АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Симптоматология эзофагитов различна и пестра, встречаются все переходы от клинически латентных форм или невыраженных до тяжелых проявлений, заканчивающихся язвой, кровотечением или стриктурой. В общем можно сказать, что вторичные эзофагиты проявляются менее характерно и часто теряются в картине основного заболевания. Выраженную клиническую картину имеют следующие типы:
Коррозиен ы и эзофагит. Развивается после употребления щелочей, кислот, солей тяжелых металлов и других химически раздражающих веществ. Степень ожога зависит от концентрации вещества и от времени ее воздействия. При более сильном разведении этих веществ развивается только поверхностное воспаление; в остальных случаях развивается некроз, который может поражать эпителий или проникать на различную глубину в субмукозу, а иногда и до мышечных слоев. Наиболее тяжелые изменения находятся над местами физиологических сужений. В мосте некроза после демаркации появляется обширная язвенная поверхность, которая заживает путем образования грануляционной ткани. При этом противоположные стенки могут срастаться с грануляционной тканью и таким образом образуется сужение (стриктура) и полное зарастание просвета (а т р е з и я).
Чрезвычайно важно здесь немедленное и энергичное лечение. Применяют кортикоиды, а именно: в первый день 300—400 мг кортизона или 100 мг АКТГ, в последующие 5 дней 100 мг кортизона и по меньшей мере еще в течение нескольких недель (месяцев) по 50 мг в сутки.28 Одновременно этим борются с шоком, сопровождающим ожог, и с развитием стриктуры. В качестве средства против вторичной инфекции применяют антибиотики. Большинство авторов рекомендуют также делать с самого начала ежедневно зондирование. Другие авторы отрицают его в связи с опасностью перфорации. При осторожном проведении манипуляции можно избежать этого осложнения и зондирование является наиболее эффективным методом борьбы с развитием стриктуры.
Рефлюкс-эзофагит «р е г у р г и т а ц и о н н ы б, пептическ и и, подострии. эрозивный). Это наиболее часто встречающийся тип эзофагита, который клинически диагносцируется. Различные названия его указывают на предполагаемый генез и характер, но ни один из них не является полностью удовлетворяющим.
Вызывающим моментом является в особенности гастроэзофагеа льны и рефлюкс. Поэтому такое воспаление часто сопровождает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и состояния после операции на пищеводе и желудке, которые нарушают смыкание кардии. Особенно резекция кардии и другие операции, нарушающие угол Гисса, известны этим осложнением, как правило, с тяжелыми последствиями.
С другой стороны не каждый рефлюкс вызывает эзофагит. Так например, х а л а з и я, т.е. простое неполное смыкание кардии, является у взрослых довольно частым фактом без появления эзофагита.
Считалось, что решающим фактором является агрессивное влияние желудочного сока. Отсюда определение «пептический». Но развитие и интенсивность эзофагита не зависит от кислотности желудка, примерно, одна треть случаев развивается при ахлоргидрии и часто после резекции желудка. Весьма вероятно, что таким же или еще более раздражающим для слизистой пищевода является содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь, панкреатический сок). Необходимо предполагать предрасположенность, обусловленную, вероятно, индивидуальной чувствительностью слизистой пищевода. Значительная роль здесь, вероятно, принадлежит характеру эпителия в нижней части пищевода и островков эктопической слизистой желудка или цилиндрического эпителия в области эзофагогастрического соединения (т. наз. связующий эпителий26).
По всей вероятности существует много вспомогательных факторов и трудно правильно оценить их значение в отдельных случаях. Винкельштейн32 подчеркивает комбинацию с язвой двенадцатиперстной кишки; этот тип, верятно, составляет 20—30% рефлюкс-эзофагитов и, возможно, является причиной изжоги и кислой регургитации при язвенной болезни.
Далее патогенетическое значение имеет рвота, в особенности, при пустом желудке, моторическая недостаточность желудка, повышенное в н у т -рибрюшное давление (беременность, асцит, неоплазма, кисты яичника), кистозная дегенерация почек и печени, ожирение, дивертикул пищевода, ахалазия, применение антибиотиков, уремия, herpes zoster, рентгенологическое лечение опухолей легких, ваготомия с последующей задержкой опорожнения желудка.
Винкельштейн32 подчеркивает разницу между пептическим эзофагитом, встречающимся, например, при язве двенадцатиперстной кишки, и рефлюкс-эзоф а г и т о м при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, i (ервыи поражает сравнительно большой участок пишевода, проявляется только поверхностным воспалением, в большинстве случаев без изъязвления, и хорошо реагирует на консервативное лечение, но часто приводит к стенозу. Второй, наоборот, бывает ограничен непосредственно над кардией, преимущественно изъязвленный, и может проявляться лишь т. наз. маргинальным изъязвлением в месте соединения пищевода с желудком.
Но исследования последнего времени показали, что признаки «пептического эзофагита» не всегда сопровождаются соответствующими гистологическими изменениями. В таком случае более уместно говорить о кардиоэзо-фагеальной ирритации.40 Такое состояние повышенной раздражимости, как правило, сопровождает неполное смыкание кардии и имеет те же признаки, что и эзофагит.
Клинически кардио-эзофагеальная ирритация и эзофагит проявляются болями за грудиной, одинофагией, дисфагией, изжогой и регургитацией содержимого в ротовую полость. Часть симптомов обусловлена, в сущности, уже осложнениями, из которых чаще всего встречаются язва и стриктура. Язва вызывает более сильные боли, более выраженную дисфагию и иногда кровотечение; стриктура усиливает дисфагию и застой содержимого. Другими следствиями являются малокровие, легочные осложнения вследствие аспирации (пневмонит, легочный фиброз, бронхоэктазия, абсцессы, эмфизема) и медиастинит,
Объективным клиническим симптомом является положительный результат перфуз ионной пробы и изменение «времени г л о -т а н и я». При эзофагоскопии типичным будет преимущественное поражение нижней трети пищевода с гиперемированной слизистой, с эрозией и с воспалительным экссудатом. Биопсия подтверждает диагноз. Рентгенологическое исследование опирается на косвенные признаки (расширение складок, извитые контуры, осаждение в виде хлопьев контрастной массы, ригидность стенки) и имеет большое значение для выявления сопутствующих отклонений, например, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и осложнений и их следствий, например, язвы или стриктуры.
При дифференциальной диагностике надо исключить: стенокардию (интер-медиарный коронарный синдром), опухоль пищевода и кардии, субкардиальную язву, хронический рецидивирующий панкреатит, заболевание желудка и желчных путей, болезни легких и бронхов, функциональные нарушения.
Лечение заключается в предупреждении рефлюкса, в применении антацидных препаратов, спазмолитиков, седативных средств. Местно хорошо зарекомендовало себя прокаиновое желе (см. стр. 161). Диета должна быть механически и химически щадящей с частым приемом пищи. При аллергическом компоненте назначают антигистаминные средства, при обструкции производится расширение. Хирургическое лечение рекомендуют при сопутствующем, доступном оперативному вмешательству отклонении, каким, например, является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или другие аномалии кардио-эзофагеального отдела, или язва, или прогрессирующая стриктура.
Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 784 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 |
|