АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Послеоперационный дисцит

Прочитайте:
  1. А. Послеоперационный гипопаратиреоз
  2. БЛИЖАЙШИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
  3. Вопрос № 25 ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
  4. Дооперационная подготовка и обследование при тонзилоаденотомии. Противопоказания. Послеоперационный период.
  5. Летняя пациентка перенесла хирургическое лечение по поводу доброкачественной серозной эпителиальной опухоли яичника. Послеоперационный период протекал без осложнений.
  6. Неосложненный послеоперационный период
  7. Неосложнённый послеоперационный период
  8. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
  9. Осложненный послеоперационный период

Если нет других указаний, то следующая информация основана на результатах серии из 27 послеоперационных случаев, прослеженных ретроспективно в Дюке179.

 

Эпидемиология

Частота после поясничной дискэктомии180: 0,2-4% (по реалистической оценке она скорее у нижней границы в этих пределах). Возможно возникновение после ЛП, миелографии, шейной ламинэктомии, поясничной симпатэктомии, хемонуклеолиза181, дискографии (см. с.291) и других процедур. Очень редко наблюдается после передней шейной декомпрессии и стабилизации. Факторы риска: пожилой возраст, ожирение, угнетение иммунитета, системная инфекция во время операции.

 

Патофизиология

Имеются некоторые указания на то, что не все случаи послеоперационного дисцита являются инфекционными182. Считается, что в некоторых случаях «аваскулярного» или «химического» дисцита причиной может быть аутоиммунный процесс. Эти случаи встречаются намного реже, чем инфекционные. У этих пациентов изменения СОЭ и С-реактивного белка могут быть не столь выраженными, посевы материала, полученного при биопсии диска, не дают роста микроорганизмов и не имеют признаков инфекционного процесса при микроскопии (инфильтраты лимфоцитов или полиморфноядерных лейкоцитов)182.

В случае сепсиса возможны несколько механизмов инфицирования: прямое заражение во время операции, инфицирование в результате асептического некроза вещества диска и т.д.

 

Клинические проявления

1. интервал между операций и началом симптомов: от 3 д до 8 мес (чаще всего 1-4 нед, обычно после первоначального периода облегчения боли и восстановления после операции). В 80% случаев проявляется в течение 3 нед

2. жалобы:

A. умеренная – (обычно) сильная боль в спине в месте операции является наиболее частым симптомом, она усиливается практически при любом движении, часто сопровождается спазмом околопозвоночной мускулатуры

B. лихорадка (>38° у 9 пациентов; по данным литературы обычно только в 30-50% случаев) и озноб

C. боль с иррадиацией в тазобедренный сустав, ногу, мошонку, живот и промежность (настоящий ишиас бывает редко)

3. симптомы: у всех больных был спазм околопозвоночной мускулатуры и ограничение подвижности позвоночника. 13 человек были фактически неподвижны из-за боли. Локальная болезненность над остистым отростком на пораженном уровне была у 9 человек, выделение гноя у 2 (по данным литературы 0-8%). Возникновения нового неврологического дефицита не отмечено. Связь с раневой инфекцией была только в 10-12% случаев174

4. лабораторные данные:

· СОЭ: у 26 из 27 больных СОЭ была >20 мм/ч (в среднем 60); у 17 - >40 мм/ч; у 5 - >100 мм/ч. СОЭ <20 мм/ч была у одного пациента, получавшего стероиды. СОЭ повышается после неосложненных дискэктомий, max наступает на 2-5 сутки, и она может колебаться в течение 3-6 нед до того, как наступит нормализация183. Повышенная СОЭ, которая вообше не снижается после операции, является серьезным указанием на возможный дисцит

· С-реактивный белок 183: белок острой фазы, синтезируемый гепатоцитами, который может быть более специфичным показателем послеоперационной инфекции, чем СОЭ, в связи с быстрым разрушением. При отсутствии дисцита С-реактивный белок повышается на»2-3 сутки после операции (до 46±21 мг/л после поясничной микродискэктомии, 92±47 мг/л после обычной поясничной дискэктомии, 70±23 мг/л после передней поясничной стабилизации и 173±39 мг/л после задней поясничной стабилизации) и возвращается к нормальным значениям <10 мг/л (= 1 мг/дл) в течение 5-14 д после нее

· кол-во лейкоцитов: было повышено >10.000 только у 8 из 27 больных (по данным литературы: 18-30%)

 

Рентгенологическая диагностика

См. также Рентгенологическая диагностика, с.245 в разделе Дисцит (обшая информация).

При послеоперационном дисците среднее время между появлением изменений на обзорных спондилограммах и операцией составляет 3 мес (пределы: 1-8 мес). Изменения раньше удается определить на политомограммах (пределы: от 3 нед до 2 мес). Среднее время от обнаружения первоначальных изменений до появления костного сращения – 2 года.

 

Возбудители

См. табл. 9-27. В большинстве исследований наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк; он встречается в»60% случаев посевов, в которых был обнаружен возбудитель180. Также есть сообщения об обнаружении Грам(-) организмов (включая кишечную палочку).

 

Табл. 9-27. Результаты посевов (14 пациентов, биопсия иглой Крейга)

Возбудитель Кол-во пациентов
Кожный стафилококк  
Золотистый стафилококк  
Рост отсутствует  

 

Посевы крови были положительными у 2 из 6 больных (в обоих случаях – золотистый стафилококк).

Методику биопсии см. ниже.

 

Тактика ведения

1. анализы при поступлении (в дополнение к обычным): СОЭ, С-реактивный белок, развернутый анализ крови, посевы крови

2. обезболивающие + мышечные релаксанты [напр., диазепам (Valium®) 10 мг РО 3 р/д]

3. АБ:

· в/в АБ ´1-6 нед (или до понижения СОЭ), затем РО ´1-6 мес (обычно 6 нед)

· в большинстве случаев начинают с антистафилококковых АБ (первоначальная эмпирическая терапия: ванкомицин + РО рифампин) и АБ широкого спектра действия (напр., цефизокс) с поледующей коррекцией на основании чувствительности, если в посеве будет получен рост микроорганизмов

4. ограничение активности (используется одно из следующих мероприятий, обычно до тех пор, пока не наступит существенного облегчения боли)

· иммобилизация позвоночника 8-образной шиной или пластиковым корсетом

· строгий постельный режим

· движения в корсете

5. некоторые авторы сначала рекомендуют использование стероидов для облегчения болевого синдрома

6. биопсия: производится в случаях, когда имеются рентгенологические подозрения, обычно путем чрескожной пункции с КТ наведением

A. место:

1. аспирация диска (если имеются признаки вовлечения диского пространства)

2. пункция параспинального образования (если такое имеется)

B. исследование биопсийного материала:

1. мазки:

a. по Граму

b. на грибы

c. на ТБ

2. посевы:

a. обычные посевы: на аэробы и анаэробы

b. грибы: могут быть полезны не только для обнаружения грибов, но поскольку эти культуры хранятся длительное время, то иногда может быть обнаружен рост и других микроорганизмов (особо требовательных к условиям или медленно растущих)

c. посев на ТБ

7. 3 пациентам в серии Дюка пришлось сделать переднюю дискэктомию и стабилизацию после неэффективной медикаментозной терапии

 

Исходы

У 9 пациентов костное сращение сформировалось через 12-18 мес, у 10 – через 18-24 мес.

У всех больных в конце концов наступило полное (или очень значительное) обезболивание. Однако в других сериях наступление обезболивания в отдаленном периоде наблюдалось только в 60% случаев. Другие авторы находили практически у всех пациентов умеренную боль в спине или хроническую боль в пояснице в 75%180. 67-88% пациентов вернулись к прежней работе; 12-25% пациентов получали пособие по инвалидности. Эти данные соответствуют общим исходам при операциях на дисках.

Не наблюдалось разницы в исходах при различных вариантах ограничений двигательной активности, за исключением более раннего наступления облегчения боли при использовании двух ранее указанных способов.

 

Литература


Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 725 | Нарушение авторских прав



1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 |



При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)