АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Принципы лечения ОКС, инфаркта миокарда

1. Купирование болевого синдрома:

– наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.);

– нейролептанальгезия (фентанил+дроперидол);

– введение нитратов (нитроглицерин, перлинганит, изокет), в/в – только в стационаре!

2. Восстановление коронарного кровотока:

При ОКСпST:

– эндоваскулярная коронарная реваскуляризация (ЧКВ) в течение 2 часов с момента появления симптомов

при невозможности выполнить ЧКВ

▼

– тромболитическая терапия (ТЛТ) в течение 12 часов от начала симптомов ОКС: активаторы фибринолиза (алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза, стрептокиназа) желательно на догоспитальном этапе;

при не эффективности ТЛТ

▼

– спасительное ЧКВ в первые 12 часов ОКС, коронарография от 3-х до 24 часов с момента проведения ТЛТ.

При ОКСбпST

– Инвазивная тактика (коронарная ангиография, ЧКВ/АКШ) в течение 72 часов с момента появления симптомов пациентам при наличии критериев высокого риска

–Тромболитические лекарственные средства не рекомендованы так как повышают риск смерти.

– антиагреганты назначаются всем больным ОКС, ИМ (двойная антитромбоцитарная терапия: аспирин + ингибитор Р2Y₁₂–рецепторов тромбоцитов);

3 группы антитромбоцитарных препаратов:

● Аспирин – ингибирует ЦОГ-1, блокирует образование тромбоксана А2

● Блокаторы Р2Y₁₂ –рецепторов тромбоцитов

– необратимые (клопидогрел, прасугрел)

– обратимые (тикагрелол)

● Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов предназначены для в/в введения дополнительно при инвазивной стратегии лечения:

– абциксимаб — фрагмент моноклональных антител,

– эптифибатид — циклический пептид,

– тирофибан — пептидомиметик.

Пациентам с анамнезом кровотечений или ЯБ, а также при наличии нескольких других факторов риска (H.pilori, >65 лет, прием антикоагулянтов, ГК) комбинировать двойную АТТ с ингибиторами протонной помпы (предпочтительно не омепразол).

– антикоагулянтная терапия назначаются всем больным ОКС, ИМ в дополнение к антитромбоцитарной терапии с момента обращения до 8 суток или успешного ЧКВ. Не рекомендуется менять антикоагулянты в процессе лечения.

Непрямые ингибиторы коагуляции:

(для их полного действия необходим антитромбин)

Непрямые ингибиторы тромбина: НФГ, НМГ

Непрямые ингибиторы фактора Ха: НМГ, фондапаринукс

Прямые ингибиторы коагуляции:

Прямые ингибиторы фактора Ха: апиксабан,

ривароксабан,

отамиксабан

Прямые ингибиторы тромбина (ПИТ): бивалирудин,

дабигатран

Применяются:

при ОКСпST: фондопаринукс, эноксапарин, НФГ;

при ОКСбпST: фондопаринукс, эноксапарин, НФГ, НМГ;

при ЧКВ: гепарин, бивалирудин.

3. Антиишемические препараты:

– введение нитратов пероральное или в/в (только в стационаре!)

– β-адреноблокаторы у пациентов со стабильной гемодинамикой, АГ и/или тахикардией (в/в только в стационаре!) при отсутствии противопоказаний,

– антагонисты кальция для облегчения симптомов у пациентов уже получающих нитраты и β-блокаторы (ряд дигидропиридинов: нифедипин, нормодипин, норваск, амлодипин и др.) и пациентам с противопоказаниями к приему β-блокаторов (ряд фенилэтиламинов (верамапил), бензотиазепинов (дилтиазем)).

– селективный ингибитор If каналов синусового узла (ивабрадин) у отдельных пациентов с противопоказаниями к приему β-блокаторов.

4. Ингибиторы АПФ (АРА при плохой переносимости инг. АПФ) при отсутствии противопоказаний в течение 24 часов всем пациентам, в первую очередь пациентам с ФВ ЛЖ≤40%, СН, СД, АГ, ХБП.

5. Антагонисты альдостерона (лучше эплеренон) пациентам уже получающим инг. АПФ и β-блокаторы, при сочетании с дисфункцией левого желудочка (ФВ ≤ 35%) и сердечной недостаточностью в отсутствии выраженной почечной недостаточности.

6. Стабилизация атеросклеротической бляшки (статины) независимо от уровней холестерина с 1-4 дня госпитализации с целевым уровнем ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л.

8. Лечение осложнений:

– истинный кардиогенный шок: адреномиметики (допамин, норадреналин, добутрекс), поддержание нормального ОЦК (назначение препаратов зависит от показателей ЦВД);

– отек легких (наркотики, лазикс, нитраты в/в, оксигенотерапия, противопенные (спирт, антифомсилан));

– нарушения ритма: частая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия (β-блокаторы, кордарон, новокаинамид, лидокаин, магний), мерцание и трепетание предсердий (β-блокаторы, кордарон, верапамил, новокаинамид), фибрилляция желудочков (электрическая дефибрилляция), атриовентрикулярная блокада (атропин, адреномиметики, электростимуляция сердца);

Для профилактики фибрилляции желудочков применяются β-блокаторы, необходимо поддерживать концентрацию калия в крови >4 ммоль/л (4 мэкв/л), магния >1ммоль/л (2 мэкв/л).

При лечении больных ИМ с поражением ПЖ противопоказаны средства,

уменьшающие венозный приток к сердцу: периферические вазодилататоры, например, нитраты, мочегонные средства, а морфин следует применять с большой осторожностью и только дробными дозами.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 545 | Нарушение авторских прав