Диагностика. Рак головки и дистальных отделов поджелудочной железы, а в преобладающем числе случаев это протоковая аденокарцинома
Рак головки и дистальных отделов поджелудочной железы, а в преобладающем числе случаев это протоковая аденокарцинома, характеризуется весьма низкой резектабельностью, которая не превышает 25-30 %.
В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным проявлением со стороны общеклинических лабораторных показателей, малой информативностью традиционных инструментальных методов исследования и трудностью интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы даже при ревизии во время операции.
В итоге опухоли диагностируются поздно.
Роль симптомов и данных анамнеза в установлении диагноза и особенно его стадии при раке головки поджелудочной железы, как и в онкологии в целом, остается спорной.
Ранние клинические проявления рака поджелудочной железы, с одной стороны скудны, а с другой, могут отражать отнюдь не раннюю стадию заболевания.
Преимущественная локализация рака в области головки железы обусловливает раннюю обструкцию общего желчного протока.
Механическая желтуха при раке поджелудочной железы нередко в широкой практике рассматривается едва ли не как финал заболевания.
Но этот синдром нельзя рассматривать как признак запущенного заболевания, хотя именно желтуха является, как правило, основной причиной позднего целенаправленного обследования в хирургическом стационаре.
Подавляющее число таких больных попадают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного лечения в инфекционных стационарах.
Как показали Moossa A.R. с соавт. (1995), в большой группе больных раком поджелудочной железы резектабельными оказались 45 % из них при наличии желтухи и только 10 % при ее отсутствии.
Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностическом отношении симптомом.
Среди радикально оперированных нами пациентов в 37,4 % случаев была механическая желтуха, хотя у подавляющего числа больных с билиарной обструкцией оказалось возможным только паллиативное вмешательство.
Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования.
Однако после осуществления билиарной декомпрессии в состоянии больных, функции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возможность для оперативного лечения.
В настоящее время, наряду с большим числом работ, посвященных диагностике рака поджелудочной железы, мало внимания уделено предоперационному стадированию опухоли и установлению ее резектабельности.
Это остается сложной задачей.
Тем не менее, в современных условиях недостаточно поставить только диагноз «опухоль».
Лишь определение стадии опухоли, а соответственно, оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных артерий и вен, метастазирования в печень или распространения по брюшине может исчерпывающе завершить такой диагноз.
Нередко мы являемся свидетелями необоснованного отказа от операции там, где она возможна, или, напротив, стремления к чрезмерно активному подходу в поздних стадиях опухолевого процесса.
Совершенствование предоперационного обследования и соблюдение принципа стадирования, по данным A.L.Warshaw с соавт.(1990), позволило повысить частоту резектабельности с 25 до 75 %.
По-видимому, это следует понимать как расширение показаний к радикальной хирургии или признание большой частоты легковесных отказов от нее ранее.
Каковы, на наш взгляд, основные задачи обследования при подозрении на рак головки поджелудочной железы?
• С высокой степенью вероятности установить диагноз.
• Определить или предположить стадию опухоли в соответствии с классификацией TNM.
• На основании этого предположить резектабельность опухоли и возможность радикальной или паллиативной операции.
• Больным, у которых опухоль признана нерезектабельной, морфологически подтвердить диагноз.
Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно только с привлечением комплекса методов клинического и инструментального обследования.
Данные обследования должны позволить сепарировать больных раком поджелудочной железы в три группы:
• Пациенты с отдаленными метастазами;
• Пациенты с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов;
• Пациенты с высокой возможностью радикальной операции
В настоящее время первым скрининговым методом исследования при клиническом подозрении на рак поджелудочной железы является определение уровня карбогидратного антигена СА-19-9.
Согласно сообщению Японского регистра рака поджелудочной железы, в 1994 г. среди 1100 больных у 813 (73,9 %) при первом их обращении к врачу выявлено повышение опухолеассоциированного карбогидратного антигена СА-19-9.
Только 329 из них оперированы. Уже многие годы мы также придаем большое значение уровню этого опухолевого маркера при дифференциальной диагностике, хотя при механической желтухе нередко можно получить ложноположительные результаты.
Определение уровня СА-19-9 имеет и большое прогностическое значение, так как чрезмерное его увеличение до операции свидетельствует обычно о нерезектабельности опухоли, а после операции о рецидиве или метастазировании.
Широко доступным и достаточно информативным является ультразвуковое исследование,хотя у лиц с избыточной массой тела или метеоризмом визуализация поджелудочной железы, особенно ее дистальных отделов, оказывается сложной.
Между тем в оценке состояния печени, желчного пузыря и протоков ультразвуковое исследование высокоинформативно.
Ультразвуковое исследование с цветным доплеровским картированием расширяет возможности различения опухолевых и воспалительных процессов, оценки взаимоотношения их с магистральными сосудами и окружающими органами.
Но основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спиральная компьютерная томография или МРТ.
Спиральная КТ с рентгеноконтрастным усилением в настоящее время является методом выбора в диагностике рака поджелудочной железы и в установлении его стадии, позволяет установить природу образования и его локализацию, метастазы, сосудистую анатомию и инвазию.
Спиральная КТ в 100 % обнаруживает нерезектабельность и в 75 % резектабельность опухоли.
Огромную перспективу имеет МРТ с контрастированием протоков.
Известный в Японии специалист по хирургии рака поджелудочной железы, R. Tsuchiya из Нагасаки, сообщает, что по данным Sai J., Ariyama J. et al. (1998) при магнитнорезонансной холангиопанкреатографии удалось диагностировать рак поджелудочной железы у 41 больного.
Причем, пять из них имели малые размеры опухоли - один менее 10 мм и четыре размером от 11 до 20 мм.
При раке головки поджелудочной железы высокую информативность имеет внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик.
Использование даже одного из перечисленных методов позволяет решить вопрос о предполагаемой стадии и резектабельности опухоли поджелудочной железы.
Наличие асцита, метастазов, местного распространения опухоли с вовлечением висцеральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нерезектабельности опухоли.
В этих случаях должны быть использованы чрезкожная тонкоигольная биопсия опухоли или лапароскопическое исследование с интракорпоральным УЗИ и биопсией.
В диагностике раннего рака поджелудочной железы большое значение может иметь и эндоскопическое исследование.
Так, по сообщению доктора O.Ishikawa (1992), среди 81 больного с подозрением на заболевание поджелудочной железы, которым произведена ретроградная холангиопанкреатография и аспирационная биопсия, у 4 не обнаружена опухоль или стеноз главного панкреатического протока, но в соке железы выявлены опухолевые клетки.
Всем этим больным произведена операция, при которой пересечена поджелудочная железа по шейке и вновь взята аспирационная биопсия из краниальной и каудальной части железы.
Это подтвердило диагноз.
Во всех случаях при выявленных таким образом оккультных опухолях в головке, теле и хвосте железы произведены соответствующие панкреатэктомии.
На основании этого опыта O.Ishikawa считает необходимым широко использовать транспапиллярную катетеризацию главного панкреатического протока с аспирационной биопсией для выявления оккультного рака поджелудочной железы.
Среди 122 случаев гистологически подтвержденного рака поджелудочной железы
Moon et al. (1986) в 98 % успешно канюлировал панкреатический или желчный проток.
В 90 % получена информативная панкреатограмма и в 96 % отмечены различные изменения: обструкция (65 %), стеноз (29 %), диффузная протоковая неровность (4 %) или локальная эктазия (4 %).
Нормальной панкреатограмма представлялась только в 4 % случаев.
Мы в своей практике полностью отказались от ретроградной панкреатографии для диагностики рака поджелудочной железы.
Это связано с тем, что мы не встречаемся со случаями раннего рака, а при опухоли размером более 2 см высокую диагностическую информативность имеют неинвазивные лучевые методы.
В ряде случаев и эзофагогастродуоденоскопияможет давать ценные косвенные признаки рака поджелудочной железы:
• пищеводные или изолированные желудочные варикозно расширенные вены при окклюзии воротной или селезеночной вены;
• вдавление опухоли или утолщение стенок в выходном отделе желудка, а также сужение просвета;
• отек слизистой начального отдела двенадцатиперстной кишки, вдавление, опухолевые эррозии или изъязвление.
Эти локальные изменения могут приводить к дуоденальной непроходимости, которая развивается у 5-10 % больных опухолью головки поджелудочной железы.
Тем не менее, среди наших наблюдений даже в условиях достаточно совершенной диагностики с предположением о резектабельности опухоли, около 20 % случаев в процессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными.
Это связано с канцероматозом брюшины, мелкими метастазами в печени, вовлечением в опухолевый процесс брыжеечных сосудов или воротной вены.
По нашему опыту, перспективным направлением в уточненной диагностике рака поджелудочной железы является лапароскопия с интракорпоральным ультразвуковым исследованием,цитологией перитонеальной жидкости и даже биопсией опухоли или метастатических очагов.
В условиях механической желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод позволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунтирование.
Какую роль может играть размер опухоли для оценки ее резектабельности?
Следует подчеркнуть, что часто это не должно является основным ориентиром.
К примеру, в университетском госпитале г. Эрланген среди всех резецированных опухолей головки поджелудочной железы размеры их только в 15 % случаев составляли 1-2см, а у 27.8 % больных превышали 4 см.
У больных из госпиталя J.Hopkins в США средний диаметр опухолей на протяжении 18 лет (1969-86гг) оставался на уровне 3,5 см (Crist DW et al, 1989), а в университетском госпитале г. Лос-Анжелос за 1989-1994 9 % удаленных опухолей были более 5см в диаметре.
Необходимо ли морфологическое подтверждение диагноза до операции?
На такой вопрос может быть лишь один ответ - НЕТ.
Уже на заре радикальной хирургии периампулярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументированный ответ дали многие хирурги того времени.
Пункционная биопсия имеет большую частоту диагностических ошибок.
Некоторым подтверждением этого могут служить данные С.А. Касумьяна и соавт. (1998), согласно которым диагностическая информативность интраоперационной тонкоигольной биопсии составила 71,4 % у больных с резектабельной опухолью и даже у больных с нерезектабельной опухолью не превышала 81,2 %.
Совершенно очевидно, что, если полагаться на этот диагностический метод со столь низким порогом диагностической чувствительности, когда у каждого 3-5-го пациента будет ложноотрицательный ответ, мы будем иметь драматические последствия.
И все же роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полностью.
До операции биопсия необходима в тех случаях, когда данные обследования отчетливо указывают на нерезектабельность.
Результаты биопсии необходимы в расчете на последующую адъювантную терапию.
Биопсия весьма необходима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезектабельности опухоли, но имеются очаги подозрительные на метастазы в печени.
Подтверждение метастатического характера этих очагов позволит избежать диагностической лапаротомии.
Имеется еще один существенный мотив для предоперационной биопсии.
В нашем институте накоплено большое число наблюдений «нефункционирующих» нейроэндокринных опухолей (по старой номенклатуре - карциноидов) поджелудочной железы.
Они имеют длительное латентное течение, часто ко времени первичной диагностики размеры их достигают 7-10 см и нередко имеются метастазы.
Но даже при наличии метастазов радикальное их удаление по нашим данным дает 5-летнюю выживаемость до 59 % пациентам.
Поэтому совокупность ряда клинических и инструментальных признаков, по которым можно подозревать такие опухоли, и подтверждение их при биопсии должно служить основанием для их удаления, независимо от вовлечения регионарных лимфатических узлов или даже метастазов в печени.
Среди 5881 пациентов раком поджелудочной железы, зарегистрированных в Англии и Уэльсе в 1971 г., у двух третей опухоль была нерезектабельна и у большинства из них не было достоверного гистологического подтверждения диагноза.
Но в США среди всех зарегистрированных случаев рака поджелудочной железы частота гистологической верификации достигает 38-62 %.
Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной железы могут быть лишь гистологически верифицированные метастазы аденокарциномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прорастание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 662 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
|