АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеоперационный дисцит

Если нет других указаний, то следующая информация основана на результатах серии из 27 послеоперационных случаев, прослеженных ретроспективно в Дюке¹⁷⁹.

Эпидемиология

Частота после поясничной дискэктомии¹⁸⁰: 0,2-4% (по реалистической оценке она скорее у нижней границы в этих пределах). Возможно возникновение после ЛП, миелографии, шейной ламинэктомии, поясничной симпатэктомии, хемонуклеолиза¹⁸¹, дискографии (см. с.291) и других процедур. Очень редко наблюдается после передней шейной декомпрессии и стабилизации. Факторы риска: пожилой возраст, ожирение, угнетение иммунитета, системная инфекция во время операции.

Патофизиология

Имеются некоторые указания на то, что не все случаи послеоперационного дисцита являются инфекционными¹⁸². Считается, что в некоторых случаях «аваскулярного» или «химического» дисцита причиной может быть аутоиммунный процесс. Эти случаи встречаются намного реже, чем инфекционные. У этих пациентов изменения СОЭ и С-реактивного белка могут быть не столь выраженными, посевы материала, полученного при биопсии диска, не дают роста микроорганизмов и не имеют признаков инфекционного процесса при микроскопии (инфильтраты лимфоцитов или полиморфноядерных лейкоцитов)¹⁸².

В случае сепсиса возможны несколько механизмов инфицирования: прямое заражение во время операции, инфицирование в результате асептического некроза вещества диска и т.д.

Клинические проявления

1. интервал между операций и началом симптомов: от 3 д до 8 мес (чаще всего 1-4 нед, обычно после первоначального периода облегчения боли и восстановления после операции). В 80% случаев проявляется в течение 3 нед

2. жалобы:

A. умеренная – (обычно) сильная боль в спине в месте операции является наиболее частым симптомом, она усиливается практически при любом движении, часто сопровождается спазмом околопозвоночной мускулатуры

B. лихорадка (>38° у 9 пациентов; по данным литературы обычно только в 30-50% случаев) и озноб

C. боль с иррадиацией в тазобедренный сустав, ногу, мошонку, живот и промежность (настоящий ишиас бывает редко)

3. симптомы: у всех больных был спазм околопозвоночной мускулатуры и ограничение подвижности позвоночника. 13 человек были фактически неподвижны из-за боли. Локальная болезненность над остистым отростком на пораженном уровне была у 9 человек, выделение гноя у 2 (по данным литературы 0-8%). Возникновения нового неврологического дефицита не отмечено. Связь с раневой инфекцией была только в 10-12% случаев¹⁷⁴

4. лабораторные данные:

· СОЭ: у 26 из 27 больных СОЭ была >20 мм/ч (в среднем 60); у 17 - >40 мм/ч; у 5 - >100 мм/ч. СОЭ <20 мм/ч была у одного пациента, получавшего стероиды. СОЭ повышается после неосложненных дискэктомий, max наступает на 2-5 сутки, и она может колебаться в течение 3-6 нед до того, как наступит нормализация¹⁸³. Повышенная СОЭ, которая вообше не снижается после операции, является серьезным указанием на возможный дисцит

· С-реактивный белок ¹⁸³: белок острой фазы, синтезируемый гепатоцитами, который может быть более специфичным показателем послеоперационной инфекции, чем СОЭ, в связи с быстрым разрушением. При отсутствии дисцита С-реактивный белок повышается на»2-3 сутки после операции (до 46±21 мг/л после поясничной микродискэктомии, 92±47 мг/л после обычной поясничной дискэктомии, 70±23 мг/л после передней поясничной стабилизации и 173±39 мг/л после задней поясничной стабилизации) и возвращается к нормальным значениям <10 мг/л (= 1 мг/дл) в течение 5-14 д после нее

· кол-во лейкоцитов: было повышено >10.000 только у 8 из 27 больных (по данным литературы: 18-30%)

Рентгенологическая диагностика

См. также Рентгенологическая диагностика, с.245 в разделе Дисцит (обшая информация).

При послеоперационном дисците среднее время между появлением изменений на обзорных спондилограммах и операцией составляет 3 мес (пределы: 1-8 мес). Изменения раньше удается определить на политомограммах (пределы: от 3 нед до 2 мес). Среднее время от обнаружения первоначальных изменений до появления костного сращения – 2 года.

Возбудители

См. табл. 9-27. В большинстве исследований наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк; он встречается в»60% случаев посевов, в которых был обнаружен возбудитель¹⁸⁰. Также есть сообщения об обнаружении Грам(-) организмов (включая кишечную палочку).

Табл. 9-27. Результаты посевов (14 пациентов, биопсия иглой Крейга)

Посевы крови были положительными у 2 из 6 больных (в обоих случаях – золотистый стафилококк).

Методику биопсии см. ниже.

Тактика ведения

1. анализы при поступлении (в дополнение к обычным): СОЭ, С-реактивный белок, развернутый анализ крови, посевы крови

2. обезболивающие + мышечные релаксанты [напр., диазепам (Valium®) 10 мг РО 3 р/д]

3. АБ:

· в/в АБ ´1-6 нед (или до понижения СОЭ), затем РО ´1-6 мес (обычно 6 нед)

· в большинстве случаев начинают с антистафилококковых АБ (первоначальная эмпирическая терапия: ванкомицин + РО рифампин) и АБ широкого спектра действия (напр., цефизокс) с поледующей коррекцией на основании чувствительности, если в посеве будет получен рост микроорганизмов

4. ограничение активности (используется одно из следующих мероприятий, обычно до тех пор, пока не наступит существенного облегчения боли)

· иммобилизация позвоночника 8-образной шиной или пластиковым корсетом

· строгий постельный режим

· движения в корсете

5. некоторые авторы сначала рекомендуют использование стероидов для облегчения болевого синдрома

6. биопсия: производится в случаях, когда имеются рентгенологические подозрения, обычно путем чрескожной пункции с КТ наведением

A. место:

1. аспирация диска (если имеются признаки вовлечения диского пространства)

2. пункция параспинального образования (если такое имеется)

B. исследование биопсийного материала:

1. мазки:

a. по Граму

b. на грибы

c. на ТБ

2. посевы:

a. обычные посевы: на аэробы и анаэробы

b. грибы: могут быть полезны не только для обнаружения грибов, но поскольку эти культуры хранятся длительное время, то иногда может быть обнаружен рост и других микроорганизмов (особо требовательных к условиям или медленно растущих)

c. посев на ТБ

7. 3 пациентам в серии Дюка пришлось сделать переднюю дискэктомию и стабилизацию после неэффективной медикаментозной терапии

Исходы

У 9 пациентов костное сращение сформировалось через 12-18 мес, у 10 – через 18-24 мес.

У всех больных в конце концов наступило полное (или очень значительное) обезболивание. Однако в других сериях наступление обезболивания в отдаленном периоде наблюдалось только в 60% случаев. Другие авторы находили практически у всех пациентов умеренную боль в спине или хроническую боль в пояснице в 75%¹⁸⁰. 67-88% пациентов вернулись к прежней работе; 12-25% пациентов получали пособие по инвалидности. Эти данные соответствуют общим исходам при операциях на дисках.

Не наблюдалось разницы в исходах при различных вариантах ограничений двигательной активности, за исключением более раннего наступления облегчения боли при использовании двух ранее указанных способов.

Литература

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 729 | Нарушение авторских прав