АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хирургическое лечение рака прямой кишки

Долгое время в онкопроктологии господствовало мнение о том, что наибо­лее радикальным вмешательством при раке прямой кишки любой локализа­ции является экстирпация органа, подразумевающая удаление не только са­мой прямой кишки, но и всех структур её запирательного аппарата.

Изучение лимфооттока из прямой кишки заставили изменить эти представления.

Уста­новлено, что лимфа от прямой кишки оттекает, в основном, по двум направле­ниям.

Если условно разделить прямую кишку поперечной плоскостью на уровне 6 см от края заднего прохода, то из отделов, лежащих ниже этой плос­кости (анальный канал, нижнеампулярный отдел) отток лимфы происходит, в основном, по ходу средне- и нижнепрямокишечных сосудов, т.е. вниз и в сто­роны.

Главные зоны метастазирования, наряду с параректальными узлами, -это паховые, тазовые и подвздошные лимфоузлы.

От отделов, лежащих выше 6 см (средне- и верхнеампулярный отделы), отток лимфы осуществля­ется по ходу верхних прямокишечных сосудов, поэтому при такой локализа­ции опухоли нет необходимости в удалении заднего прохода, пересечении порций леватора и широкого удаления тазовой клетчатки.

При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы.

При этом полно­стью убирается параректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимаю­щая задний проход и убирается клетчатка малого таза.

В левой подвздошной области формируется забрюшинная плоская колостома.

Лапаротомная и промежностная раны ушиваются наглухо.

При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего прохода целесооб­разна брюшно-анальная резекция, которая выполняется двумя бригадами хи­рургов - брюшной и промежностной (также как и экстирпация).

Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соеди­нения с абдоминальной бригадой хирургов.

Операция заканчивается одним из трёх способов:

1) формированием колоанального анастомоза ручным швом;

2) низведением ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза;

3) отказ от низведения кишки с наложе­нием временной концевой колостомы.

Выбор способа окончания брюшно-анальной резекции определяется состоянием больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других осложнений, например, нарушени­ем кишечной проходимости.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколе­ния сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выпол­нение низких передних резекций.

Эта сравнительно новая операция ещё недо­статочно широко внедрена в практическое здравоохранение прежде всего из-за сложности её выполнения.

Самой серьёзной опасностью низкой передней резекцией прямой кишки является высокая степень риска несостоятельности анастомоза, даже, несмотря на применение самых современных сшивающих аппаратов.

Другим недостатком является её сомнительная радикальность.

В ГНЦ колопроктологии эта операция применяется только после тщательного исключения (с помощью УЗИ) лимфогенного метастазирования в мезоректум.

Перечисленные операции относятся к типичным хирургическим вмеша­тельствам при раке прямой кишки.

Современные тенденции в хирургическом лечении этого заболевания направлены на дальнейшее развитие сфинктеро-сохраняющих операций.

К ним относятся всё ещё относительно редко выпол­няемые трансанальные вмешательства.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований вы­полняют, в случае расположения опухоли в стадии T_is - T₂N₀M₀, менее 3 см в диаметре выше зубчатой линии до 15 см от края ануса, с помощью операцион­ного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструмента­рия, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстано­вить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позво­ляет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T₁-T₂N₀M₀, располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии.

В случае расположения дистального края высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии Т^-Т^М,, выше зубчатой линии альтернативным подходом является выполнение секто­ральной резекции прямой кишки и анального канала.

Важным направлением в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки является разработка так называемых интрасфинктерных резекций, когда наряду с прямой кишкой удаляется только внутренний сфинктер с со­хранением всех порций наружного сфинктера, а также супралеваторная резек­ция прямой кишки.

Эти операции возможны при высокодифференцирован­ной аденокарциноме без лимфогенного метастазирования в мезоректум.

Вторым направлением современной онкопроктологии является разработ­ка резекций и экстирпаций прямой кишки с сохранением вегетативной тазо­вой иннервации.

Перспективными представляются хирургические вмеша­тельства на прямой кишке в комбинации с аортоподвздошно-тазовой лате­ральной лимфодиссекцией.

По мнению её разработчиков (I. Mori, Т.С. Одарюк, П.В.Царьков) подобная расширенная лимфодиссекция способна значи­тельно сократить число местных рецидивов.

При раке прямой кишки широкое распространение получают расширен­ные и комбинированные операции вплоть до эвисцерации таза.

Задача колопроктологов состоит в разработке способов восстановления уретрального мо­чеиспускания и промежностной дефекации у подобных больных.

Предложено несколько пластических операций, но об их функциональных возможностях судить ещё рано.

Изложенные принципы хирургического лечения РТК должны обязатель­но соблюдаться и при применении новых хирургических технологий.

Прежде всего имеются в виду лапароскопические операции, внедрения новых методов рассечения тканей, компьютер­ные сшивающие аппараты, компьютерные удерживающие устройства и т.п.

В послеоперационном периоде важно соблюдать следующие условия - профи­лактика тромботических осложнений; быстрая нормализация пассажа по желудоч­но-кишечному тракту; контроль за заживлением анастомоза (при необходимости -рентгенологически); профилактика воспалительных осложнений.

Исход операции во многом определяется адекватностью анестезиологического обеспечения и ин­тенсивной терапии в первые сутки после хирургического вмешательства.

Дальнейшее лечение больного РТК должно быть согласовано с радиоло­гом и химиотерапевтом.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 621 | Нарушение авторских прав