 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Помощь в стационаре1. иммобилизация: больной остается на щите с фиксированной лентой головой (см.выше) во время транспортировки и перекладывания на стол для КТ и т.д. После окончания всех исследований пациента снимают со щита и перекатывают на кровать (одновременно все тело). Быстрое снятие больного со щита приводит к ¯ образования пролежней 2. гипотония (спинальный шок): поддерживайте систолическое АД ≥90 мм рт. ст. Повреждения СМ вызывают гипотонию по целому ряду причин (см. с.687), которые в свою очередь могут вызвать дальнейшее повреждение СМ12 A. прессорные амины по необходимости: препаратом выбора является дофамин (6 не следует назначать фенилэфрин: он обладает отрицательным инотропным действием, может вызывать рефлекторное тонуса блуждающего нерва с брадикардией) B. осторожная гидратация (нарушения гемодикамики → склонность к отеку легких) C. атропин: при брадикардии в сочетании с гипотонией 3. оксигенация: см. выше 4. н/г зонд для аспирации: предотвращает рвоту и аспирацию, обеспечивает декомпрессию желудка, вздутие которого может влиять на дыхание (частой является паралитическая кишечная непроходимость, которая обычно продолжается несколько дней) 5. постоянный мочевой катетер (Фолея): для контроля водного баланса и предотвращения перерастяжения мочевого пузыря при задержке мочи 6. контроль Т: паралич вазомоторов может вызвать пойкилотермию (нарушение контроля Т), для снижения следует использовать охлаждающие покрывала 7. электролиты: гиповолемия и гипотония вызывают содержания альдостерона в плазме, что приводит к гипокалемии 8. более подробный неврологический осмотр (см. Неврологический осмотр, с.695). Для оценки пациентов можно использовать шкалу Франкела13, см. табл. 25-6 A. подробный анамнез: главные вопросы: 1. механизм травмы (переразгибание, сгибание, вертикальная нагрузка и т.д.) 2. выяснение утраты сознания 3. наличие слабости в конечностях после травмы 4. наличие онемения или покалываний в конечностях после травмы B. пальпация позвоночника: определение локальной болезненности, деформаций, увеличения межостистого промежутка C. определение уровня двигательных нарушений 1. исследование скелетной мускулатуры (можно определить пострадавший дерматом) 2. тонус анального сфинктера: определение способности к произвольному сокращению D. определение уровня чувствительных нарушений 1. определение чувствительности покалыванием (исследование спинно-таламического тракта, можно определить пострадавший дерматом): не забудьте проверить чувствительность на лице (спинальный тригеминальный тракт в некоторых случаях может спускаться до»С4) 2. поверхностная (грубая) чувствительность: исследование передних отделов СМ (передний спинно-таламический тракт) 3. проприоцептивная чувствительность и суставно-мышечное чувство: исследование задних столбов E. проверка рефлексов 1. рефлексы мышечного растяжения: обычно отсутствуют сразу после повреждения СМ 2. брюшные кожные рефлексы 3. кремасторный рефлекс 4. крестцовые рефлексы: a. бульбо-кавернозный: см.сноску с.697 b. анально-кожный рефлекс F. исследование вегетативных нарушений 1. нарушение потоотделения (кожа на животе может иметь низкий коэффициент трения выше уровня поражения и казаться грубой ниже уровня поражения) 2. недержание стула и мочи 3. приапизм 9. рентгенологическая диагностика: см. ниже 10. специфическое медикаментозное лечение при травме СМ: A. метилпреднизолон: см. ниже B. экспериментальные (испытываемые) препараты: ни один из них не показал безусловной эффективности у человека (налоксон, DMSO, Lazaroid®). Тирилазад мезилат (Freedox®) показал себя менее эффективным, чем метилпреднизолон14
Табл. 25-6. Шкала Франкела
Метилпреднизолон При назначении метилпреднизолона по нижеследующей схеме положительный эффект (в отношении чувствительных и двигательных функций) наблюдается в течение 6 нед, 6 мес и 1 года (как при полных, так и при частичных повреждениях). Однако, необходимо, чтобы введение началось в течение 8 час после травмы (NB: если введение началось после 8 час, то исходы травмы через 1 год могут быть хуже)15,16,А. Критерии, по которым пациентов не включали в исследование (соответственно эффект метилпреднизолона в этих случаях не известен): 1. синдром конского хвоста: см. с.298 2. огнестрельные ранения позвоночника: ретроспетивное исследование показало отсутствие положительного эффекта и риск осложнений при использовании стероидов17 3. угрожающие жизни заболевания 4. беременность 5. злоупотребление наркотиками 6. возраст <13 лет 7. если пациент находится на поддерживающей дозе стероидов А NB: хотя исследование в целом было хорошо организовано, следует иметь в виду, что «улучшения» были объединены, поэтому осталось неясным соответствовало ли восстановление уровню целого корешка (что является существенным) или было только незначительное восстановление дистальной чувствительности и движений (что не является клинически существенным)
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 581 | Нарушение авторских прав |