АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Диагностика. Рак головки и дистальных отделов поджелудочной железы, а в преоблада­ющем числе случаев это протоковая аденокарцинома

Рак головки и дистальных отделов поджелудочной железы, а в преоблада­ющем числе случаев это протоковая аденокарцинома, характеризуется весьма низкой резектабельностью, которая не превышает 25-30 %.

В первую очередь это обусловлено сравнительно поздним появлением клинических симптомов, скудным проявлением со стороны общеклинических лабораторных показате­лей, малой информативностью традиционных инструментальных методов исследования и трудностью интерпретации начальных изменений в головке поджелудочной железы даже при ревизии во время операции.

В итоге опухоли диагностируются поздно.

Роль симптомов и данных анамнеза в установлении диагноза и особенно его стадии при раке головки поджелудочной железы, как и в онкологии в це­лом, остается спорной.

Ранние клинические проявления рака поджелудочной железы, с одной стороны скудны, а с другой, могут отражать отнюдь не ран­нюю стадию заболевания.

Преимущественная локализация рака в области головки железы обус­ловливает раннюю обструкцию общего желчного протока.

Механическая желтуха при раке поджелудочной железы нередко в широкой практике рас­сматривается едва ли не как финал заболевания.

Но этот синдром нельзя рас­сматривать как признак запущенного заболевания, хотя именно желтуха яв­ляется, как правило, основной причиной позднего целенаправленного обсле­дования в хирургическом стационаре.

Подавляющее число таких больных по­падают в поле зрения хирургов после длительного наблюдения, обследования и бессмысленного лечения в инфекционных стационарах.

Как показали Moossa A.R. с соавт. (1995), в большой группе больных ра­ком поджелудочной железы резектабельными оказались 45 % из них при на­личии желтухи и только 10 % при ее отсутствии.

Это показывает, что желтуха может быть достаточно ранним и нередко спасительным в диагностическом отношении симптомом.

Среди радикально оперированных нами пациентов в 37,4 % случаев была механическая желтуха, хотя у подавляющего числа боль­ных с билиарной обструкцией оказалось возможным только паллиативное вмешательство.

Выраженная интоксикация у большинства больных с продолжительной механической желтухой, как правило, не дает возможности адекватно оценить их соматический статус на начальных этапах обследования.

Однако после осу­ществления билиарной декомпрессии в состоянии больных, функции печени и почек чаще всего быстро происходит существенное улучшение и появляется возможность для оперативного лечения.

В настоящее время, наряду с большим числом работ, посвященных диагнос­тике рака поджелудочной железы, мало внимания уделено предоперационному стадированию опухоли и установлению ее резектабельности.

Это остается сложной задачей.

Тем не менее, в современных условиях недостаточно поста­вить только диагноз «опухоль».

Лишь определение стадии опухоли, а соответ­ственно, оценка вовлечения регионарных лимфатических узлов, прилежащих магистральных висцеральных артерий и вен, метастазирования в печень или распространения по брюшине может исчерпывающе завершить такой диагноз.

Нередко мы являемся свидетелями необоснованного отказа от операции там, где она возможна, или, напротив, стремления к чрезмерно активному под­ходу в поздних стадиях опухолевого процесса.

Совершенствование предоперационного обследования и соблюдение принципа стадирования, по данным A.L.Warshaw с соавт.(1990), позволило повысить частоту резектабельности с 25 до 75 %.

По-видимому, это следует понимать как расширение показаний к радикальной хирургии или признание большой частоты легковесных отказов от нее ранее.

Каковы, на наш взгляд, основные задачи обследования при подозрении на рак головки поджелудочной железы?

• С высокой степенью вероятности установить диагноз.

• Определить или предположить стадию опухоли в соответствии с класси­фикацией TNM.

• На основании этого предположить резектабельность опухоли и возмож­ность радикальной или паллиативной операции.

• Больным, у которых опухоль признана нерезектабельной, морфологи­чески подтвердить диагноз.

Эти задачи неразделимы, но в настоящее время решить их возможно толь­ко с привлечением комплекса методов клинического и инструментального об­следования.

Данные обследования должны позволить сепарировать больных раком поджелудочной железы в три группы:

• Пациенты с отдаленными метастазами;

• Пациенты с локализованной опухолью, но возможным вовлечением сосудов;

• Пациенты с высокой возможностью радикальной операции

В настоящее время первым скрининговым методом исследования при клини­ческом подозрении на рак поджелудочной железы является определение уров­ня карбогидратного антигена СА-19-9.

Согласно сообщению Японского реги­стра рака поджелудочной железы, в 1994 г. среди 1100 больных у 813 (73,9 %) при первом их обращении к врачу выявлено повышение опухолеассоциированного карбогидратного антигена СА-19-9.

Только 329 из них оперированы. Уже многие годы мы также придаем большое значение уровню этого опухолевого маркера при дифференциальной диагностике, хотя при механической желтухе нередко можно получить ложноположительные результаты.

Определение уров­ня СА-19-9 имеет и большое прогностическое значение, так как чрезмерное его увеличение до операции свидетельствует обычно о нерезектабельности опухо­ли, а после операции о рецидиве или метастазировании.

Широко доступным и достаточно информативным является ультразву­ковое исследование,хотя у лиц с избыточной массой тела или метеориз­мом визуализация поджелудочной железы, особенно ее дистальных отде­лов, оказывается сложной.

Между тем в оценке состояния печени, желчно­го пузыря и протоков ультразвуковое исследование высокоинформативно.

Ультразвуковое исследование с цветным доплеровским картированием расширяет возможности различения опухолевых и воспалительных про­цессов, оценки взаимоотношения их с магистральными сосудами и окру­жающими органами.

Но основное диагностическое значение имеют все же рентгеновская спи­ральная компьютерная томография или МРТ.

Спиральная КТ с рентгеноконтрастным усилением в настоящее время является методом выбора в диагностике рака поджелудочной железы и в установлении его стадии, позволяет установить природу образования и его локализацию, метастазы, сосудистую анатомию и инвазию.

Спиральная КТ в 100 % обнаруживает нерезектабельность и в 75 % резектабельность опухоли.

Огромную перспективу имеет МРТ с контрастированием протоков.

Изве­стный в Японии специалист по хирургии рака поджелудочной железы, R. Tsuchiya из Нагасаки, сообщает, что по данным Sai J., Ariyama J. et al. (1998) при магнитнорезонансной холангиопанкреатографии удалось диагностиро­вать рак поджелудочной железы у 41 больного.

Причем, пять из них имели малые размеры опухоли - один менее 10 мм и четыре размером от 11 до 20 мм.

При раке головки поджелудочной железы высокую информативность имеет внутрипросветное УЗИ, хотя опыт его применения пока невелик.

Использование даже одного из перечисленных методов позволяет решить вопрос о предполагаемой стадии и резектабельности опухоли поджелудочной железы.

Наличие асцита, метастазов, местного распространения опухоли с вовлечением висцеральных сосудов свидетельствует о поздней стадии и нере­зектабельности опухоли.

В этих случаях должны быть использованы чрезкожная тонкоигольная биопсия опухоли или лапароскопическое исследование с интракорпоральным УЗИ и биопсией.

В диагностике раннего рака поджелудочной железы большое значение может иметь и эндоскопическое исследование.

Так, по сообщению доктора O.Ishikawa (1992), среди 81 больного с подозрением на заболевание подже­лудочной железы, которым произведена ретроградная холангиопанкреатография и аспирационная биопсия, у 4 не обнаружена опухоль или стеноз главного панкреатического протока, но в соке железы выявлены опухолевые клетки.

Всем этим больным произведена операция, при которой пересечена поджелудочная железа по шейке и вновь взята аспирационная биопсия из краниальной и каудальной части железы.

Это подтвердило диагноз.

Во всех случаях при выявленных таким образом оккультных опухолях в головке, теле и хвосте железы произведены соответствующие панкреатэктомии.

На основании этого опыта O.Ishikawa считает необходимым широко использо­вать транспапиллярную катетеризацию главного панкреатического прото­ка с аспирационной биопсией для выявления оккультного рака поджелу­дочной железы.

Среди 122 случаев гистологически подтвержденного рака поджелудочной железы

Moon et al. (1986) в 98 % успешно канюлировал панкреатический или желчный проток.

В 90 % получена информативная панкреатограмма и в 96 % отмечены различные изменения: обструкция (65 %), стеноз (29 %), диффуз­ная протоковая неровность (4 %) или локальная эктазия (4 %).

Нормальной панкреатограмма представлялась только в 4 % случаев.

Мы в своей практике полностью отказались от ретроградной панкреатографии для диагностики рака поджелудочной железы.

Это связано с тем, что мы не встречаемся со слу­чаями раннего рака, а при опухоли размером более 2 см высокую диагности­ческую информативность имеют неинвазивные лучевые методы.

В ряде случаев и эзофагогастродуоденоскопияможет давать ценные кос­венные признаки рака поджелудочной железы:

• пищеводные или изолированные желудочные варикозно расширенные вены при окклюзии воротной или селезеночной вены;

• вдавление опухоли или утолщение стенок в выходном отделе желудка, а также сужение просвета;

• отек слизистой начального отдела двенадцатиперстной кишки, вдавле­ние, опухолевые эррозии или изъязвление.

Эти локальные изменения могут приводить к дуоденальной непроходимости, которая развивается у 5-10 % больных опухолью головки поджелудочной железы.

Тем не менее, среди наших наблюдений даже в условиях достаточно совер­шенной диагностики с предположением о резектабельности опухоли, около 20 % случаев в процессе интраоперационной ревизии оказываются нерезектабельными.

Это связано с канцероматозом брюшины, мелкими метастазами в печени, вов­лечением в опухолевый процесс брыжеечных сосудов или воротной вены.

По нашему опыту, перспективным направлением в уточненной диагности­ке рака поджелудочной железы является лапароскопия с интракорпоральным ультразвуковым исследованием,цитологией перитонеальной жидкости и даже биопсией опухоли или метастатических очагов.

В условиях механичес­кой желтухи при подтверждении нерезектабельности опухоли этот метод по­зволяет сразу же осуществить и билиодигестивное шунтирование.

Какую роль может играть размер опухоли для оценки ее резектабельнос­ти?

Следует подчеркнуть, что часто это не должно является основным ориен­тиром.

К примеру, в университетском госпитале г. Эрланген среди всех резе­цированных опухолей головки поджелудочной железы размеры их только в 15 % случаев составляли 1-2см, а у 27.8 % больных превышали 4 см.

У боль­ных из госпиталя J.Hopkins в США средний диаметр опухолей на протяжении 18 лет (1969-86гг) оставался на уровне 3,5 см (Crist DW et al, 1989), а в уни­верситетском госпитале г. Лос-Анжелос за 1989-1994 9 % удаленных опухолей были более 5см в диаметре.

Необходимо ли морфологическое подтверждение диагноза до операции?

На такой вопрос может быть лишь один ответ - НЕТ.

Уже на заре радикаль­ной хирургии периампулярных опухолей, в 50-х годах, такой аргументирован­ный ответ дали многие хирурги того времени.

Пункционная биопсия имеет большую частоту диагностических ошибок.

Некоторым подтверждением этого могут служить данные С.А. Касумьяна и соавт. (1998), согласно которым диаг­ностическая информативность интраоперационной тонкоигольной биопсии со­ставила 71,4 % у больных с резектабельной опухолью и даже у больных с нерезектабельной опухолью не превышала 81,2 %.

Совершенно очевидно, что, если полагаться на этот диагностический метод со столь низким порогом диагности­ческой чувствительности, когда у каждого 3-5-го пациента будет ложноотрицательный ответ, мы будем иметь драматические последствия.

И все же роль этого диагностического метода нельзя игнорировать полно­стью.

До операции биопсия необходима в тех случаях, когда данные обследования отчетливо указывают на нерезектабельность.

Результаты биопсии необходимы в расчете на последующую адъювантную терапию.

Биопсия весь­ма необходима также в тех случаях, когда нет прямых признаков нерезекта­бельности опухоли, но имеются очаги подозрительные на метастазы в печени.

Подтверждение метастатического характера этих очагов позволит избежать диагностической лапаротомии.

Имеется еще один существенный мотив для предоперационной биопсии.

В нашем институте накоплено большое число наблюдений «нефункционирующих» нейроэндокринных опухолей (по старой номенклатуре - карциноидов) поджелудочной железы.

Они имеют длительное латентное течение, часто ко времени первичной диагностики размеры их достигают 7-10 см и нередко имеются метастазы.

Но даже при наличии метастазов радикальное их удале­ние по нашим данным дает 5-летнюю выживаемость до 59 % пациентам.

По­этому совокупность ряда клинических и инструментальных признаков, по ко­торым можно подозревать такие опухоли, и подтверждение их при биопсии должно служить основанием для их удаления, независимо от вовлечения ре­гионарных лимфатических узлов или даже метастазов в печени.

Среди 5881 пациентов раком поджелудочной железы, зарегистрирован­ных в Англии и Уэльсе в 1971 г., у двух третей опухоль была нерезектабельна и у большинства из них не было достоверного гистологического подтверждения диагноза.

Но в США среди всех зарегистрированных случаев рака поджелу­дочной железы частота гистологической верификации достигает 38-62 %.

Таким образом, абсолютным свидетельством нерезектабельности рака поджелудочной железы могут быть лишь гистологически верифицирован­ные метастазы аденокарциномы в печени, регионарные лимфатические узлы или другие отдаленные метастазы, канцероматоз брюшины, а также прора­стание опухоли в магистральные сосуды или соседние органы.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 627 | Нарушение авторских прав