АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Прочитайте:
  1. B Оперативное лечение.
  2. I этап - Захватывание ножки (ножек) и извлечение плода до пупочного кольца
  3. I02.0 Ревматическая хорея с вовлечением сердца
  4. II Неспецифическая профилактика
  5. II Хирургическое лечение.
  6. II этап - Извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток
  7. II этап. Профилактика рецидива кровотечения.
  8. II этап. Регуляция менструальной функциии и профилактика рецидивов
  9. II. ЛЕЧЕНИЕ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА
  10. II. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

При профилактике холелитиаза следует помнить о предрасполагающих состояниях: ожирении, беременности, брюшном тифе. Повышенная склонность к образованию камней, вероятно, имеется у лиц, употребляющих мало жидко­стей. В особенности это относится к женщинам. Поэтому не уместен народный совет, но рекомендующий пкть во время еды.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Латентный холелитиаз не требует лечения. Но рекомендуют умерен­ность в еде, регулярный образ жизни и достаточное потребление жидкостей.

Желчная колика более легкой степени лечится спазмолитиками (нитро­глицерин, атропин, папаверин, синтетические препараты, при более тяжелой колике облегчение приносит дольсин или морфин (0,01 внутримышечно, или медленно внутривенно), который всегда надо применять с атропином (1 мг), так как он сам по себе усиливает спазм сфинктера Одди и угнетает выделение желчи.

Изгнание камней из желчного пузыря в большинстве случаев неэффективно, а если бы и было эффективным, могло бы оказаться вредным, так как оно уве­личивало бы опасность закупорки пузырного протока или общего желчного протока. Целью же консервативного лечения, наоборот, является удержание камней в желчном пузыре в спокойном состоянии.

Зато при камнях в общем желчном протоке можно попытаться продвинуть камень в двенадцатиперстную кишку. С этой целью комбинируют импульсы холекинетические со спазмолитическими. Например, интрадуоденально перио­дически вводится сульфат магнезии (20 /о 40—60 мл) и теплое оливковое масло (20—30 мл), а парентерально вводится питуитрин. Если появляется колика, то изменяют методику так, что в двенадцатиперстную кишку вводят новокаин, а парентерально атропин и папаверин (1 мг и 0,06 г внутримышечно или внутри-венно).

Растворение камней возможно только при поступлении химических средств прямо к камням, т. е. при Т-дренаже. Применяют эфир и хлороформ; этот метод оправдан лишь в том случае, если при послеоперационной холангиографии обнаруживают резидуальный камень в желчном протоке.

Консервативное лечение включает в себя диету, поддерживание выделения желчи и симптоматические лекарственные препараты. Диета опирается на сле­дующие основы: а) запрещение веществ, обусловливающих спастические со­кращения желчного пузыря (концентрированные жиры), б) запрещение про­дуктов питания с высоким содержанием холестерина (внутренности), в) запре­щение химически раздражающих продуктов питания (пережаренный жир, кон­сервированные и очень пряные блюда и т. п.).

Лекарственные препараты, поддерживающие выделение желчи (холагога) де­лятся на препараты, стимулирующие образование желчи (холеретики: соли желчных кислот, растительные вещества, такие как болдо, артишок, куркума), и препараты, стимулирующие опорожнение желчного пузыря (холепистокине-тики: оливковое масло, сульфат магния, гекситол и т. п.). Холеретики показаны при холелитиазе, противопоказаны при холедохолитиазе и при постхолецист-эктомических состояниях. Холецистокинетики, наоборот, не подходят при холе­литиазе (сокращения желчного пузыря), а скорее при постхолецистэктомических состояниях (расслабление сфинктера Одди). В последнее время при холелитиазе применяются также антихолеретики, которые нормализуют отток желчи. Вы­делению желчи далее способствует обильное употребление жидкостей (питьевые курсы), наиболее уместное при курортном лечении (Карповы Вары).

Симптоматическое лечение угнетает возможные спазмы и боли при примене­нии спазмолитиков и аналгетиков и направлено на борьбу с запорами.

Противоинфекционное и противовоспалительное лечение показано при остром холецистите и холангите. С сульфониламидами надо соблюдать осторожность в связи с их вредным действием на печень. Из антибиотиков подходящими являются тетрациклины или эритромицин. Руководствоваться в этом отлошении данными бактериологического исследования дуоденального содержимого не на­дежно.6

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В связи с тем, что камни из желчного протока и из желчного пузыря выделяются естественным путем лишь только в исключительных случаях, един­ственным радикальным лечением холелитиаза является операция. С целью предотвращения дальнейшего образования камней выбирают холецистэктомию. Теперь встает вопрос: должен ли каждый больной с обнаруженными камнями быть подвергнут операции? Существуют врачи, которые отвечают утвердительно и в качестве довода указывают на то, что таким путем препятствуют возможным осложнениям и злокачественному перерождению. Но большинство врачей отвечает отрицательно, так как камни сами по себе часто бывают клинически латентными, и частота осложнений и рака желчного пузыря, по всей вероятности, не уравновешивает риск операции и послеоперационных неприятных ощущений.

В таком случае латентный холелитиаз не является поводом к операции. Трудность заключается в том, что не всегда легко отличить латентный холе­литиаз от симптоматического. При выявлении камней имеется естественное стремление отнести неприятные ощущения, при недостатке другого объяснения, на их счет. Поэтому так часто подвергаются холецистоэктомии, например, боль­ные с функциональной диспепсией.

Для того, чтобы можно было какие-нибудь неприятные ощущения приписать холелйтиазу, необходимо, чтобы они имели соответствующий клинический ха­рактер, т. е. желчную колику или билиарную диспепсию. Кроме того, для показаний к операции требуется, чтобы был и какой-нибудь объективный при­знак того, что камни в желчном пузыре не являются безвредными: желтуха, водянка, потеря концентрационной способности желчного пузыря, блокада пу­зырного протока, камни в общем желчном протоке, признаки воспаления при зондировании. Простое ненаполнение желчного пузыря при оральной холе-цистографии необходимо проворить повторным исследованием или холангио-графией, так как может иметь место методический дефект (стр. 92).

Если неприятные ощущения нетипичны, при отсутствии других объективных признаков кроме рентгенологического выявления камня, и особенно если речь идет о солитере, оперировать не рекомендуется. Плохой результат операции наблюдается преимущественно у невротических, вегетативно лабильных, стра­дающих мигренями и различными органными дисфункциями лиц; здесь раз­вивается чаще всего «синдром утраты функционирующего желчного пузыря» (стр. 492).

Следовательно, показания к операции составляют, главным образом, случаи с длительными или рецидивирующими неприятными ощущениями при гигиени-ческо-диетическом лечении, и р.алее большинство осложнений. При обтурацион-ной желтухе рекомендуют выждать до ликвидации желтухи и оперировать в спокойном промежуточном периоде. Но если желтуха не уменьшается, не следует долго ждать. Является вопросом, как долго надо ждать. До недавнего времени границей считали 6 недель, в настоящее время большинство хирургов сокращает этот срок даже до 2 недель. Но терапевты имеют наклонность к боль­шей терпеливости. Проблема заключается в том, что операция в период желтухи является более рискованной, и тем больше, чем дольше выжидают. У более старых лиц стенка желчного пузыря ломкая и при воспалении легко про­рывается.

Острый холецистит многие рассматривают как аналогию острого аппендицита и рекомендуют оперировать в первые 6—24 часа. В этом случае вмешательство бывает технически относительно легким, и наступает быстрое выздоровление. Спустя 72 часа такое активное вмешательство уже не рекомендуется. Трудность состоит в том, что при остром начале нельзя предвидеть дальнейшее развитие. Если желчный пузырь не был удален в остром периоде, то операцию про­изводят, например, через несколько недель, в зависимости от остроты и дли­тельности острого воспаления.

Также и другие осложнения требуют оперативного вмешательства или не­медленного (эмпиема, перфорация, илеус камнем) или планомерного (водянка, холедохолитиаз, панкреатит). При билиарном циррозе результат операции- не бывает хорошим, и правильный метод заключается в том, чтобы своевременной операцией предупредить эти последствия.

Оперировать на желчных путях—это большое искусство, и производить это должны только опытные хирурги. Одной из главных забот является та, чтобы в желчном протоке не остались камни. Эта задача очень трудна и считают, что примерно 20 /о оперированных больных выносят из операционной с камнем в общем желчном протоке, хотя хирург и полагает, что он сделал все, что было необходимо.8 При каждой операции следует произвести пероперационную холангиографию, или манометрию, а при подозрительных данных — ревизию общего желчного протока и сосочка. Если наложен Т-дренаж, то следует всегда произвести послеоперационную холангиографию, которая может служить контролем при возможных будущих неприятных ощущениях.8

Большое внимание необходимо уделять области сосочка, хорошая проходи­мость которого является условием для здоровья. С одной стороны, нужно ее исследовать и по возможности хирургически исправить, с другой стороны, инструментальные манипуляции могут вызвать воспаление и склероз и тем самым вызвать эффект, противоположный добрым намерениям. В этом случае хирург выходит из положения несколькими способами: 1. действует как можно более консервативно и считается с тем, что воспалительные изменения сосочка спонтанно ликвидируются после операции. 2. Производит осторожное, щадящее растяжение сосочка. 3. Проведет сфинктеротомию в исключительных случаях, когда угрожает новый стеноз при наличии камней ил1т песка в выше рас­положенных желчных путях, или при невозможности их устранения. 4. Он склоняется к холедохо-дуоденостомии только при более диффузном сдавлении дистального отдела общего желчного протока.


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 778 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)