 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Дифференциальный диагноз желтух
При врожденных ГА желтушный синдром также, как и анемия, многолетний, чаще с детства, усиливающийся в период обострения (криза) и интеркуррентных заболеваний. Необходимо помнить, что иногда врожденные (наследственные) ГА многие годы могут протекать с желтушным невыраженным синдромом без анемии и бессимптомно («больные не столько больны, сколько желтушны»), и впервые ГА может быть диагностирована при выявлении желчнокаменной болезни, например, при микросфероцитарной анемии или при приеме некоторых лекарств при ферментодефицитных ГА. Это обусловлено тем, что у молодых лиц (чаще) костный мозг способен в результате усиленной пролиферации увеличить продукцию Эр. в 6 - 8 раз. Таким образом даже при снижении срока жизни Эр. в крови со 125 дней в норме до 15 - 20 дней анемия может не проявляться. В этих случаях можно говорить о "компенсированной ГА". При приобретенных ГА желтушный синдром развивается чаще остро или подостро и может быть слабо выраженным. 3. Спленомегалия постоянная, даже в период ремиссии, характерна для врожденной ГА и необязательна – для приобретенной ГА. 4. Синдром врожденных стигм характерен для наследственных ГА в виде башенного черепа, «готического» нёба (высокое твердое нёбо), короткого мизинца. 5. Увеличение печени возможно вследствие наличия синдрома холестаза и холангита при развившейся желчнокаменной болезни, как осложнения наследственной ГА. 6. Синдром острой почечной недостаточности может осложнить острый изоиммунный, гетероиммунный и аутоиммунный внутрисосудистый гемолиз и носит преимущественно ренальный характер. Клиника обусловлена олиго-анурией, гиперкалиемией, азотемией, с мочевым синдромом в олиго-анурический период и полиурией с гипокалиемией, органной недостаточностью - в полиурический период, а также другими клиническими и лабораторными патогномоничными для острой почечной недостаточности проявлениями. 7. Абдоминальный синдром определяется наличием желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита, холангита при врожденной ГА. При приобретенной ГА боли в животе возможны вследствие острой почечной недостаточности, при Маркиафава-Микели – дисциркуляторных и (или) тромботических осложнений с различной органной локализацией в брюшной полости. 8. Интоксикационный синдром чаще характерен для приобретенных острых иммунных ГА и проявляется лихорадкой, ознобом, болями в мышцах, астенизацией. Выраженность синдрома коррелирует с тяжестью гемолиза. Наличие такового заставляет подумать о системных коллагенозах (СКВ), которые могут манифестировать гемолизом. 9. ДВС- синдром возможен при остром аутоиммунном внутрисосудистом гемолизе и отражает тяжесть основного заболевания. Клиника и лабораторные показатели зависят от стадии ДВС: гипер- или гипокоагуляционной и сопровождается локальными тромботическими повреждениями, почечной недостаточностью. Например гемолиз при сепсисе. 10. Синдромы, обусловленные основным заболеванием, которое осложнилось гемолитической анемией.
Общие лабораторные диагностические критерии гемолиза 1. Анемия нормохромная (цветовой показатель 0,9-1,0), гиперрегенераторная (уровень ретикулоцитов >30 %о), степень которой прямо пропорциональна тяжести гемолиза. При врожденной (внутриклеточной) ГА уровень ретикулоцитов всегда выше, чем при приобретенной ГА и сохраняется даже в период ремиссии. При талассемии и эритропоэтической порфирии анемия носит гипохромный характер. При острой приобретенной ГА возможен лейкоцитоз с нейтрофилезом, а при трехростковом гемолизе возможны наряду с анемией лейко- и тромбоцитопения. В миелограмме при гемолизе любого генеза определяется гиперплазия эритроидного ростка без нарушения дифференцировки клеток красного ряда за исключением парциальной красноклеточной анемии (ПККА), при которой красный росток резко редуцирован. 2. Повышенный уровень непрямого (несвязанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (норма-5-18 ммоль/л непрямого билирубина вследствие постоянного физиологического гемолиза Эр). При внутриклеточной ГА гипербилирубинемия значительно выше, чем при внутрисосудистой. 3. Наличие уробилина в моче при внутриклеточной ГА (в норме - отсутствует или у детей в суточном количестве мочи не более 6 мг и не менее 2 мг), свободного гемоглобина и гемосидерина в моче при внутрисосудистой ГА(в норме - отсутствуют). 4. Повышенное содержание стеркобилина в кале (в норме суточное количество 75 - 350мг в 100г кала). 5. Повышенный уровень сывороточного железа ( в норме 12,5-28,6 мкмоль/л, у женщин-11,5-25,0, а у мужчин -13,0-30,0 мкмоль/л). 6. Повышенный уровень свободного гемоглобина в плазме > 5 мг% (в норме 4-5 мг/% в плазме крови) при внутрисосудистом остром гемолизе. 7. Увеличение активности уропорфиринов, протопорфиринов, α-аминоленулиновой кислоты.
При установлении наличия гемолитического синдрома необходимо распознать механизм гемолиза, который дифференцируется на: Наследственные гемолитические анемии (преимущественно с внутриклеточным гемолизом) 1. Обусловленные нарушением формы и структуры мембраны эритроци- тов (микросфероцитарная Минковского-Шоффара, элиптоцитоз, акантацитоз, сто матоцитоз, дефицит жирных кислот, холестерина и др.). 2. Обусловленные дефицитом ферментов в эритроците - энзимопатии (глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, глютатионредуктазы и др.). 3. Обусловленные нарушением структуры и синтеза Нв - гемоглобинопатии: а) талассемии (малая и большая); б) носители аномальных стабильных гемоглобинов С, Д, Е; в) носители аномальных нестабильных гемоглобинов; г) серповидноклеточные анемии (S - гемоглобин). 4. Обусловленные избыточным синтезом порфиринов (эритропоэтическая протопорфирия). Б. Приобретенные гемолитические анемии (с внутриклеточным и внутрисосудистым гемолизом). Внутриклеточные и внутрисосудистые гемолитические анемии: 1. Иммунные: а) аутоиммунные: - с неполными тепловыми агглютининами - с тепловыми гемолизинами и холодовыми агглютининами; - пароксизмальная холодовая гемагглютининовая гемоглобинурия, - парциальная красноклеточная аплазия с антителами к эритрока- риоцитам костного мозга (ПККА), б) гетероиммунные: - лекарственные - инфекционные(вызванные бактериями, вирусами) в) изоиммунные(изоагглютинины): гемолитическая болезнь плода и новорож денного; посттрансфузионная. г) трансиммунные 2. Гиперспленические гемолитические анемии. Внутрисосудистые гемолитические анемии: 1. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия Маркиафава-Микели. 2. Анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов: а) при протезировании клапанов сердца или сосудов (травма с микроангиопа тическим гемолизом); б) маршевая гемоглобинурия; в) при ДВС-синдроме и т.д. 3. Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными гемолитическими факторами: а) токсические-гемолитические яды (грибной, змеиный, кислоты, металлы и др.) б) бактериальные токсины; в) трансфузионные; 4. Симптоматические (при хроническом лимфолейкозе, коллагенозах, острых и хронических гепатитах, болезни Машковица и т.д.). Согласно представленной этиопатогенентической классификации осуществляется дальнейшая диагностика характера гемолиза. При подозрении на врожденную (наследственную) ГА необходимо: 1. Собрать тщательный семейный анамнез и провести обследование кровных родственников (родителей, братьев, сестер) на наличие ГА и ее генеза (см. ниже). Микросфероцитарная анемия, стоматоцитоз и другие ГА, обусловленные нарушением структуры и синтеза Нв и структуры мембраны Эр., наследуются по доминантному типу (в нескольких поколениях). ГА, обусловленные ферментодефицитом Эр., наследуются по рецессивному типу (в 1-ом поколении). 2. Изученить морфологии эритроцитов: – размер эритроцитов: микроцитоз (средний диаметр Эр. < 7,0 m при норме -7,0-7,5m) характерен для ГА Минковского-Шоффара. Однако эритроциты с малым диаметром (микроциты) могут быть и при аутоиммунной ГА с тепловыми агглютининами вследствие усиленного и неполноценного эритропоэза. Макроцитоз ( средний диаметр Эр. > 8,5m)возможен при макроцитарной ГА. - форма эритроцитов (в норме Эр. имеют двояковогнутую форму, что обеспечивает его физиологическую деформируемость и продолжительность жизни 125 дней): сфероциты (шарики) характерны для микросфероцитарной ГА Минковского-Шоффара; овалоциты (в норме в периферической крови овалоцитов может быть до 10 %), акантоциты, стоматоциты, элиптоциты, мишеневидные Эр. и другие более редкие формы Эр., определяющие соответствующую указанным изменениям нозологическую форму заболевания. - гипохромия эритроцитов возможна при талассемии. 3. Исследование осмотической стойкости (резистентности) эритроцитов: - снижена при болезни Минковского-Шоффара и при других нарушениях в Эр, обусловленных изменениями в мембране (в норме осмотическая стойкость Эр.- 0,48-0,28 % NaCl). Но возможно снижение резистентности эритроцитов и при аутоиммунной ГА! - повышена осмотическая резистентность Эр.при талассемиях и гемоглобинопатиях. 4. Проба Дасье: при инкубации эритроцитов больного в течение 2-х суток при Т=37оС повышается их лизис на 30-40 %, а в норме – до 4,5 %. Чаще характеризует врожденную гемолитическую анемию Минковского-Шоффара.. 5. Биохимическое (цитохимическое) исследование уровня внутриэритроцитарных ферментов:- глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы- (Г6ФД), пируваткиназы и других. Их уровень снижен при ферментодефицитных гемолитических анемиях. 6. Биохимическое исследование уровня фетального гемоглобина (НвF) и других патологических видов Нв: С, Д, Е, которые в норме отсутствуют. При гемоглобинопатиях их уровень повышается или определяются гемоглобины, несвойственные здоровому организму. У плода человека и у новорожденного гемоглобин представлен НвF и лишь к концу первого года жизни замещается на гемоглобин взрослого- НвА. Гемоглобин здорового взрослого человека состоит из гемоглобина А (Нв А) - 95%, из гемоглобина А2(НвА2 - от 0 до 3,5 % и гемоглобина F (НвF) - от 1,5 до 2% 7. Биохимическое исследование уровня свободных порфиринов в эритроцитах, который повышается при эритропоэтической протопорфирии (в норме 18-89 мкмоль/л). 8. Биохимическое исследование уровня холестерина, жирных кислот в мембране эритроцитов, который снижается при наследственных ГА, но может быть понижен и при тяжелой, хронической железодефицитной анемии! 9. Цитогенетическое исследование: при талассемии нарушения в 11 паре хромосом.
При подозрении на приобретенную ГА необходимы следующие исследования: 1. Прямая и непрямая реакции Кумбса, выявляющие неполные тепловые агглютинины на эритроцитах больного. Прямая проба считается положительной, когда агглютинация происходит при добавлении к эритроцитам больного специфической антиглобулиновой кроличьей сыворотки. Прямая проба Кумбса может быть ложно отрицательной в случаях незначительного гемолиза и малого количества антител, а также при тяжелом гемолизе, когда эритроцитов у больного мало. В связи с этим необходимо проводить непрямую пробу Кумбса (агрегат-гемагглютинационная проба), при которой вначале немногочисленные антитела больного в сыворотке осаждаются на донорских эритроцитах и затем нагруженные эритроциты агглютинируют со специфической антиглобулиновой кроличьей сывороткой. Эта проба более информативна, чем прямая проба Кумбса. Положительный результат проб (пробы) характерен для аутоиммунной ГА с неполными тепловыми агглютининами и гемолизинами. 2. Холодовая гемагглютинационная проба: к разведенной сыворотке больного ~ в 100 раз и более добавляют донорские эритроциты 0 (I) гр. и выдерживают при t – 4о, +20о и +37о. При холодовой ГА гемолиз произойдет при низкой температуре. 3. Проба Хема: в подкисленной сыворотке эритроциты больного гемолизируются (0,05мл 50% раствора эритроцитов больного + 0,5мл сыворотки донора + 0,05 мл 0,2N HCl, инкубируются при +37° в течение 60 минут и результат качественно оценивается по интенсивности гемолиза в 4-х бальной системе). Характерна для ночной пароксизмальной ГА Маркиафава-Микели, но отрицательна при аутоиммунной ГА с тепловыми гемолизинами (используется для дифференциального диагноза этих гемолитических анемий, т.к.их объединяет наличие гемосидеринурии). 4. Сахарозная проба: эритроциты больного гемолизируются в сыворотке, к которой добавлена сахароза (0,1 мл 50% раствора эритроцитов больного + 0,85 мл 0,27М сахарозы + 0,05 мл сыворотки донора, сравнивается с раствором сыворотки больного 0,05мл + 50% -0,1мл р-ра эритроцитов донора + 0,85мл 0,2М сахарозы. Результат высчитывается по формуле: экстинция опытная / экстинция контрольная х на 100%. Чтение результатов: <5% отрицательная реакция, 5-10% сомнительная и > 10% положительная). Проба положительна при аутоиммунной ГА, а при врожденной микросфероцитарной ГА Минковского-Шоффара и ферментодефицитной ГА гемолиз эритроцитов в присутствии сахарозы, напротив, уменьшается. 5. Определение свободного Нв в плазме крови (в норме до 5%). При внутрисосудистом гемолизе, который чаще характерен для аутоиммунной ГА с тепловыми гемолизинами и холодовыми агглютининами, уровень свободного НВ выше 5 мг%. 6. Уровень циркулирующих иммунных комплексов(ЦИК) может быть повышен при внутрисосудистой аутоиммунной ГА и не характерен для внутриклеточного ме ханизма гемолиза. 7. При аутоиммунной ГА терапия стероидными гормонами эффективна в отличие от наследственных внутриклеточных ГА и внутрисосудистой гемолитической анемии Маркиафава- Все больные с подозрением на ГА консультируются гематологом. После обследования и диагностики врожденной ГА больные лечатся и наблюдаются у гематолога, тогда как приобретенные – в зависимости от этиологического заболевания, чаще совместно терапевтом и гематологом.
КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ОТДЕЛЬНЫХ ГЕМОЛИТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ
Дата добавления: 2015-08-06 | Просмотры: 626 | Нарушение авторских прав |