиба показана дистальная субтотальная резекция ободочной кишки с перевязкой ствола не только нижнебрыжеечных сосудов, но и средней ободочной артерии с дальнейшим формированием асцендоректального анастомоза.

При такой же ситуации, но при правосторонней локализации опухоли показана проксимальная субтоталь­ная резекция ободочной кишки с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерии и формирование илеосигмоидного анастомоза.

При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки и наличии лимфогенных метастазов объём резекции должен колебаться от субтотальной резекции до колэктомии с илеоректальным анастомозом.

Если опухоль расположена в правом или левом изгибах ободочной кишки выполня­ются соответственно типичная право- или левосторонняя гемиколэктомии.

При поражении лимфатических узлов показано соответственно проксимальная или дистальная субтотальная резекция ободочной кишки.

При прорастании опухоли ободочной кишки в соседние органы (мочевой пузырь, тонкую кишку, желудок и т.д.) следует применять комбинированные операции.

Современная техника операции и особенно анестезии и интенсив­ной терапии позволяет выполнять одновременно резекции любого органа брюшной полости и забрюшинного пространства.

Использование интраоперационного ультразвукового исследования по­зволяет достоверно отличить истинное прорастание от перифокального вос­паления рядом расположенных органов.

Это в свою очередь, предотвращает хирурга от необоснованного расширения объёма операции.

В последние годы всё шире применяются, наряду с резекцией кишки, удале­ние отдалённых метастазов, в частности, различные, вплоть до обширных, резек­ций печени (так называемая, полная циторедукция).

В этих случаях мы считаем необходимым проводить уточняющую УЗ диагностику, так как при множествен­ном поражении метастазами печени целесообразность её резекции не доказана.

В то же время, паллиативную резекцию (неполная циторедукция) следует исполь­зовать по возможности широко, стараясь избегать симптоматического хирурги­ческого вмешательства (формирования колостом или обходных анастомозов).

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анасто­моза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагае­мого анастомоза.

При несоблюдении хотя бы одного из указанных условий мы анастомоз не формируем. В плановой хирургии всегда можно подготовить толстую кишку к операции, что создаёт хорошие условия для заживления ана­стомоза.

Отсутствие содержимого в толстой кишке, а после лаважа и в тонкой кишке, в момент операции является лучшей профилактикой послеоперацион­ных парезов.

Не создаётся напряжение внутри кишки, а стало быть, и нет чрез­мерной нагрузки на анастомоз в момент его заживления.

Оценка достаточности кровоснабжения проводится, как правило, на осно­ве личного опыта хирурга, хотя и предложен ряд объективных методик (изме­нение температуры стенки, реография, допплерометрия и др.)

Но эти методы громоздки, не всегда правильно интерпретируются хирургами, а потому они в широкой практике не прижились.

Самым достоверным признаком, по нашему мнению, является хорошая пульсирующая струя крови из краевого сосуда и отсутствие изменений окраски анастомозируемых отрезков кишки.

Что касается натяжения кишки в зоне создаваемого соустья, то наш опыт свидетельствует о том, что всякие специальные технические приёмы по пре­дотвращению натяжения кишки в момент формирования анастомоза часто оказываются несостоятельными.

Анастомозируемые отрезки кишки должны не только свободно достигать друг друга, но на 3-4 см перекрывать их сопри­косновение.

При формировании анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой.

Возможно также использо­вание и других вариантов: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, одноряд­ный ручной шов и др.

Технике формирования анастомоза посвящено множество исследований.

Наша точка зрения заключается в том, что способ анастомозирования тол­стой кишки должен определяться не приверженностью хирурга (только од­норядный или только механический шов и т.п.), а особенностью анастомози­руемых отделов.

Низкие анастомозы удобнее формировать с помощью сши­вающих аппаратов.

Узкую, спазмированную или просто анатомически неши­рокую кишку целесообразно сшивать однорядным швом.

Широкую, дистрофичную стенку лучше прошивать вручную двухрядными швами.

Подобную детализацию можно было бы продолжать, но важен принцип - техника анас­томоза должна исходить не от хирурга, а от кишки.

Всё же три условия должны быть соблюдены во всех случаях.

Первое -для формирования надёжного анастомоза следует использовать только атравматические иглы; второе - каждый анастомоз, в том числе и механический, должен быть во время операции проверен на герметичность; и третье - если всё же нет уверенности в надёжности толстокишечного анастомоза, следует формировать проксимальную колостому, а лучше даже илеостому.

При осложнениях опухоли, при срочных операциях на неподготовлен­ной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению.

На пер­вом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором - восстановить естественный кишечный пассаж.

К таким способам хирургического лечения относятся: операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и операция Гартмана - формирова­ние одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой киш­ки наглухо.

Восстановление естественного кишечного пассажа производится через 2-6 месяцев по нормализации состояния больных.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 561 | Нарушение авторских прав