АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Нормохромные анемии с цветовым показателем 0,9-1,0

Нормохромные анемии с цветовым показателем 0,9-1,0 в клинике внутренних болезней встречаются достаточно часто, особенно у лиц старшей возрастной группы. Это обусловлено тем, что многие терапевтические заболевания создают условия для возникновения нескольких этиологических и патогенетических факторов для развития анемии, отчего она становится сложного генеза. Например, дефицит железа и витамина В12 и В9, как наиболее частые, при болезнях пищеварительного тракта или еще в сочетании с небольшим гемолитическим компонентом меняет присущий для монодефицита гипо- или гиперхромный характер.Вследствие этого полидефицитные анемии (или сложного генеза) преобладают среди нормохромных анемий по сравнению с апластическими, гемолитическими и метапластическими, протекающими тоже с нормальным цветовым показателем (см. диагностический алгоритм, средняя ветвь). По-своему этиопатогенезу нормохромные анемии составляют II группу – от нарушенного кровообразования.

Кроме того, нормохромная анемия часто является результатом наличия хронического воспалительного процесса любой локализации в организме.Так, у беременных в 60,1% случаев анемия имеет сложный генез, обусловленный, как показал наш детальный анализ клинико-инструментального исследования, анамнеза, гематологического синдрома, преимущественно перераспределением изначально сниженного содержания железа у большинства женщин в тканевой фонд вследствие хронических воспалительных процессов преобладающей внутриматочной и мочевыделительной локализации, определяемых в 54,4% случаев, а также дефицитом других эссенциальных микроэлементов, витаминов, участвующих в эритропоэзе. В свою очередь, развивающийся гестоз при длительном течении в 87 % случаев сопровождается анемией сложного генеза, ключевыми моментами которого являются: нарушение метаболизма и гемолиз эритроцитов, перераспределение железа и в меньшей степени непосредственно дефицит железа.

У 16,3% пациентов, находящихся в терапевтической клинике, анемия сопровождает воспалительный процесс в бронхопульмональной системе, в эндокарде (инфекционный эндокардит), в поджелудочной железе, в печени (хронический вирусный гепатит В и С, в ряде случаев с исходом в цирроз печени), что объясняется не только токсическим воздействием инфекта на органы кровобразования, но и нарушением депонирования витаминов группы В, преимущественно витамина В12, активизацией макрофагальной системы. Кроме того, не исключена возможность у таких больных присоединения гемолитической анемии аутоиммунного генеза. У 13,4% больных анемия связана с поражением мочевыделительной системы, преимущественно у женщин старше 60 лет, и носит также многофакторный характер: постгеморрагический - при хроническом гломерулонефрите, мочекаменной болезни, неопластическом процессе в почке, эритропоэтиндефицитный вследствие подавления выработки эритропоэтического фактора юкстагломерулярным аппаратом почек, а также вследствие токсического подавляющего влияния на костномозговое кроветворение красного ростка при наличии хронической почечной недостаточности. Почти у половины больных этой группы анемия возникает на фоне диабетической нефропатии и обусловлена теми же патогенетическими механизмами.

Наличие воспалительной реакции активизирует макрофагальную систему, которая подавляет продукцию эритропоэтина и приводит к гипорегенераторному состоянию кроветворения, повышает синтез ферритина и уменьшает транспортный и гемовый фонд железа (Белошевский В.А. и соавт., 2003; Луговская С.А., 1997; N.Ahluwalia et al., 1995). Кроме того, при наличии хронического воспаления создаются условия для гемолиза эритроцитов вследствие многих причин, как-то: появление низко- и среднемолекулярных субстанций в плазме, снижение деформируемости эритроцитов, повышения ригидности их мембраны и накопления в них ионов натрия, усиление свободнорадикального окисления липидов и накопления недоокисленных продуктов при дефиците антиоксидантов, наличие латентного ДВС-синдрома, при котором происходит разрушение эритроцитов в микротромбах и увеличение количества обломков красных кровяных клеток. Гипорегенераторный характер анемии хронического воспаления, проявляющийся снижением уровня ретикулоцитов, несмотря на гемолиз и активность эритроидного ростка при исследовании костного мозга, объясняется возникающим снижением чувствительности эритроидного ростка к эритропоэтину и снижением его уровня при патологии почечной ткани любой этиологии, в т.ч. воспалительной (см. схему патогенеза АХВ). Необходимо помнить, что анемия чисто хронического воспаления, т.е. без наличия других факторов нарушения кровообразования, в большинстве случаев носит адаптивный характер, вызывая гемодилюцию и препятствуя опасному нарушению микроциркуляции в виде ДВС-синдрома (Баркаган З.С., 2000), что требует индивидуального дифференцированного подхода к лечению.

Схема патогенеза АХВ

Нормохромный характер также носит анемия метапластического происхождения. Нами среди больных терапевтического профиля в структуре анемий сложного генеза у 5,3% таковая была обусловленна неопластическим процессом разной локализации (щитовидная железа, легкие, желудок, молочная железа) и характеризовалась как нормохромная норморегенераторная макроцитарная анемия. Как видно из схемы патогенеза анемического синдрома при онкозаболеваниях, механизмы ее возникновения многочисленны и часто носят гипотетический характер.

Схема патогенеза анемии при онкологических заболеваниях

К нормохромным гипорегенераторным анемиям, из II этиопатогенетической группы нарушенного кровообразования, относятся также апластические анемии (АА)- это синдром, который характеризуется панцитопенией в периферической крови и аплазией костного мозга и замещением его жировой тканью без признаков клонального роста. Согласно этиопатогенетической классификации, АА может быть эндо- и экзогенного происхождения.

К эндогенным относятся все врожденые варианты АА в виде:

─ семейной, конституциональной Фанкони, детской Даймонда-Блекфана и генуинной Эрлиха, встречающихся не более 2-3 случаев на 1 млн. человек, а также

─ инициированной заболеваниями эндокринной системы: гиротиреозом, гипопитуитаризмом и гипокортицизмом (болезнь Аддисона). При них анемия встречается у 50% таких больных, чаще слабо или умеренно выраженная и обусловлена снижением выработки эритропоэтина из-за метаболического дефицита, характерного для этих заболеваний.

По нашим данным, в структуре нормохромных гипорегенераторных анемий в 3,8% случаев таковая встречена на фоне эндокринной патологии в виде гипотиреоза, определяющего депрессивный генез эритропоэза.

Возможно, сочетание апластических анемий при заболеваниях эндокринной системы с другими дефицитными причинами и тогда анемия носит сложный генез, и лечение должно носить соотвествующую направленность. Улучшение показателей крови происходит параллельно улучшению метаболизма тканей и повышению потребления кислорода на фоне заместительной гормональной терапии, применение же рекомендуемого эритропоэтина представляется малообоснованным в силу адаптивного характера изменения эритропоэза.

Чаще встречается экзогенные АА от:

- радиационного воздействия токов высокой частоты, искусственного освещения

- химического фактора (бензол, цитостатики, левомицетин, аминазин)

- токсического (при отравлениях),

- вирусного заражения (вирусы гепатита, чаще А, инфекционного мононуклеоза, краснухи, эпидемического паротита и пр.)

- инфекционного фактора (сепсис, хронические гнойные инфекции, туберкулез, бруцеллез, микоз). При вирусном гепатите АА может развиться в различные периоды течения, при различной степени его активности и даже спустя месяцы и годы после острого периода с плохим прогнозом для АА. При вирусных инфекциях стволовая кроветворная клетка может непосредственно поражаться вирусными частицами, антителами по типу аутоиммунных реакций активированными Т-лимфоцитами, а также вследствие усиления выработки тормозящих цитокинов. Важную роль в возникновении АА играют врожденные дефекты стволовой клетки, которые реализуются при определенных условиях – активации Т-лимфоцитов и изменении функционирования микроокружения, играющего определенную роль в регуляции гемопоэза.

- паразитарноинвазивного

- идиопатического воздействия (при системных заболеваниях – СКВ, ревматоидный артрит и др., нормальная беременность с выздоровлением после родов или ее прерывания), приводящего к иммунному поражению клеточных структур костного мозга и его микроокружения.

Наличие этиологического фактора облегчает трактовку патогенеза АА и ее этиопатогенетического лечения, иногда приводящего к восстановлению гемопоэза из сохранившегося пула стволовых клеток (в эксперименте не менее 1% клеток).

Клиническая картина АА в виде 3 синдромов:

- анемического,

- геморрагического ( гематомного, петехиально-синячкового, смешанного, васкулитно-пурпурного, ангиоматозного),

- агранулоцитарного.

- органные поражения отсутствуют в дебюте АА.