АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОЗ. Большое количество грыж пищеводного отверстия диафрагмы не пра­вильно диагносцируется по двум причинам: во-первых

Прочитайте:
  1. I Диагноз: Открытый перелом диафиза большеберцовой кости справа, осложненный артериальным кровотечением.
  2. V. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
  3. VII. Дифференциальный диагноз
  4. Алгоритм постановки диагноза ХСН
  5. Б) Сформулируйте сестринские диагнозы (проблемы пациента).
  6. Б) Сформулируйте сестринские диагнозы (проблемы пациента).
  7. Б) Сформулируйте сестринские диагнозы (проблемы пациента).
  8. Биопсию и микроскопическое исследование проводят с целью подтверждения цитологического диагноза и как окончательный этап изучения удаленной опухоли.
  9. БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА И АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ОШИБОЧНОМ ДИАГНОЗЕ
  10. Бронхиальная астма. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Прогноз. Осложнения.

Большое количество грыж пищеводного отверстия диафрагмы не пра­вильно диагносцируется по двум причинам: во-первых, первичные симптомы бывают пестрыми и неопределенными, имитирующими заболевание желудка, желчного пузыря, сердца или толстой кишки, во-вторых, при обычном рентгено­логическом исследовании они большей частью выпадают из поля зрения.

Следовательно, первой предпосылкой является необходимость думать об этом диагнозе. Клиническое подозрение должны возбудить некоторые из сле­дующих симптомов:

Рис. 50. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диаф­рагмы больших размеров: ши­рокие грыжевые ворота, желу­дочный тип рельефа, рефлюкс контрастного вещества в пи­щевод. Снимок на выдохе в по­ложении лежа на животе без дополнительного проглатьгва-ния контрастной массы: весь мешок соответствует грыже.

1. изжога или другие болевые ощущения в эпигастральной области или в сердце, особенно аэрогастрия, гастрокардиальный комплекс, pseudoangina pectoris, докубитальная стенокардия;

2. зависимость этих болей от положения тела • ухудшение в лежачем положении, ночью, при сгибании, при повышении внутрибрюшного давления (по эти зависимости не обязательно должны быть выражены):

3. дисфагия пищеводного типа;

4. кровавая рвота, иногда повторная;

5. анемия, особенно при положительном скрытом кровотечении в кале;

6. повторные тромбозы без ясной причины,

Собственно диагноз ставится в основном на основании ренггенологц-ческого исследования. Параэзофагеальная грыжа и внутригрудной желудок при коротком пищеводе в большинстве случаев распознаются уже при обычном исследовании. Но для выявления меньших грыж, в особенности скользящих, необходимо специальное исследование. Это специальное исследо­вание заключается в том, что производят рентгенологическое исследование в особых положениях тела и с применением различных маневров, обусловли­вающих проскальзывание желудка в hiatus и регургитацию контрастного вещества.

Гафтер (Н after18'21) и мы успешно выявляли скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы в положении лежа на животе косо на правом боку. При наполнении желудка контрастным веществом в этом положении происходит выпячивание части свода желудка через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Выпячивающаяся часть наполнена часто только рельефно. При более массивном наполнении грыжи скиаскопически, как правило, можно наблюдать рефлюкс в пищевод. У худых больных одновременно не­обходимо повысить внутрибрюшноо давление, подложив им под живот твердую подушку. В описанном положении на животе легко можно выявить грыжу. Лишь небольшую часть выявленных этим способом грыж удается выявить также в положении лежа на спине, до­полненном, в случае необходимости, наклоном по Тренделенбургу, Но мы не встретили ни одного случая, когда грыжу, выявленную в положении лежа на спине, нельзя было бы обнаружить также и в положении лежа на животе.

При выявлении некоторых небольших скользящих грыж оправдал себя метод, рекомен­дованный Гафтером: больной лежит на животе, косо на правом боку, при наполненном же­лудке проглатывает еще глоток контрастного вещества и вслед за этим задерживает дыхание на вдохе. Стягивание правой ножки диафрагмы способствует фиксации выпячивающейся в средостение части свода желудка, и проглоченное контрастное вещество расширяет не только грыжу, но и ампулу пищевода. Возникает картина двух мешков, расположенных друг над другом — вверху ампула пищевода, внизу грыжа — симметрически или асимметрически разделенных перетяжкой в месте перехода пищевода в желудок — так наз. нижним пищеводным кольцом (см. стр. 164, рис. 47). Эту картину, следовательно, можно наблюдать только во время вдоха, через 10—20 сек. после проглатывания контрастного веще­ства в положении лежа на животе; она свидетельствует о наличии малой скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Повышение внутрибрюшного давления путем введения в брюшную полость воздуха, путем сокращения брюшной стенки или у худых лиц наиболее простым и наиболее надежным методом — описанным выше подкладыванием под живот твердой подушки (у больных с ожирением само наличие в брюшной полости жира в положении лежа на животе в достаточной степени повышает внутри-брюшное давление), имеет меньшее значение для выявления грыжи, чем поло­жение лежа на животе. Во избежание ошибок при постановке диагноза не­обходимо, однако, учитывать фазу респирации и при сомнениях, особенно, если 1?артина не является постоянной, необходимо оценивать также скиаскопи­ческое выявление регургитации. Отсутствие в грыжевом мешке рельефа желу­дочного типа еще не говорит об отсутствии грыжи.

Главным источником ошибок является эпифреническая ампула пищевода.7 По форме она может напоминать грыжу пищеводного от­верстия диафрагмы, но отличается некоторыми особенностями: в описанном положении появляется практически только при грубоком дыхании, опорожняет­ся в желудок при выдохе; связь ее с желудком — т. е. абдоминальная часть пищевода — не бывает обнаружена, а если и выявляется, то не имеет рельефа желудочного типа (рис. 51).

Следующую диагностическую возможность предоставляет эндоскопия:

При эзофагоскопии можно обнаружить скользяшую грыжу, если над диафрагмой видят желудочный тип слизистой; в то время как слизистая пищевода будет скорее оранжевой и гладкой, слизистая желудка будет более красного цвета и всегда собрана в складки. Но наверняка макроскопически ее нельзя отличить, а только биоптически. Мешок над диафрагмой по форме тоже нельзя различить при эзофагоскопии, и поэтому ценность этого метода в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ограничивается скорее только выявлением сопутствующего эзофагита.

Значительно большие возможности для точной диагностики предоставляет г а с т р о с к о п и я.17 В конце исследования, при прохождении тубуса через кардию, просвет не исчезает, как обычно, а виден относительно широкий канал, выстланный таким же типом складчатой слизистой, как в желудке; над кардией затем просвет мешковидно расширяется, особенно при введении воздуха, что является ненормальным.

Эндоскопия часто обнаруживает изменения на слизистой, например, воспа­ление, хрупкую кровоточащую слизистую, эрозию, язву, помогающие объяснить симптомы.


Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 743 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 | 73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 | 98 | 99 | 100 | 101 | 102 | 103 | 104 | 105 | 106 | 107 | 108 | 109 | 110 | 111 | 112 | 113 | 114 | 115 | 116 | 117 | 118 | 119 | 120 | 121 | 122 | 123 | 124 | 125 | 126 | 127 | 128 | 129 | 130 | 131 | 132 | 133 | 134 | 135 | 136 | 137 | 138 | 139 | 140 | 141 | 142 | 143 | 144 | 145 | 146 | 147 | 148 | 149 | 150 | 151 | 152 | 153 | 154 | 155 | 156 | 157 | 158 | 159 | 160 | 161 | 162 | 163 | 164 | 165 | 166 | 167 | 168 | 169 | 170 | 171 | 172 | 173 | 174 | 175 | 176 | 177 | 178 | 179 | 180 | 181 | 182 | 183 | 184 | 185 | 186 | 187 | 188 | 189 | 190 | 191 | 192 | 193 | 194 | 195 | 196 | 197 | 198 | 199 | 200 | 201 | 202 | 203 | 204 | 205 | 206 | 207 | 208 | 209 | 210 | 211 | 212 | 213 | 214 | 215 | 216 | 217 | 218 | 219 | 220 | 221 | 222 | 223 | 224 | 225 | 226 | 227 | 228 | 229 | 230 | 231 | 232 | 233 | 234 | 235 | 236 | 237 | 238 | 239 | 240 | 241 | 242 | 243 | 244 | 245 | 246 | 247 | 248 | 249 | 250 | 251 | 252 | 253 | 254 | 255 | 256 | 257 | 258 | 259 | 260 | 261 | 262 | 263 | 264 | 265 | 266 | 267 | 268 | 269 | 270 | 271 | 272 | 273 | 274 | 275 | 276 | 277 | 278 | 279 | 280 | 281 | 282 | 283 | 284 | 285 | 286 | 287 | 288 | 289 | 290 | 291 | 292 | 293 | 294 | 295 | 296 | 297 | 298 | 299 | 300 | 301 | 302 | 303 | 304 | 305 | 306 | 307 | 308 | 309 | 310 | 311 | 312 | 313 | 314 | 315 | 316 | 317 | 318 | 319 | 320 | 321 | 322 | 323 | 324 | 325 | 326 | 327 | 328 | 329 | 330 | 331 | 332 | 333 | 334 | 335 | 336 | 337 | 338 | 339 | 340 | 341 | 342 | 343 | 344 | 345 | 346 | 347 | 348 | 349 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.003 сек.)