Проволочный спондилодез
{ Операции лучше проводить при фиксации головы в 3-хштыревом головодержателе. Лучше не прибегать к проведению проволоки под дужкой (см. выше).
Виды используемой проволоки
Одинарная проволока: традиционно используется для шейного проволочного спондилодеза. Недостатки: жесткость, которая не позволяет ей принять нужную форму и делает опасным проведение ее под дужкой; при закручивании проволоки с целью фиксации возникает слабый участок.
Переплетенная проволока: первая альтернатива одинарной проволоке. Имеет прочность, а при использовании меньшего диаметра и лучшую изгибаемость. Рекомендуется: переплетенная проволока 18 Ga или 24 Ga с 3-8 перехлестами/см (пределы мах силы напряжения78).
Многожильный кабель: логическое развитие использования перепленной проволоки, впервые использован в 199179,80. Хотя он намного прочнее одинарной проволоки, все равно имеется угроза разрыва с развитием неврологического дефицита81.
При лабораторных исследованиях было показано, что кабель из ультравысокого веса полиэтиленовых синтетических волокон имеет некоторые преимущества по сравнению с многожильным проволочным кабелем82 в том плане, что он обладает такой же прочностью, но не рвется от усталости. Даже если он разрывается, то он не имеет тенденции раскручиваться, как это происходит с многожильным проволочным кабелем81, что ¯ риск неврологических нарушений. Недостатком этого кабеля является то, что он не рентгеноконтрастен, однако, благодаря этому же он не дает артефактов на КТ и МРТ. Он также не столь прорезывается через кость благодаря тому, что он расплющивается на кости и площадь соприкосновения.}
Спондилодез проволокой за остистые отростки
Может быть адекватным при простых сгибательных повреждениях.
Спондилодез проволокой (мэрилэндская методика) (за суставные и остистые отростки)
Простого скручивания проволокой за остистые отростки недостаточно при повреждениях дужек или суставных отростков, при которых возникает значительная ротационная нестабильность. В этих случаях используют мэрилэндскую методику, при которой производят двустороннее скручивание суставных отростков с остистым отростком115{см. рис. 26-5.
Рис. 26-5. Мэрилендская методика проволочного спондилодеза (с изменениями83)
После выделения задних элементов выше и ниже нестабильного суставного уровня можно по желанию провести межостистую проволоку за остистые отростки или через них (через отверстие, сделанное дрелью или однозубым крючком).
Затем просверливают по одному отверстию в каждом нижнем суставном отростке вышележащего позвонка и проводят через них проволоку, которую закручивают вокруг остистого отростка нижележащего позвонка. Эта проволока должна располагаться под межостистой проволокой и затем должна охватывать костные трансплантаты, что надежно фиксировать их положение. См. Рекомендации для фасеточного спондилодеза ниже.}
Спондилодез проволокой за суставные отростки
Используется при повреждении дужки, которую нельзя использовать для стабилизации или если уже была произведена ламиэктомия116, напр., для декомпрессии. Замечание: удаление дужки и остистого отростка не ведет к немедленной нестабильности, однако у некоторых пациентов постепенно развивается прогрессирующая угловая деформация. Факторы риска развития нестабильности: молодой возраст (<25 лет), наличие смещения в результате перелома с повреждением межпозвонковых связок, комбинация ламинэктомии с обширными фораминэктомиями или фасетэктомиями.
{ Обнажают суставные поверхности, проводят проволоку через отверстия, просверленные в нижних суставных отростках на каждом уровне, затем охватывают проволокой продольные костные трансплантаты. Внизу спондилодез должен быть на один уровень ниже последнего уровня ламинэктомии (концы трансплантатов сближают медиально, прижимая их к первому сохраненному остистому отростку), а вверху он достаточно, чтобы он включал верхний уровень ламинэктомии (см. Рис.26-6). Также см. Рекомендации для фасеточного спондилодеза ниже.
Рис. 26-6. Шейный спондилодез за суставные отростки
Обычно после операции требуется иммобилизация шейно-грудной шиной, аппаратом «обруч-жилет» или жестким воротником.
Рекомендации для фасеточного спондилодеза
1. разобщите суставные отростки и удалите внутрисуставные хрящевые поверхности с обоих отростков с помощью углообразной кюретки
2. просверлите отверстия в латерально-каудальном направлении (т.е. под углом в 90° к суставной поверхности) для облегчения проведения проволоки; во время просверливания вставьте в сустав периостальный элеватор
3. проведите проволоку через суставной отросток вниз и кнаружи от сустава
4. обычно отверстия в суставных отростках приходится делать ближе к нижнему краю, чем это сначала ожидается
5. берут кортикально-губчатый костный трансплантат из наружной части задней подвздошной ости
6. в трансплантате просверливают соответствующие отверстия, чтобы предотвратить его смещение вверх
7. при закручивании проволоки ассистент должен удерживать трансплантат на месте}
Задние шейные пластинки (за боковые массы)
Могут быть также использованы для внутренней стабилизации в случае ламинэктомии117. Также описано применение при шейно-грудной нестабильности118, однако фиксация перехода С7-Т1 пластинками за боковые масса может быть сложной в связи со значительными нагрузками на этом уровне.
Осложнения хирургического лечения
1. проблемы с конструкциями
A. несостоятельность проволочной фиксации
1. несоответствие диаметра проволоки типу перелома
2. неправильное скручивание
3. недостаточная п/о иммобилизация
a. неправильно выбранная шина
b. несоблюдение пациентом режима ношения иммобилизирующей шины
B. проблемы с пластинками
1. выпадение или ослабление винтов
2. перелом пластинки от «усталости»
3. повреждение винтами: корешков, СМ, ВА
2. неудача при заборе трансплантата
3. ошибки операционного планирования:
A. невключение всех нестабильных уровней
B. неправильный хирургический доступ
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 746 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 |
|