 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Классификация b-лактамазb -лактамазы могут быть классифицированы по различным признакам: по типу субстрата или ингибитора, по изоэлектрической точке, молекулярной массе или генетическому происхождению (хромосомные или плазмидные). Классификация b -лактамаз по Richmond-Sykes-Matthew (1976):
b -лактамазы, переносимые на хромосомах были обнаружены в грамположительных и грамотрицательных бактериях (тип II: Staphylococcus spp., Proteus spp.; тип I: Serratia, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, индол-положительный Proteus; тип IV: Klebsiella spp., E. coli, E. cloacae). b -лактамазы, переносимые на плазмидах, были идентифицированы прежде всего у грамотрицательных бактерий. Именно они в клинической практике являются наиболее частой причиной резистентности. В 77% случаев это ферменты ТЕМ (тип III) из штаммов энтеробактерий, в 13% - ферменты ОХА (тип V) из тех же штаммов, а остальное – ферменты, изолированные из P. mirabilis, E. coli и Klebsiella spp. b -лактамазы подвергают гидролизу b -лактамное кольцо пенициллинов. При этом образуется пенициллановая кислота, не обладающая антимикробным действием.
Ингибиторы b -лактамаз.
Имеется несколько вариантов решения проблемы b -лактамазной резистентности: 1. Синтез совершенно новых групп антибиотиков, не подверженных воздействию b -лактамаз (например, хинолоны). 2. Поиск новых b -лактамных антибиотиков, которые не подвержены гидролизу под действием b -лактамаз (новые цефалоспорины, монобактамы, тиенамицины). 3. Синтез ингибиторов b -лактамаз.
Использование ингибиторов b -лактамаз позволяет сохранить преимущества давно известных полезных антибиотиков. Именно ингибиторы позволяют вести борьбу с b -лактамазами и обеспечивают победу над ними. Идея о том, что b -лактамные структуры могут ингибировать b -лактамазы, возникла еще в 1956 году, но клиническое применение ингибиторов началось только в 1976 году после открытия клавулановой кислоты. Клавулановая кислота – это продукт метаболизма грибка Streptomyces clavuligerus. В 1976 году был обнаружен ее мощный ингибирующий эффект на b -лактамазы. Сама клавулановая кислота не обладает противомикробным действием (за исключением нескольких штаммов), но она способна ингибировать значительное число b -лактамаз, которые продуцируются штаммами грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий. Присоединение клавулановой кислоты к b -лактамазам – это физико-химический процесс, в результате которого образуются стабильные неактивные комплексы. Клавулановая кислота ингибирует b -лактамазы типов II, III, IV, V по Richmond-Sykes, но не ингибирует b -лактамаз типа I, которые переносятся на хромосомах и продуцируются штаммами Pseudomonas aeruginosa, Morganella morganii, Enterobacter cloacae и Proteus vulgaris. Это очень часто встречающиеся и клинически значимые возбудители внутрибольничной инфекции. Амоксиклав (амоксициллин + клавулановая кислота). Клавулановая кислота комбинируется с амоксициллином, так как фармакокинетические свойства обоих веществ наиболее близки друг к другу.
Методы определения чувствительности, устойчивости и толерантности микроорганизмов к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам.
Циркуляция антибиотико-резистентных микроорганизмов в современный период столь широка, что только точное определение чувствительности к антибиотикам каждого конкретного возбудителя инфекции может обеспечить правильный выбор препарата для химиотерапии. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам и другим химиопрепаратам определяют двумя группами методов: диско–диффузионным (метод диффузии в агар с применением бумажных дисков с антибиотиками) и методом разведений антибиотика в плотной или жидкой питательной среде. Диско–диффузионный метод следует рассматривать как качественный. Методы разведения – более точные количественные способы исследования. Исследованию на чувствительность к антибиотикам должен подвергаться возбудитель инфекции в чистой культуре. Исследование чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам проводят стандартными унифицированными методами, регламентированными официальными инструкциями.
Критерии оценки чувствительности, устойчивости и толерантности микроорганизмов к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам. Используемые в медицине понятия чувствительности и устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам основаны на клинической точке зрения. В соответствии с этим подходом критерием чувствительности микроба является концентрация антибиотика (химиопрепарата) в организме человека (в очаге инфекции) в ЕД/мл или мкг/мл, достигаемая при терапевтических дозировках препарата. С этим критерием сравнивают минимальную ингибирующую рост микроорганизма концентрацию антибиотика (МИК в ЕД/мл или мкг/мл), определяемую при выращивании микроба на питательной среде с антибиотиком. В медицинской практике обычно определяют три группы микроорганизмов по чувствительности к антибиотикам: «чувствительные», «среднечувствительные» и «устойчивые». Диско-диффузионным методом определяют указанные группы чувствительности микроорганизмов, исходя из различных диаметров задержки роста бактерий вокруг дисков с антибиотиками конкретно для различных антибиотиков. Толерантность бактерий к антибиотику – это утрата ими чувствительности к бактерицидному действию антибиотика при сохранении чувствительности к бактериостатическому действию антибиотика. Условно критерием толерантности микроорганизма к антибиотику считают превышение минимальной бактерицидной концентрации (МБК) антибиотика его минимальной ингибирующей рост концентрации (МИК) в 32 раза и более.
Определение чувствительности бактерий к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам диско-диффузионным методом.
На поверхность подсушенной питательной среды в чашке Петри наносят 1 мл исследуемой культуры (18-20 – часовой бульонной культуры), равномерно распределяют. В экстренных случаях для получения ориентировочных данных допускается непосредственный посев клинического материала. Диски с антибиотиками накладывают пинцетом на равном расстоянии друг от друга и на 2 см от края чашки (на 1 чашку не более 6 дисков). Чашки сразу ставят в термостат вверх дном и инкубируют при 35-37°С в течении 18-20 ч. С помощью линейки измеряют диаметры зон задержки роста вокруг дисков, включая диаметр дисков с точностью до 1 мм. Оценку результатов проводят по таблице в соответствии с используемой средой и видами бактерий. Определение чувствительности бактерий к антибиотикам методом серийных разведений антибиотика в питательной среде. Разведения антибиотиков готовят путем разбавления основного раствора антибиотика бульоном в диапазоне, определенном критериями антибиотикочувствительности. Например, для двукратных разведений антибиотика в диапазоне от 0,25 до 128 ЕД/мл используют 11 пробирок, в которые, кроме первой пробирки, вносят по 1 мл бульона. В первую пробирку вносят 2 мл раствора антибиотика с концентрацией 256 ЕД/мл. Затем отдельными пипетками переносят по 1 мл раствора антибиотика из первой пробирки в каждую последующую. Из предпоследней пробирки 1 мл смеси удаляют, в последнюю пробирку антибиотик не добавляют (контроль). Испытуемые микроорганизмы вносят по 1 мл во все пробирки с разведениями антибиотика и в контрольную. Следовательно, концентрация антибиотика в пробирках уменьшается в 2 раза. Посевы инкубируют при 37°С до появления роста в контроле. Отмечают первую пробирку с задержкой роста микробов. Концентрация антибиотика в этой пробирке является минимальной ингибирующей рост для испытуемого штамма микроба (МИК в ЕД/мл). Определение толерантности бактерий к антибиотикам. Первым этапом исследования является определение минимальной ингибирующей рост концентрации (МИК) используемого антибиотика с бактерицидным механизмом действия (например, бензилпенициллина) в отношении испытуемого штамма бактерий. Исследование проводят методом серийных разведений. После учета МИК антибиотика приступают ко второму этапу – определению минимальной бактерицидной концентрации антибиотика (МБК). Для этого из всех пробирок с антибиотиком, в которых отсутствует визуально рост бактерий, делают высев по 0,1 мл на отдельные чашки с питательной средой и инкубируют при 35-37°С 18-24 ч. Определяют минимальную бактерицидную концентрацию антибиотика (МБК) по первой пробирке с антибиотиком, высев из которой не дал роста колоний бактерий. Для выявления толерантности бактерий к антибиотику сопоставляют его МИК и МБК. Испытуемый штамм бактерий считается толерантным к антибиотику, если это соотношение ³32.
Ускоренные методы определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В практике лабораторий ускоренное определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим химиотерапевтическим препаратам осуществляется некоторыми зарубежными автоматизированными системами микробиологических исследований (MS-2, Quantum 2, Sceptor и др.). В кюветах панели содержатся дегидрированные субстраты или диски с антибиотиками. Каждый антибиотик в кювете представлен в одной концентрации. Одновременно тестируется 20 и более антибиотиков. После внесения взвеси испытуемых бактерий посевы инкубируют при 35-37°С в течении 4-5 ч. Результаты регистрируют спектрофотометрически или кондуктометрически сразу при появлении размножения бактерий в контроле без антибиотика.
Способы получения антибиотиков.
Существуют 3 способа получения антибиотиков. Биологический синтез. Для получения антибиотиков этим способом используют высокопродуктивные штаммы микроорганизмов и специальные питательные среды, на которых их выращивают. С помощью биологического синтеза получают, например, пенициллин.
Химический синтез. После изучения структуры некоторых природных антибиотиков стало возможным их получение путем химического синтеза. Одним из первых препаратов, полученных таким методом, был левомицетин. Кроме того, с помощью этого метода созданы все синтетические антибиотики.
Комбинированный метод. Этот метод представляет собой сочетание двух предыдущих: с помощью биологического синтеза получают антибиотик, выделяют из него так называемое ядро (например, 6-аминопенициллановую кислоту из пенициллина) и химическим путем добавляют к нему различные радикалы. Антибиотики, полученные с помощью этого метода, называются полусинтетическими. Например, полусинтетическими пенициллинами являются оксациллин, азлоциллин.
Принципы рациональной антибиотикотерапии.
Микробиологический принцип. Антибиотики следует применять только по показаниям, когда заболевание вызвано микроорганизмами, в отношении которых существуют эффективные препараты. Для их подбора необходимо до назначения лечения взять у больного материал для исследования, выделить чистую культуру возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Фармакологический принцип. При назначении антибиотика необходимо определить правильную дозировку препарата, необходимые интервалы между введением лекарственного средства, продолжительность антибиотикотерапии, методы введения. Следует знать возможности сочетания различных лекарственных средств. Как правило, лечение инфекционных болезней производится с помощью одного антибиотика (моноантибиотикотерапия). При заболеваниях с длительным течением (подострый септический эндокардит, туберкулез) для предупреждения формирования антибиотикорезистентности применяют комбинированную антибиотикотерапию.
Клинический принцип. При назначении антибиотиков учитывают общее состояние больных, возраст, пол, состояние иммунной системы, сопутствующие заболевания.
Эпидемиологический принцип. При подборе антибиотика необходимо знать, к каким антибиотикам устойчивы микроорганизмы в среде, окружающей больного (отделение, больница, географический регион). Распространенность устойчивости к данному антибиотику не остается постоянной, а изменяется в зависимости от того, насколько широко используется антибиотик.
Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и условия хранения препарата, так как при его длительном и неправильном хранении образуются токсические продукты деградации. Дата добавления: 2015-07-23 | Просмотры: 1124 | Нарушение авторских прав |
