АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Гиперхромные анемии

Гиперхромные анемии, у которых цветовой показатель > 1,0. К ним относятся В12 и фолиеводефицитные мегалобластныеанемии - группы заболеваний вследствии нарушенного кровообразования (II группа анемий), характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике.

Роль витаминов В12 и В9 - участие в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5,10 - метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат.

Цианокобаламин (В12) является кофактором метилтрасферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5- метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат. При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз (нормальное кроветворение – нормобластическое), происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается гиперхромная гипорегенераторная анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией. Эритроциты, образующиеся в условиях дефицита витамина В₁₂ , являются результатом патологического мегалобластического кроветворения. Они характеризуются малой митотической активностью и низкой резистентностью, короткой продолжительностью жизни. Большая часть их (до 50%, а в норме около 20%) разрушается в костном мозге, в связи с чем существенно снижается число эритроцитов в переферической крови.

Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Запасы цианкобаламина велики - около 5 мг, суточная потеря витамина с мочой составляет 2 - 5 мкг, в сутки всасывается 6-9мкг. Полное истощение запасов при отсутствии поступления, при вегетарианской диете или при нарушении всасывания, наступает только через 1000 дней (3-5 лет). Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей. Таким образом, анемия возникает при истощении запасов витаминов.

Обмен витаминов В12 и В9 в организме наглядно демонстрирует роль нормального функционирования пищеварительного тракта для регуляции нормобластического эритропоэза и возможные механизмы и уровни возникновения дефицита витаминов и формирования мегалобластической гиперхромной анемии. Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором – гликопротеином-гастромукокроином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками - R-факторами, присуствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В подвздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, происходит освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям с помощью особых белков плазмы крови - транскобаламинов 1,2,3, причем транспорт цианкобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2.

Таким образом, дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты (не редко - комбинированную недостаточность обоих витаминов) и развитие мегалобластной анемии могут обусловить следующие причины, хорошо представленные в этиопатогенетической классификации:

- Экзогенный дефицит – алиментарный (вследствие низкого содержания в рационе: фолиевой кислоты и витамина В_12, содержащихся в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках, икре, мясе, сыре, молоке, яйцах; вегетарианства и вскармливания грудью детей мамой-вегетарианкой; нервно-психической анорексии; парентерального питания; несбалансированного питания у пожилых).

- - медикаментозный и радиационный. Злоупотребление закисью азота, длительный прием нитратов, которые инактивируют витамин В₁₂, окисляя кобальт; противосудорожные, антиметаболические: триметоприм, бисептол, 5-фторурацил, метотрексат, цитозар, гидроксимочевина, серосодержащие препараты, дифенин, фенобарбитал; нарушение всасывания витаминов, обусловленное применением неомицина, колхицина.

- Эндогенный дефицит: низкая абсорбция витаминов, дефицит внутреннего фактора – гастромукопротеина при аутоиммунном фундальном типе гастрита, гастрэктомия, повреждение эпителия желудка химическими веществами, инфильтративные изменения желудка и тонкого кишечника (лимфома или карцинома), болезнь Золлингера-Эллисона, болезнь Крона, целиакия, резекция подвздошной кишки, атрофические процессы в желудке и кишке, повышенная утилизация витамина В₁₂ бактериями при их избыточном росте, поражение и функциональная недостаточность поджелудочной железы, дивертикулез тонкой кишки, состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза, дивертикулы тощей кишки, кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами, глистная инвазия (лентец широкий - Diphyllobotrium latum), патология абсорбирующего участка, туберкулез подвздошной кишки, спру, регионарный энтерит, алкоголизм и поражение печени любой этиологии, другие причины, приводящие к болезням ЖКТ.

в) наследственная форма В₁₂-дефицитной анемии (нарушена секреция внутреннего фактора Кастла, с-м Имерслунд-Гресбека, дефицит транскобаламина II и ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований); врожденные нарушения метаболизма фолатов

г) повышенная потребность и расход витамина В₁₂, фолиевой кислоты (при гемолизе, хронических миелопролиферативных заболеваниях, при эксфолиативном дерматите и псориазе, беременности (расход фолиевой кислоты увеличивается в 2 раза – до 400 мкг в сутки, поэтому нормального запаса хватает на 3 мес., если он активно пополняется. При его дефиците: самопроизвольные выкидыши, аномалии развития плода, токсикозы, осложнения в родах. У 15-20% беременных – фолиеводефицитная анемия В₁₂ практически не встречается, т.к. запас на 5-6 лет, кроме частых родов). Нами у 4,9% женщин диагностирована В₁₂-дефицитная анемия.

Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 1001 | Нарушение авторских прав