АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Указания к использованию приобретаемых знаний на. дежурствах в клинике:см. занятие № 1

дежурствах в клинике: см. занятие № 1.

План практического занятия.

6. Учебная задача.

Используя ООД (см. ниже п.7.)собрать жалобы, анамнез больного с ХСН. Произвести осмотр. Установить предварительный диагноз. Назначить план об­следования. Ознакомиться с данными лабораторно-инструментального обследо­вания. Сформулировать клинический диагноз. Провести дифференциальный диагноз. Назначить лечение данному пациенту.

7. Ориентировочная основа действия:

При сборе жалоб больного выяснить наличие одышки, условий, при кото­рых она появляется, приступов удушья в положении лежа, кашля, болей в об­ласти сердца и за грудиной, сердцебиения, отеков, увеличение в размерах жи­вота, болей в правом подреберье, а также слабости, утомляемости, снижения диуреза.

При сборе анамнеза установить возможные причины развития ХСН (ин­фаркт миокарда, пороки сердца, миокардит, хроническое легочное сердце, ал­коголизм, тиреотоксикоз и т.п.), в хронологическом порядке выяснить дина­мику течения заболевания, скорость прогрессирования основных симптомов, проводимое ранее лечение и его эффективность. Проанализировать причины данного ухудшения.

При объективном осмотре больного обратить внимание на положение боль­ного в постели и следующие симптомы: цианоз (генерализованный или акро­цианоз), желтушность склер, бледность или желтушность кожных покровов, пульсацию крупных сосудов шеи, эпигастральную пульсацию, наличие отеков, трофические изменения кожи голеней. При исследовании сердечно-сосудистой системы можно выявить признаки заболеваний, приведших к ХСН, а также признаки, характеризующие ее выраженность: патологические шумы, приглу­шенность тонов сердца, тахикардию, ритм галопа, изменение границ сердца, особенности пульса и верхушечного толчка, АД. При исследовании органов дыхания следует обратить внимание на застойные изменения в легких (наличие мелкопузырчатых влажных хрипов в легких, ослабления дыхания из-за гидро­торакса). При осмотре органов пищеварения обратить внимание на форму жи­вота, его увеличение, определить наличие свободной жидкости в брюшной по­лости, пальпировать печень, определить степень ее увеличения, остроту края, плотность, болезненность.

Составить план обследования больного: ОАК, холестерин, липидный профиль, воспалительные тесты, печеночные пробы, мочевина, креатинин, показатели состояния свертывающей системы крови и др.), рентгенологическое исследова­ние сердца и легких (конфигурация сердца, признаки застоя в легких), ЭКГ (на­рушения ритма сердца, признаки инфаркта миокарда), ЭхоКГ (дифференци­ровать диастолическую и систолическую сердечную недостаточность:

– при диастолической сердечной недостаточности фракция выброса не сни­жена (более 50%), гипертрофия миокарда левого желудочка.

– при систолической дисфункции фракция выброса менее 50%, дилатация по­лости левого желудочка, определение наличия и тяжесть порока сердца, регионарное нару­шение сократимости при ИБС, измерить давление в лёгочной артерии и другие).

Проанализировать данные лабораторно-инструментальных исследований.

Оценив данные клиники и специальных методов исследования, сформули­ровать клинический диагноз, исходя из классификации ХСН. Необходимо пом­нить, что в диагнозе на первом месте должно фигурировать основное заболева­ние, затем недостаточность кровообращения с указанием ее стадии и функцио­нального класса. Диагноз следует обосновать, провести дифференциальный ди­агноз.

Назначить лечение с учетом основного заболевания, степени недостаточно­сти кровообращения, осложнений.

8. Задания для контроля результатов усвоения темы:

8.1. Тестовые задания для контроля результатов усвоения темы:

1. Для II А стадии НК по Василенко-Стражеско характерно:

1) одышка появляется только при интенсивной физической нагрузке

2) уве­личение селезенки

3) глу­бокие нарушения гемодинамики с вовлечением в процесс всей системы кровообращения

4) наличие застоя в легких, отеков нижних конечностей, застойные явления в печени

5) нарушения гемодинамики в виде застоя по одному из кругов кровооб­ращения

2. Диастолическая дисфункция развивается при:

1) поражении аортального клапана

2) ар­териальной гипертонии

3) суб­аортальном стенозе

4) тиреотоксикозе

5) всех выше перечисленных заболеваниях

3. Наличие у больного одышки в покое и при незначительной физиче­ской нагрузке, застойных явлений в легких, отеков нижних конечностей, увеличение в размерах печени характерно для стадии ХСН по Василенко-Стражеско: 1) I ст. 2) II А ст. 3) II Б ст. 4) III ст.

4. Для лечения ХСН, обусловленной систолической дисфункцией, не рекомендуется: 1) мо­чегонные средства 2) инг. АПФ 3) антаго­нисты кальция 4) сердечные гликозиды 5) нитраты

5. Переполнение шейных вен на выдохе определяется при ХСН на почве: 1) ИБС 2) констриктивного перикардита 3) легочного сердца 4) аор­тальной недостаточности 5) всех выше перечисленных заболеваний

6. При застойной почке, как правило, не наблюдается: 1) снижение удельного веса мочи

2) протеинурия

3) ге­матурия

4) цилин­друрия

5) лейкоциту­рия

7. Самым частым побочным действием ингибиторов АПФ является: 1) гипотония

2) синкопальные состояния

3) по­чечная недостаточность 4) ги­перкалиемия

5) ка­шель

8. При сочетании ХСН с мерцательной аритмией препаратом выбора является:

1) дигоксин

2) верапамил

3) метопролол

4) эналаприл

5) дилтиазем

9. При лечении ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией, не используются: 1) бета - блокаторы

2) верапамил

3) инг. АПФ

4) сердеч­ные гликозиды

5) мочегонные

10. Причиной рефрактерности больных с ХСН к мочегонным может быть: 1) гипокалиемия

2) метаболический алкалоз

3) гипоальбуминемия

4) гипофункция коры надпочечников

5) все выше перечисленное

8.2. Учебная задача:

Больной, 54 лет, поступил в стационар с жалобами на сердцебиения и перебои в работе сердца, одышку инспираторного характера в горизонтальном положении и при незначительной физической нагрузке.

Из анамнеза выяснено, что 4 года назад перенес инфаркт миокарда, эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт. ст. в течение 5 лет. Последние 2 года отмечал появление одышки при обычной физической нагрузке. Лечения амбулаторно не получал. Настоящее ухудшение 4-ый день, когда после стресса появились вышеизложенные жалобы.

Объективно: Состояние средней тяжести. Положение ортопноэ. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1,5 см. Тоны сердца приглушены, аритмичны, ЧСС 120 в мин., пульс 92 в минуту аритмичны. АД 140/90 мм рт ст. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД 22-24 в мин. Живот мягкий, б/б. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

1. Ваш диагноз.

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Назначьте лечение

Ответы к заданиям для самоконтроля:

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 450 | Нарушение авторских прав