АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальный диагноз. Подозрение на СЭА должно возникать в случаях боли в спине, лихорадки и болезненности позвоночника144

Подозрение на СЭА должно возникать в случаях боли в спине, лихорадки и болезненности позвоночника¹⁴⁴. См. также Дифференциальный диагноз, Миелопатия, с.864.

ДД:

1. менингит

2. острый поперечный миелит (паралич обычно наступает быстрее, данные рентгенологического обследования в норме)

3. выпадение межпозвонкового диска

4. опухоль СМ

5. послеоперационный СЭА может выглядеть как псевдоменингоцеле¹⁴¹

Источники инфекции

· гематогенное распространение является наиболее частым (в 26-50% случаев) или непосредственно в эпидуральное пространство или в позвонок с последующим распространением в него. Упоминаемые источники:

A. кожная инфекция (наиболее частая причина): фурункул удается обнаружить в 15% случаев

B. парентеральная инфекция, особенно при в/в злоупотреблении наркотиками ¹⁴⁵

C. бактериальный эндокардит

D. мочевая инфекция

E. дыхательная инфекция (включая отит среднего уха, синуситы и пневмонию)

F. зубной и глоточный абсцессы

· прямое распространение из:

A. пролежня

B. абсцесса поясничной мышцы: большая поясничная мышца прикрепляется к поперечным отросткам, телам позвонков (ТП) и межпозвонковым дискам, начиная с нижнего края тела Т12 и до верхней части тела L5

C. при проникающей травме, включая раны брюшной полости, раны шеи

D. глоточной инфекции

E. медиастенита

F. околопочечного абсцесса в результате пиелонефрита

· после операций на позвоночнике (у 3 из 8 таких пациентов уже до операции были установлены следующие источники инфицирования: периодонт, мочеиспускательный тракт и артерио-венозная фистула¹³⁹)

A. открытые операции: особенно поясничная дискэктомия (частота¹⁴¹»0,67%)

B. закрытые вмешательства: напр., установка эпидурального катетера для спинальной эпидуральной анестезии^146-148, ЛП¹⁴⁹ и т.д.

· в анамнезе часто имеется указание на недавнюю травму спины (вплоть до 30%)

· в некоторых сериях источник инфицирования не удалось установить вплоть до 50% случаев¹⁵⁰

Сопутствующие заболевания

В серии из 40 больных в 65% случаев имелись сопутствующие хронические заболевания, которые сопровождались нарушениями иммунитета¹³⁹. Среди них: сахарный диабет – 32%, в/в злоупотребление наркотиками – 18%, ХПН – 12%, алкоголизм – 10%, рак, повторные мочевые инфекции, болезнь Потта, положительная реакция на ВИЧ – у 1-2 больных.

Возбудители

Наиболее надежным способом определения возбудителей являются посевы, взятые во время операции. Эти посевы могут быть отрицательными (вероятно чаще в тех случаях, когда пациенты до операции получали АБ), но в этих случаях положительными могут быть посевы крови. Негативные результаты могут наблюдаться в 29-50% случаев.

1. золотистый стафилококк: наиболее частый возбудитель (высевается в >50% случаев), вероятно в результате того, что он чаще вызывает образование абсцессов, его распространенности, способности заражать как здоровых людей, так и лиц с нарушениями иммунитета (эти факты позволяют объяснить, почему во многих случаях СЭА возникает в результате первичного кожного очага)

2. аэробный и анаэробные стрептококки: второй наиболее частый вид возбудителя

3. кишечная палочка

4. синегнойная палочка

5. пневмококки

6. Seratia marcescens

7. энтеробактер

8. хронические инфекции:

A. наиболее частой является ТБ. Хотя он стал менее распространенным в США, все равно на его долю приходится 25% случаев СЭА¹⁵¹; обычно он сочетается с остеомиелитом позвоночника (болезнь Потта) (см. Туберкулезный остеомиелит позвоночника, с.244)

B. грибковая: криптококкоз, аспергиллез, бруцеллез

C. паразитарная: эхинококкоз

9. множественные возбудители в»10% случаев

10. анаэробы высеваются в»8% случаев

Диагностические тесты

Развернутый анализ крови: при остром СЭА часто наблюдается лейкоцитоз (в среднем кол-во лейкоцитов =16.700/мм³), при хроническом кол-во лейкоцитов часто нормальное (в среднем =9.800/мм³)¹³⁷.

СОЭ: в большинстве случаев повышена⁶⁰, обычно >30¹³⁹.

ЛП: производится с осторожностью в подозрительных случаях на уровне, отдаленном от клинически подозреваемого (для проведения миелографии может потребоваться пункция промежутка С1-2) с постоянной аспирацией для обнаружения гноя по мере продвижения к дуральному мешку (опасность распространения инфекции в САП). При обнаружении гноя следует сразу же остановиться, послать жидкость на посев и прекратить процедуру. Кол-во белка и лейкоцитов в ЦСЖ обычно повышены, кол-во глюкозы нормальное (показатель параменингеальной инфекции). В 5 из 19 случаев был получен рост тех же организмом, что и в абсцессе.

Посев крови: в некоторых случаях может быть полезен для определения возбудителя.

Анализы анэргии: (напр., при паротите или кандидамикозе) для оценки состояния иммунной системы

Нейровизуализация

Краниограммы: обычно нормальные, за исключением случаев остеомиелита прилежащих ТП (чаще при инфекционных процессах, локализующихся впереди ТМО); проверьте есть ли литические очаги, деминерализация, фестончатость костных пластинок (для появления этих изменений может потребоваться 4-6 нед).

МРТ: метод выбора. Исключает необходимость ЛП, чувствительность соответствует чувствительности КТ-миелографии¹³⁹, позволяет дифференцировать другие состояния (особенно поперечный миелит и инфаркт СМ) лучше, чем КТ-миелография. Типичные признаки: в режиме Т1 → гипо- или изотензивное эпидуральное объемное образование; остеомиелит позвоночника проявляется в виде понижения сигнала в кости; в режиме Т2 → эпидуральное объемное образование высокой интенсивности, которое часто накапливает КВ (гадолиниум). Могут наблюдаться 3 типа КУ: 1)плотное, гомогенное, 2)негомогенное с разбросанными областями, не накапливающими КВ, 3)тонкий ободок периферического КУ¹³². В острой фазе, когда абсцесс состоит из одного гноя с небольшим кол-вом грануляционной ткани, КУ может быть min. Остеомиелит позвоночника дает повышение сигнала в кости, сопутствующий дисцит вызывает ­ сигнала в диске и исчезновение внутриядерного расщепления. При бесконтрасной МРТ в некоторых случаях можно не обнаружить СЭА¹⁵³, использование гадолиниума несколько повышает чувствительность исследования¹⁵⁴.

Миелография: обычно выявляются признаки экстрадуральной компрессии (напр., «вид кисточки» в случае полного блока). В случае полного блока для определения его верхнего уровня требуется С1-2 пункция (если только на КТ после миелографии не будет видно КВ выше очага поражения). См. предосторожности, касающиеся проведения ЛП.

КТ: есть описание обнаружения газа внутри позвоночного канала на обычных КТ¹⁵⁵. КТ может быть особенно информативна после миелографии.

Лечение

В тех случаях, когда неврологические нарушения отсутствуют до появления деформации позвоночника возможно проведение иммобилизации (при инфекции в шейном отделе с помощью головного обруча и грудного корсета, для остальных отделов с помошью грудного-поясничного-крестцового корсета) и АБ¹³⁶. Некоторые авторы рекомендуют оперативную эвакуацию очага в сочетании с АБ в качестве метода выбора на основании сообщений о том, что в случаях только АБ лечения (даже соответствующими имеющейся у больного флоре АБ) возможно развитие быстрого и необратимого ухудшения у пациентов, не имевших неврологического дефицита^138,139. Лейс с соавт.¹⁵⁶ рекомендует применять консервативное лечение у следующих больных:

1. с повышенными факторами риска для хирургического лечения

2. при большой продолжительности зоны поражения спинномозгового канала

3. полным параличом >3 д

4. при отсутствии выраженного неврологического дефицита (NB: это положение спорно)

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 600 | Нарушение авторских прав