АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА

По опыту Великой Отечественной войны изолированные ранения мягких тканей лица составляли 40,2%. Наиболее часто они наносятся осколками гранат, артиллерийских снарядов, мин, ракет, реже — пу­лями, частицами кирпича, грунта, дерева и др. Неогнестрельные ра­нения мягких тканей лица наблюдались в 1,4%, ожоги — в 3,7%, от­морожения — в 0,4% случаев. Усовершенствование вооружения'оп­ределяет разнообразие ранений мягких тканей лица — от незначи­тельных повреждений до обширных разрушений их. Клиническое многообразие таких ранений во многом предопределяется их характе­ром (слепое, сквозное, касательное), наличием сообщения раны с по­лостью рта, носа. Проникающие ранения протекали более тяжело, чем непроникающие, не только вследствие постоянного загрязнения тка­ней содержимым полости рта, носа, но и в силу развития тяжелых функциональных нарушений в результате повреждения языка, глот­ки, мягкого неба. Наиболее часто отмечались слепые ранения (57,1 %), касательные (22,6%,), реже — сквозные (15,6%).

Слепые ранения (57,1 %) могут быть как одиночными, так и множественными. Одиночные возникают вследствие попадания круп­ных осколков, реже — пуль. Чаще они локализуются в боковых отделах лица (щека, околоушно-жевательная, поднижнечелюстная область), т. е. там, где толще слой тканей. Реже эти ранения локализуются в области носа, губ, век. Степень разрушения тканей зависит от направления раневого канала, его протяженности, формы и размера осколка, устойчивости ранящего снаряда в полете, ско­рости полета его. При глубине раневого канала более 3 см отмечалось повреждение глотки, трахеи, языка, крупных сосудов. Множествен­ные ранения могут располагаться по всему лицу или в его одной половине, реже — на ограниченном участке. Формировались они мелкими осколками гранат, ракет, мин или вторичными снарядами (камни, грунт, дерево), реже — осколками разрывных пуль. Нередки минно-взрывные повреждения лица в виде импрегнации кожи мел­кими частицами металла, взрывного вещества, землей. При большом потоке мелких осколков возможно нанесение тяжелых множествен­ных ран, в том числе и сочетанных (с повреждением глаз). Они могут сопровождаться контузией, шоком.

Касательные ранения (22,6 %) чаще наносились осколками, ре­же — пулями. Локализация их была различной, чаще — в области губ, подбородка. При поверхностном расположении раневого канала эти ранения были легкими, хорошо доступными для осмотра и хирургической обработки. Однако нередко они сопровождались фор­мированием дефекта тканей (5,2 %), что обусловливало большую степень их тяжести. На боковых поверхностях лица их длина до­стигала 5 см. При ранениях в сагиттальной плоскости разрывы тканей были значительными. Касательные ранения могли быть про­никающими в рот, что также отягощало их течение и исход. Чаще зона повреждения мягких тканей при этих ранениях бывает не столь велика.

Сквозные ранения (15,6 %) чаще были пулевыми, реже — ос­колочными, преимущественно — одиночными. По сравнению со слепыми ранениями они более легкие (при ранении губ, щек). Однако они могут быть и тяжелыми, коща ранящий снаряд по­вреждает мышцы, нервы, крупные сосуды, язык, мягкое небо, глотку, околоушную и поднижнечелюстную слюнную железу. Возможно развитие рубцовой контрактуры при повреждении собственно же­вательной мышцы, обезображивание лица в случае ранения лицевого нерва. Клиническая картина этих ранений была разнообразной. Входное отверстие размером около 1 см чаще локализовалось в средней части лица, реже — на шее, спине, груди. Выходное от­верстие располагалось на боковой поверхности лица, реже — в подглазничной области, области плечевого сустава и на груди. Они были представлены, как правило, рваными ранами с обширными разрывами мягких тканей лица.

Оценивая раны челюстно-лицевой области, в том числе и мягких тканей лица, следует отличать истинные дефекты тканей от ложных, возникающих вследствие сокращения мимических мышц, свисания лоскутом. При изолированных ранениях мягких тканей лица по­вреждения с истинным дефектом составляли 12,5 %. Клиническое течение этих ран определялось наличием сообщения их с полостью рта и носа или их характером (непроникающая). Непроникающие ранения протекали более благоприятно и с минимальными ослож­нениями. Проникающие в полость рта ранения составляли 3,5 % общего количества изолированных ран мягких тканей лица. Причем большинство из них (22 %) приходилось на область щек и лишь 18 % — на ранения других локализаций. У этих раненых возникали серьезные функциональные расстройства вследствие ранения языка, мягкого неба, глотки. При повреждении языка сохранялось нару­шение речи у 2,5 % раненых этой категории после окончательного их излечения. Существенно осложнялось течение раневого процесса вследствие загрязнения таких ран содержимым полости рта. Течение раневого процесса и исход ранения во многом зависят от локализации огнестрельного повреждения.

Боковые зоны лыи/а. Ранения щек составляли 41,2 %. Размеры и характер ран были разнообразными — от точечных до занимающих значительную часть области с образованием дефекта тканей. В слу­чае формирования обширных дефектов щек у пострадавших возни­кали выраженные функциональные расстройства: затруднялся прием пищи, нарушалась речь. Постоянное истечение слюны и обезобра­живание лица являлись причинами многих страданий. Ранения щек нередко сопровождались повреждениями ветвей лицевого и трой­ничного нервов, паренхимы и протока околоушной слюнной железы. Изолированные повреждения щечной области протекали без выра­женных осложнений, если они не сопровождались повреждениями околоушной слюнной железы. Раны нижних отделов щек очень часто нагнаиваются и по своему течению похожи на таковые под-нижнечелюстной области.

Ранения в область угла и ветви нижней челюсти составляли

9,6%. Для них было характерно повреждение собственно жеватель­ной мышцы, паренхимы и протока околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. Это приводило к развитию внесуставной контрактуры, формированию слюнных свищей и стойкому обезоб­раживанию лица. Раны данной локализации менее устойчивы к инфекции. Способность к регенерации тканей этой области хуже чем в других участках лица. Обычно на месте глубоких щелевидных расслоений тканей образуются глубокие затеки и карманы.

Средняя и нижняя зоны лица. Ранения губ составляли 4 %. Для таких ранений характерны наличие широко зияющей раны, нару­шение герметичности ротовой полости, истечение слюны, мацерация кожи. Речь и прием пищи затруднены, быстро развивается отек. Однако, если дефекта тканей нет, ранение протекает легко, раны хорошо заживают, с хорошим функциональным и эстетическим эффектом. Осложнения бывают редко. Именно ранения губ и под­бородка заканчиваются наиболее благоприятно среди ранений тканей других локализаций. Ранения губ с выраженным дефектом тканей вплоть до отрыва чаще встречались при повреждении челюстей, чем при изолированных ранениях только мягких тканей лица.

Ранения поднижнечелюстной области (1,4 %) почти всегда со­провождались развитием гнойного воспалительного процесса с рас­пространением на соседние анатомические области. Нередко отме­чались осложнения, связанные с повреждением лицевой артерии и вены, гортани и глотки, сосудов шеи, поднижнечелюстной слюнной железы.

Одновременные ранения мягких тканей разных отделов лица (29%) чаще были осколочными (рис. 120). Нередко при этом по­вреждались глаза (б%>. Особенно тяжело протекали минно-взрыв-ные ранения, когда множественные осколочные ранения щек, губ, подбородка, лба сочетались с ожогами лица, повреждением век, глаз.

При ранении языка нарушается прием пищи, затруднена речь. Реальна угроза развития асфиксии вследствие увеличения размеров языка из-за выраженного отека и образования в нем гематомы. Удалять инородные тела из языка всегда сложно. Изолированные ранения языка — явление очень редкое. Почти всегда повреждения его сопровождаются ранением тканей соседних анатомических об­ластей.

Раневой процесс в мягких тканях в своем развитии проходит несколько стадий, сменяющих друг друга. В настоящее время его разделяют на 3 периода [Кузин М. Н., 1977]: 1) фаза воспаления (период сосудистых изменений и период очищения раны); 2) фаза регенерации (образование и созревание грануляционной ткани);

3) фаза эпителизации и реорганизации рубца.

Фаза воспаления. В течение 2—5 сут происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. Продолжительность ее зависит от объема повреждения, степени инфицированное™ раны, реактив­ности организма. В первые 5 сут после повреждения нарастает

проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое про-грессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже ста­новится серозно-гнойным. С 3—4-го дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме. Экссудат бывает более обильным. Уже в этот период (на 2—3-й день после ранения) отмечаются зачатки второй фазы — фазы регенерации: в дерме жировой ткани и в мышцах происходит пролиферация эндотелия, появляются сосудистые «почки», обусловливающие в последующем гранулирование краев и дна раны. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5—6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Завершается очищение раны и стихает воспалительный процесс на 7—9-е сутки [Шапошников Ю. Д., 1984 ].

Фаза регенерации. Морфологически начало ее может быть зафиксировано на 2—3-е сутки, а клинически — с 5—б-го дня после ранения, когда отмечается обильный рост богатой сосудами грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект. К 7—9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а на­чинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны — ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.

Фаза эпителизации и реорганизации руб-ц а наступает на 12—30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плот­ной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают. Параллель­но с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет и эпителизация раны с краев ее. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью — 1 мм за 7—10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многое месяцы. В заживлении раны имеет большое зна­чение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90 % происходит за счет контракции и только на 10 % — за счет заполнения дефекта грануляционной тканью. Контракция раны начинается с 4—5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й — начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19—22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется.

Отличия в заживлении огнестрельной раны по сравнению с нео­гнестрельной предопределены высокой кинетической энергией ра­нящего снаряда, сложностью формы раневого канала, высокой сте­пенью микробного загрязнения, обширностью зоны поражения, включающей и зону молекулярного сотрясения. Поэтому заживление

ее протекает по одному из самых неблагоприятных вариантов ти­повой схемы раневого процесса. Выражены травматический отек и воспалительная реакция вследствие наличия большого количества мертвых тканей и инородных тел, значительного микробного за­грязнения раны. Задерживаются процессы формирования грануляций и очищения раны. Возможны формирование абсцесса и флегмоны, развитие гнилостной инфекции, раневого истощения и сепсиса [Да­выдовский И. В., 19511. Не исключено нарушение эпителизации раны вследствие раннего склероза грануляций.

Таким образом, для огнестрельной раны при естественном ее течении типичным является заживление вторичным натяжением, которое затягивается на более длительный срок, чем при механи­ческой травме в силу приведенных обстоятельств. При своевременной и радикальной первичной хирургической обработке (ПХО) неболь­шой по размерам раны заживление ее протекает вторичным натя­жением без существенных отклонений от обычной схемы.

Течение процесса в ранах лица своеобразно и отличается от такового ран других локализаций, что обусловлено анатомо-физи-ологическими особенностями тканей этой области. В некоторых отделах лица они обладают более высокими регенеративными свой­ствами (верхняя и нижняя губа, крылья носа, веки) и заживают более благополучно. Граница между живыми и мертвыми тканями четко определяется к 5—6-му дню вследствие образования грану­ляционного вала. Уже в первые часы после травмы в ране резко выражены местные реактивные явления. Особенно проявляется отек в области век, губ, спинки носа, языка. Деформация травмированных тканей усиливается также в результате внутритканевого кровоиз­лияния. При эффективном лечении указанные явления исчезают. В период гранулирования ран в достаточно ранние сроки (8—12-й день после ранения) уже возможно проведение хирургического вме­шательства с целью закрытия раны или уменьшения ее поверхности.

При оказании первой помощи на имеющуюся рану мягких тканей накладывают ватно-марлевую давящую повязку, используя инди­видуальный перевязочный пакет. Специализированная помощь пред­полагает проведение ПХО. В зависимости от сроков ее проведения различают раннюю (до 24 ч с момента ранения), отсроченную (до 48 ч), позднюю (после 48 ч) ПХО. Это хирургическое вмешательство позволяет создать оптимальные условия для заживления раны. Перед операцией кожу вокруг раны следует обработать раствором, способ­ным удалить грязь, засохшую кровь (для этого чаще всего применяют бензин с йодом), затем протереть спиртом. Вокруг раны сбривают волосяной покров, промывают ее струёй раствора антисептика, что позволяет частично удалить имеющуюся грязь, мелкие инородные тела. И лишь после этого приступают к хирургической обработке.

Под общим или местным обезболиванием проводят ревизию име­ющихся раневых каналов, при необходимости частично рассекают их, удаляют имеющиеся инородные тела. Не следует удалять ино­родные тела через поврежденные ткани глубоких анатомических областей без должного обследования и точного установления области

их залегания. Экономно отсекают нежизнеспособные ткани (ориен­тир — кровоточивость в зоне жизнеспособных тканей). При необ­ходимости допустима пластика местными тканями для закрытия небольших дефектов. В случае проникающего в полость рта ранения следует тщательно ушить слизистую оболочку, изолировав раны ото рта. Проводят тщательную остановку кровотечения. Глухие швы, ранние первичные, накладывают в области верхнего и нижнего века, крыльев носа, ушной раковины, верхней и нижней губы. Это воз­можно после ранней и отсроченной ПХО. После поздней ПХО их накладывают редко и строго индивидуально. Иногда можно накла­дывать первичные отсроченные швы. На других участках лица на рану накладывают тампон или сближающие (в том числе пласти­ночные) швы. При ушивании раны на лице сначала наглухо сшивают слизистую оболочку, затем мышцы, кожу. В случае ранения губ порядок иной: сначала сшивают мышцы, затем накладывают шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу и лишь потом — слизистую оболочку губы. В случае обширного дефекта мягких тканей, когда рана проникает в рот, сшивают кожу со слизистой оболочкой полости рта, что создает более благоприятные условия для последующего пластического закрытия этого дефекта. Первич­ный шов может быть ранним, если он наложен сразу же после хирургической обработки, и отсроченным, если он наложен на 4—5-е сутки после оперативного вмешательства в ране (до появления в ней клинически определяемых грануляций).

При ранении языка обследуют раневые карманы, удаляют ино­родные тела, иссекают погибшие ткани, останавливают кровотече­ние, накладывают редкие швы на рану в продольном направлении языка. Рану дренируют резиновым выпускником.

При обработке раны на шее необходимо предварительно наложить шелковую лигатуру (провизорную) на крупные артерии и вены с целью их быстрой перевязки при возникновении кровотечения из них во время операции, а также для профилактики воздушной эмболии. При сквозном ранении шеи без повреждения крупных сосудов и гортани возможна рыхлая тампонада раневого канала марлевой турундой с антисептиком, а затем — с мазью Вишневского со сменой их через 2—3 дня.

Иногда рану подвергают повторной обработке по поводу возник­ших в ней осложнений, в основном воспалительного характера вследствие неблагоприятного течения раневого процесса, несмотря на проведенную ПХО. Вторичная хирургическая обработка — это повторная хирургическая обработка раны, ранее подвергшейся ПХО. После этого вмешательства глухие швы на рану никогда не накла­дывают. Края раны можно сблизить пластиночными швами, а на рану наложить мазевую повязку. В дальнейшем после купирования острых воспалительных явлений в ране возможно наложение вто­ричного раннего (7—14-е сутки после вмешательства) или вторич­ного позднего швов (15—30-е сутки).

Пластиночные швы выполняют несколько функций: сближают края раны, удерживают мягкотканные лоскуты в нужном направ-

лении, разгружают ранее наложенный глухой шов с натяжением тканей, могут выполнять роль глухого шва на гранулирующую рану. Техника его наложения: длинной кривой иглой проводят тонкую проволоку под дном раны, отступая от краев ее на 2 см. На каждый конец проволоки надевают марлевую и резиновую прокладки, ме­таллическую пластинку и по 2—3 дробинки. Для пластиночного шва можно использовать резиновые пробки от флаконов с антиби­отиками.

По опыту Великой Отечественной войны при изолированных ранениях мягких тканей лица полное выздоровление наступило у 95,5 %, частичная утрата работоспособности — у 4 %, прочие ис­ходы, в том числе и летальные, — у 0,5 % раненых.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 2100 | Нарушение авторских прав