АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Тактика при интракраниальных образованиях

Н/х консультации у пациентов со СПИДом часто вызваны необходимостью биопсии подозрительного/ых образования/й. Диагностические проблемы в основном возникают при образованиях, имеющих низкую плотность на КТ. В США наиболее вероятные диагнозы:

1. токсоплазмоз: лечат пириметамином и сульфадиазином (см. ниже)

2. ПМФЛЭ: нет достоверно эффективного лечения (возможно помогает антиретровирусная терапия⁹⁵)

3. лимфома ЦНС: обычно проводят РТ (см. Лимфома ЦНС, с.441)

4. ТБ: менее вероятен, за исключением населения Гаити

5. примечание: криптококкоз встречается чаще, чем ПМФЛЭ или лимфома, но он обычно проявляется криптококковым менингитом (и при этом нет образований с кольцевидным КУ) (см. с.239)

Рекомендации

ПМФЛЭ обычно определяют радиологически. Однако, на основании только радиологических данных нельзя достоверно различить токсоплазмоз и лимфому, а также некоторые другие конкурирующие заболевания (пациенты с токсоплазмозом могут иметь одновременно другие заболевания). Поэтому приводим следующие рекомендации:

1. определите базовый токсаплазмозный титр у всех пациентов с известным СПИДом (NB: 50% общего населения были инфицированы токсоплазмой и к возрасту 6 лет имеют положительный титр; 80-90% остаются положительными вплоть до среднего возраста). Шансы заболевания токсоплазмозом выше при уровне плазменных антител >1:16¹⁰¹ (большинство имеет >1:256)

2. множественные, накапливающие КВ, образования с вовлечением базальных ганглиев у пациента, у которого токсоплазменный титр изменился с отрицательного на положительный, могут с большой степенью вероятности быть проявлениями токсоплазмоза

3. первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС)

A. при одиночном образовании лимфома более вероятна, чем токсоплазмоз

B. если вероятность ПЛЦНС высокая

1. целесообразно проведение ЛП (противопоказана при наличии масс-эффекта)

a. направление большого кол-ва ЦСЖ на цитологию: ПЛЦНС можно диагностировать в»10-25% случаев, используя»10 мл ЦСЖ (подробнее см. с.443)

b. направьте ЦСЖ на полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для увеличения кол-ва ДНК вируса Эпштейна-Барра или JC-вируса¹⁰⁴ (агенты, вызывающие у пациентов со СПИДом соответственно ПЛЦНС или ПМФЛЭФ)

2. некоторые авторы рекомендуют проведение ранней биопсии^А для выявления случаев ПЛЦНС с целью избежать задержки с началом РТ на 3 нед, пока проводится оценка эффекта применения АБ⁹⁰

4. у пациентов с возможным токсоплазмозом (напр., при положительных токсоплазменных титрах и КТ данных, не противоречащих токсоплазмозу), даже если другие состояния еще не исключены:

A. начните эмпирически: пириметамин (Daraprim®) (200 мг первоначальная доза, затем по 75-100 мг/д), сульфадиазин (75 мг/кг РО первоначальная доза, затем 25 мг/кг каждые 6 ч), фолиевая кислота (5-40 мг/д, обычно по 10 мг с каждой дозой пириметамина)

B. если возникнет аллергическая реакция на сульфадиазин (что бывает часто), замените его на клиндамицин 400-600 мг РО или 600 мг в/в каждые 6 ч

C. альтернативы при полной непереносимости:

1. спирамицин (Rovamycine®) 3-4 г/д (дети: 50-100 мг/кг/д в течение 3-4 нед)

2. атовакуон

D. в течение 2-3 нед должны наблюдаться клиническая и радиологическая ответные реакции¹⁰⁵

E. если ответная реакция хорошая, уменьшите дозу после 6-12 нед на 50% от выше указанных и продолжайте лечение пожизненно

F. если это лечение продолжается, имеется возможность контроля в течение всей жизни больного (излечение в общем невозможно)

G. если в течение 3 нед лечения нет ответной реакции (некоторые авторы рекомендуют всего 7-10 д¹⁰⁶), тогда стоит подумать о биопсии^А

5. биопсия может быть показана в следующих ситуациях:

A. у пациента с отрицательным токсоплазменным титром (замечание: пациенты иногда могут иметь отрицательный титр в результате отсутствия способности адекватно реагировать на инфекцию)

B. доспупное/ые образование/я, нехарактерные для токсоплазмоза (напр., без кольцевидного КУ, не захватывающие базальные ганглии и перивентрикулярную локализацию)

C. наличие экстраневрального инфекционного или злокачественного процесса, который может затрагивать и ЦНС

D. образование, которое может быть и лимфомой и токсоплазмозом (напр., одиночное образование, см. 3.А,)

E. у пациентов, имеющих образования, могущие соответствовать токсоплазмозу, но неотреагировавших соответствующим образом на антитоксоплазменное лечение в рекомендованное время (см. выше)

F. роль биопсии при ненакапливающих КВ образованиях определена хуже, т.к. диагноз не влияет на лечение (в большинстве случаев это ПМФЛЭ и биопсия не является диагностической); она может быть полезна только с прогностической целью¹⁰⁶

G. замечание: риск открытой биопсии у пациентов со СПИДом может быть выше, чем у пациентов, не имеющих иммунодефицита. Особенно подходящей может быть стереотаксическая биопсия, эффективность которой составляет 96% и которая дает малое кол-во осложнений (основной риск: обширное кровоизлияние, частота которого»8%) и низкую летальность^107,108

6. рекомендации по стереотаксической биопсии:

A. если имеются множественные образования, выберите наиболее достижимое в наименее функционально значимой мозговой области или образование, которое не реагирует на лечение

B. произведите биопсию из центра ненакапливающего КВ образования или из накапливающей КВ части образования с кольцевидным КУ

C. рекомендуемые исследования при биопсии: гистология, окраска иммунопероксидазой на Toxoplasma gondii; окраски на ТБ и грибы; посевы на ТБ, грибы, пиогенные микроорганизмы

А вместо биопсии в некоторых центрах рекомендуют проведение эмпирической РТ (в связи с возможной лимфомой)

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 579 | Нарушение авторских прав