Методы реконструкции после гастрэктомии
В настоящее время крайне актуальным, наряду с отработкой вариантов расширенных вмешательств, является разработка физиологических методов восстановления непрерывности кишечной трубки, ведь при планировании радикального вмешательства и, следовательно, улучшения отдаленных результатов лечения именно фактор функциональной адаптации будет играть ключевую роль.
В настоящее время, после длительного этапа отработки, в клинической практике широко используется три основные методики реконструкции после гастрэктомии (рис. 3):
1. Петлевая пластика, зачастую сочетающаяся с формированием кишечного резервуара (типа Hunt- Lawrence- Rodino);
2. Формирование эзофагоэнтероанастомоза на отключенной петле по методу Ру (Roux-en-Y reconstruction);
3. Включение в пищеварительный тракт сегментов тонкой или толстой кишки (интерпозиция) на сосудистой ножке, с восстановлением естественного пассажа пищи по 12-п.к., либо с созданием тонкокишечного резервуара.
Выбор метода пластической реконструкции зависит от нескольких факторов, и, в первую очередь, от радикальности выполненного вмешательства, а также от индивидуальных особенностей строения брыжейки у каждого пациента и зачастую от личных пристрастий каждого хирурга.
Основными положениями, которым необходимо следовать, являются возможность наиболее физиологического восстановления кишечного тракта, либо минимизация такого фактора, как рефлюкс-эзофагит.
Однако эти факторы не могут приниматься во внимание в ущерб безопасности пациента.
На основании опыта работы торакоабдоминального отделения мы предлагаем следующие варианты постгастрэктомической пластики.
• При соблюдении всех признаков радикальности, то есть резекции адекватного объема тканей характеру опухоли (с учетом опухолевого роста) и отсутствии признаков диссеминации возможно выполнение реконструкции с интерпозицией сегментов кишки на ножке с включением 12-п.к., либо формировании тонкокишечных резервуаров.
• При выполнении условно-радикальной операции с учетом распространенности заболевания возможно выполнение реконструкции по Ру, либо выполнении петлевой пластики.
• При выполнении паллиативного вмешательства единственно оправданным с точки зрения безопасности и прогнозируемого периода жизни является выполнение петлевой впередиободочной пластики.
На основании опыта хирургического лечения рака желудка и анализа непосредственных и отдаленных результатов можно констатировать, что:
• рак желудка характеризуется ранним лимфогенным метастазированием в регионарные лимфатические узлы уже при прорастании опухоли в подслизистый слой, появлением прыгающих метастазов в лимфатические коллекторы 2 и 3 этапов метастазирования;
• достоверное стадирование распространенности процесса возможно лишь при выполнении лимфодиссекции D2 (минимально допустимый объем диссекции) с обязательным исследованием удаленного препарата на основании схемы этапности лимфогенного метастазирования различных отделов желудка;
• отработка элементов расширенных операций, а также оптимизация ведения послеоперационного периода позволяют значительно снизить послеоперационные осложнения и летальность в группе расширенных операций;
• увеличение объема хирургического вмешательства за счет расширения границ выполняемой диссекции позволяет улучшить отдаленные результаты, преимущественно за счет локализованных стадий заболевания.
Во многих случаях, например, при широком лимфогенном метастазировании с поражением забрюшинных лимфоколлекторов, большой площади выхода процесса на серозную оболочку желудка, некоторых формах роста опухоли (диффузно-инфильтративный рак типа linitis plastica - Боррманн IV) выполнение лимфодиссекции D2 не улучшает отдаленные результаты лечения. Эти больные быстро погибают на фоне локо-регионарного прогрессирования процесса в забрюшинных парааортальных лимфоколлекторах, внутрибрюшного рецидива либо генерализации с поражением отдаленных органов.
Некоторое улучшение результатов лечения в этой группе больных возможно при выполнении расширенно-комбинированных операций с принципиальной превентивной комбинированной резекцией и даже эвисцирацией органов верхнего этажа брюшной полости с выполнением расширенной забрюшинной и парааортальной лимфодиссекцией D3.
В последнее время в литературе встречаются публикации об эффективности комбинированного подхода в лечении рака желудка.
Так, на IV Международном Конгрессе по раку желудка (2001) были представлены данные об улучшении безрецидивной и общей выживаемости при проведении послеоперационной химиолучевой терапии рака желудка после радикального и условно радикального хирургического лечения R0.
Однако, по мнению самих авторов, основным принципиальным компонентом комбинированной схемы лечения является хирургический метод,который должен выполняться с удалением зон регионарного лимфогенного метастазирования D2.
Это положение является ключевым при планировании комбинированных протоколов, ведь общий успех во многом, если не во всем, определяется основным компонентом, позволяющим провести радикальное лечение - хирургическим.
Все вышеизложенные факты позволяют рассматривать операции в объеме D2 как стандартные вмешательства в хирургическом лечении рака желудка.
После отработки методологии выполнения расширенных операций и тактики ведения послеоперационного периода целесообразным следует считать проведение проспективных рандомизированных исследований в достоверных группах больных с целью выявления преимуществ и недостатков различных вариантов расширенных и расширенно-комбинированных операций.
Литература
9. Sasako M., Sano Т., Katai PL, Maruyama K. «Gastric Cancer», Oxford University Press, Oxford, 1997.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 935 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
|