АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Методы реконструкции после гастрэктомии

В настоящее время крайне актуальным, наряду с отработкой вариантов рас­ширенных вмешательств, является разработка физиологических методов восста­новления непрерывности кишечной трубки, ведь при планировании радикального вмешательства и, следовательно, улучшения отдаленных результатов лечения именно фактор функциональной адаптации будет играть ключевую роль.

В настоящее время, после длительного этапа отработки, в клинической практике широко используется три основные методики реконструкции после гастрэктомии (рис. 3):

1. Петлевая пластика, зачастую сочетающаяся с формированием кишеч­ного резервуара (типа Hunt- Lawrence- Rodino);

2. Формирование эзофагоэнтероанастомоза на отключенной петле по ме­тоду Ру (Roux-en-Y reconstruction);

3. Включение в пищеварительный тракт сегментов тонкой или толстой кишки (интерпозиция) на сосудистой ножке, с восстановлением естественно­го пассажа пищи по 12-п.к., либо с созданием тонкокишечного резервуара.

Выбор метода пластической реконструкции зависит от нескольких факто­ров, и, в первую очередь, от радикальности выполненного вмешательства, а также от индивидуальных особенностей строения брыжейки у каждого паци­ента и зачастую от личных пристрастий каждого хирурга.

Основными положениями, которым необходимо следовать, являются воз­можность наиболее физиологического восстановления кишечного тракта, либо минимизация такого фактора, как рефлюкс-эзофагит.

Однако эти факто­ры не могут приниматься во внимание в ущерб безопасности пациента.

На основании опыта работы торакоабдоминального отделения мы пред­лагаем следующие варианты постгастрэктомической пластики.

• При соблюдении всех признаков радикальности, то есть резекции адек­ватного объема тканей характеру опухоли (с учетом опухолевого роста) и от­сутствии признаков диссеминации возможно выполнение реконструкции с интерпозицией сегментов кишки на ножке с включением 12-п.к., либо форми­ровании тонкокишечных резервуаров.

• При выполнении условно-радикальной операции с учетом распростра­ненности заболевания возможно выполнение реконструкции по Ру, либо вы­полнении петлевой пластики.

• При выполнении паллиативного вмешательства единственно оправдан­ным с точки зрения безопасности и прогнозируемого периода жизни является выполнение петлевой впередиободочной пластики.

На основании опыта хирургического лечения рака желудка и анализа не­посредственных и отдаленных результатов можно констатировать, что:

• рак желудка характеризуется ранним лимфогенным метастазированием в регионарные лимфатические узлы уже при прорастании опухоли в подслизистый слой, появлением прыгающих метастазов в лимфатические коллекто­ры 2 и 3 этапов метастазирования;

• достоверное стадирование распространенности процесса возможно лишь при выполнении лимфодиссекции D2 (минимально допустимый объем диссекции) с обязательным исследованием удаленного препарата на основании схемы этапности лимфогенного метастазирования различных отделов желудка;

• отработка элементов расширенных операций, а также оптимизация веде­ния послеоперационного периода позволяют значительно снизить послеопе­рационные осложнения и летальность в группе расширенных операций;

• увеличение объема хирургического вмешательства за счет расширения границ выполняемой диссекции позволяет улучшить отдаленные результаты, преимущественно за счет локализованных стадий заболевания.

Во многих случаях, например, при широком лимфогенном метастазировании с поражением забрюшинных лимфоколлекторов, большой площади вы­хода процесса на серозную оболочку желудка, некоторых формах роста опухо­ли (диффузно-инфильтративный рак типа linitis plastica - Боррманн IV) вы­полнение лимфодиссекции D2 не улучшает отдаленные результаты лечения. Эти больные быстро погибают на фоне локо-регионарного прогрессирования процесса в забрюшинных парааортальных лимфоколлекторах, внутрибрюшного рецидива либо генерализации с поражением отдаленных органов.

Неко­торое улучшение результатов лечения в этой группе больных возможно при выполнении расширенно-комбинированных операций с принципиальной превентивной комбинированной резекцией и даже эвисцирацией органов вер­хнего этажа брюшной полости с выполнением расширенной забрюшинной и парааортальной лимфодиссекцией D3.

В последнее время в литературе встречаются публикации об эффективно­сти комбинированного подхода в лечении рака желудка.

Так, на IV Международном Конгрессе по раку желудка (2001) были представлены данные об улучшении безрецидивной и общей выживаемости при проведении послеопе­рационной химиолучевой терапии рака желудка после радикального и услов­но радикального хирургического лечения R0.

Однако, по мнению самих авто­ров, основным принципиальным компонентом комбинированной схемы ле­чения является хирургический метод,который должен выполняться с удале­нием зон регионарного лимфогенного метастазирования D2.

Это положение является ключевым при планировании комбинированных протоколов, ведь общий успех во многом, если не во всем, определяется основным компонен­том, позволяющим провести радикальное лечение - хирургическим.

Все вышеизложенные факты позволяют рассматривать операции в объеме D2 как стандартные вмешательства в хирургическом лечении рака желудка.

После отработки методологии выполнения расширенных операций и тактики ведения послеоперационного периода целесообразным следует считать прове­дение проспективных рандомизированных исследований в достоверных груп­пах больных с целью выявления преимуществ и недостатков различных вари­антов расширенных и расширенно-комбинированных операций.

Литература

9. Sasako M., Sano Т., Katai PL, Maruyama K. «Gastric Cancer», Oxford University Press, Oxford, 1997.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 940 | Нарушение авторских прав