АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭТИОЛОГИЯ. Причины, ведущие к самоперевариванию слизистой, могут быть различ­ными: одни из них хорошо известны

Причины, ведущие к самоперевариванию слизистой, могут быть различ­ными: одни из них хорошо известны, другие — отчасти, а о большинстве из них только догадываются.

А. ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ С БОЛЕЕ ИЛИ МЕНЕЕ ИЗВЕСТНОЙ ПРИЧИНОЙ

У животных экспериментально можно вызвать поптическую язву несколькими способами. Некоторые из них имеют свою аналогию и у человека; в особенности это язвы вызываемые абнормальными анатомическими ситуациями и действием лекарств: а) Классическим примером являются язвы, возникающие после опе­раций типа Манна-Вильямсона, т.е. после операций, при которых кислое желудочное содержимое попадает на слизистую, неустойчивую к пептическому влиянию. Таким путем развивается еюнальная язва после резекции желудка II типа, которая не обеспечивает достаточного угнетения желудочной секреции.

Таким же образом развивается пептическая язва в толстом кишечнике при гастроколическом свище, и в пищеводе при гастроэзофагеальном рефлюксе (стр. 176).

Пептическая язва в дивертикуле Меккеля развивается па кишечной слизистой под действием кислой секреции из островков гетеротопической слизистой же­лудка. б) Ульцерогенные лекарственные препараты: из­вестен ряд лекарственных препаратов, которые, во-первых, ухудшают уже имеющуюся язву, во-вторых, вызывают появление новой язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке.¹⁶ Патогенный механизм обычно не известен; стимуляция желудочной секреции, очевидно, не является существенным факто­ром, скорее, предполагают воздействие на сосудистую систему, на тканевое дыхание, на слизь и т. п. Сюда относятся: атофан, феналбутазон, резерпин, кортикоиды. Салициловые препараты могут вызывать кровотечение у больных с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки или у здоровых, но чувствитель­ных лиц с желудочными эрозиями.

Далее известно вредное влияние кофеина и никотина, но скорее в том смысле, что запрещение этих раздражающих веществ важно при лечении язвы.

Практический результат этих сведений заключается в том, что у больных с язвой по возможности избегают этих лекарственных препаратов. При назна­чении их больным без язвы нельзя забывать об опасности ульцерогенного действия, а при подозрительных признаках производят соответствующие ис­следования и, в случае необходимости, лекарство отменяют. в) Другие патогенные влияния: при некоторых заболева­ниях язвы желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются очень часто: лучше всего известны язвы после травм и после операций на мозге (язвы Ку-шинга), при обширных ожогах (язвы Карлинга) и при других шоковых состо-яниях; они развиваются остро, часто заканчиваются перфорацией.¹¹

Повышенная частота язв (преимущественно желудка) описывается при циррозе печени, при застойной недостаточности (особенно при митральных пороках), при уремии, после диализа, при гиперпаратиреоидизме, при эмфиземе легких и при других заболеваниях, связанных с дыхательной недостаточностью. Здесь также патогенный механизм будет только спекулятивным: думают, главным образом, о снижении устойчивости слизистой вследствие расстройства кровообращения п аноксии, например, в результате иннервационных или метаболических причин.

Является вопросом, можно ли в эту категорию отнести также язвы желудка, развивающиеся в пожилом возрасте. Чаще всего эти язвы локализуются в ме-диогастральной части малой кривизны,²⁸ характеризуются большими размерами (гигантские язвы) и клинически часто отличаются от обычных язв том, что не вызывают типичного болезненного синдрома, а проявляются, например, только потерей аппетита и похуданием, т. о. также, как карцинома. Иногда они уди­вительно быстро заживают (рис. 73), что отчасти обусловлено тем, что перво­начальная огромная ниша соответствует не действительной язве, а выемке, образованной вытянутой окружающей стенкой. Эти язвы связывают с артерио­склерозом мезенториальных сосудов или также с нарушением питания. г) Комбинирован пая язва желудка и двенадцати­перстной кишки. В последнее время она выделяется как особый тип.! Характерным является такое развитие, что вначале развивается язва двенадцати­перстной кишки и лишь потом после 8—10-летнего течения язвенной болезни развивается язва желудка. Развитие ее объясняют затруднением проходимости привратника, застоем в желудке с последующей гуморальной стимуляцией секреции. И хотя это объяснение не было объективно убедительно доказано, остается фактом, что эта язва желудка находится в этиологической зависимости от язвы двенадцатиперстной кишки. д) Синдром Цоллингера-Эллисона. Наибольшее внимание в последнее время привлекло открытие пептической язвы при ульцврогенной опухоли поджелудочной железы.⁷

Цоллингер и Эллисон в 1955 году описали особый вид опухоли поджелудочной железы, исходящей из островковых клеток, но выделяющих не инсулин, а ве­щество, аналогичное гастрину; типичным следствием этого является мощная, постоянная секреция соляной кислоты, так как обкладочные клетки находятся в состоянии постоянной максимальной стимуляции. Главным признаком являет­ся пептическая язва, локализованная чаще всего в луковице (75л), реже в же­лудке или в тощей кишке; характеризуется она выраженной упорностью и ре-цидивированием и после повторных и обширных резекций желудка. Примерно одна треть пораженных страдает также упорными поносами, не обычными для язвенной болезни, с потерей калия и с расстройством резорбции; изредка встре­чается только понос без язвы. Опухоль часто бывает злокачественной, но растет относительно медленно и поздно метастазирует, так что перспективы хирурги­ческого лечения бывают сравнительно хорошими. В нескольких случаях опу­холь не была найдена, и думали о диффузной гиперплазии соответствующих элементов поджелудочной железы.

Примерно у одной четвертой части больных заболевание носит плюриглан-дулярный характер, т. е. обнаруживаются опухоли или гиперплазия и в других эндокринных железах.

Было описано несколько диагностических воспалительных признаков: самым ценным является обнаружение постоянной увеличенной гиперсекреции кислого желудочного сока, обусловленное тем, что обкладочнью клетки работают под действием непрекращающейся стимуляции все время на полную мощность.¹⁴ Следовательно, базальная секреция практически не отличается от секреции, стимулированной гистамином (она составляет более 60 Уо продукции после максимальной дозы гистамина и величина ее бывает свыше 20 мэкв/час).

Об этом синдроме необходимо подумать при язвах, сопровождающихся выраженной гиперсекрецией и, главным образом, при язвах повторно реци-дивирующих после хирургического лечения. При реоперапии необходимо производить ревизию поджелудочной железы. Хирургическое лечение заключа­ется, во-первых, в удалении опухоли, возможной резекции поджелудочной железы; во-вторых, в тотальной гастрэктомии.

Б. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Под этим названием понимают болезнь, при которой развивается пептическая язва вследствие других причин, а не тех, которые были описаны выше; предполагают общее нарушение нейро-эндокринной регуляции, которая выливается в местное появление язвы. Общее нарушение, повидимому, является постоянным, но но неизвестным причинам оно проявляется лишь периодически.

В данной книге мы применяем это название только для заболе­вания с язвой дуоденального типа (т.е.с локализацией в луковице, в пилорусе или в препилорической части желудка — см. стр. 196). Этот тип характеризуется особыми патофизиологическими отклонениями, а также с клинической точки зрения представляет собой нозологическую еди­ницу.

В литературе термин «язвенная болезнь» часто применяется и для язвы же­лудка. Но в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки периодическое течение ее бывает более редким, далеко не так регулярным или сезонным; статистические исследования показывают, что речь идет о другом виде больных — по возрасту, полу и некоторым другим признакам,²⁹ патофизиологические соотношения различны, и все отношение к исследованию и лечению отличается от язвы две­надцатиперстной кишки. Чаще здесь также присоединяется влияние различных ульцерогенных факторов, приведенных в предыдущей главе.

Этиология язвенной болезни в настоящее время сосредоточивается на двух факторах: нервная система и предрасположение.

Значение нервной системы вытекает из того, что язвенная болезнь является типичной болезнью человека, которая в своем клиническом течении не была экспериментально получена на животных. Географическое распро­странение ее связано с уровнем цивилизации. Она часто возникает в период нейро-гуморальной неустойчивости, особенно в период созревания, и при уси­ленной нервной нагрузке.³¹

По кортиковисцеральной теории² речь идет о первоначальном нару­шении высшей нервной деятельности, следовательно, деятельности коры головного мозга, утратившей контроль над подкорковыми центрами. Эти центры, кроме прочего регулирующие функцию желудка, выпадают из центральной регуляции и вызывают нарушение желудочной секреции, моторики и трофики. Тем самым создается предпосылка для образования язвы, которая затем сама становится источником обратных импульсов, поддерживающих пато­генный круг.

Значение предрасположения вытекает из того, что при указан­ных обстоятельствах, язвенная болезнь развивается только- у некоторых инди­видуумов и она довольно часто имеет семейное распространение. Но неизвестно, обусловливается ли предполагаемая индивидуальная чувствительность врожден­ным предрасположением к самой болезни или только к определенному виду нервной реактивности, или приобретается в течение жизни при аналогичных условиях. Поддержкой эндогенной теории является то обстоятельство, что язвенная болезнь встречается чаще у лиц с группой крови 0, и частота распро­странения у однояйцевых близнецов совпадает;¹⁷ но эти доводы еще не являются бесспорными.

Заключение. Пептическая язва представляет собой полиэтиологи­ческое заболевание. Наряду с язвами с известной этиологией или с предпо­лагаемой этиологией существует язвенная болезнь как нозологи­ческая единица. В настоящее время существует примерно следующее общее представление о ее развитии: под влиянием нейрогуморальной неуравновешен­ности в пубертальном периоде или в состоянии стресса у предрасположенных лиц возникает совокупность патофизиологических расстройств, характеризующихся особой комбинацией гиперсекреции, гипермоторики и циркуляторных рас­стройств. Происходит преваривание слизистой и появляется язва с преимущест­венной локализацией в пилоро-дуоденальной области; ход ее развития — под действием переваривающего влияния желудочного сока — такой же, как при развитии прочих пептических язв. Указанные патофизиологические расстрой­ства глубоки и практически постоянны. Но язва проявляется только периоди­чески и эта периодичность, не объясненная до настоящего времени — является одной из главных характерных черт язвенной болезни.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 804 | Нарушение авторских прав