АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология
|
Функциональные особенности гениталий как фактор защиты от воспалительных заболеваний
В физиологическом аспекте тазовое дно, внутренности, заключенные в половой щели, влагалище и шейка матки - весьма сложная, многогранная, взаимосвязанная система, объединенная общностью анатомических структур, кровоснабжения, иннервации, особенностями топографии. Система одновременно выполняет опорную, экскреторную, барьерную функции.
Наружные половые органы, кроме того, что относятся к органам чувств, служат мощным биологическим фактором защиты от инфекционных процессов. Сюда относится сомкнутое состояние половой щели, обеспечиваемое тонусом мышц промежности, суживающих вульварное кольцо, и соприкосновение больших и малых половых губ. Наличие кератина в клетках плоского эпителия обеспечивает прочность слизистой оболочки и тем самым ее защитную функцию. Осуществлению защитной функции способствует и продуцирование кислоты во влагалище за счет метаболизма гликогена с участием влагалищных лактобактерий (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, 2001). Секрет бартолиниевых желез и влагалища под воздействием молочнокислых бактерий (палочек Додерлейна) становится кислым за счет образования молочной кислоты, последняя обеспечивает бактерицидные свойства содержимого влагалища (В.И. Краснопольский и соавт., 1997).
Таким образом, нормально функционирующая микробиологическая экосистема является важным барьером на пути инфекции.
В случае нарушения этого барьера или при поступлении большого количества патогенных агентов с высоким инфекционным индексом начинает действовать защитный механизм шеечного фактора, эффект которого связан с особенностями строения цервикального канала и его секрета. Для оплодотворения необходима щелочная среда (рН 7,0-8,5) шеечной слизи. Низкое значение ее рН, наблюдаемое при воспалении, приводит к иммобилизации сперматозоидов, что иногда ошибочно расценивают как действие антиспермальных антител (A.Mirillj et al.,1995).
Внутренняя поверхность цервикса выстлана цилиндрическим эпителием, который образует большое количество ложных желез - крипт, значительно увеличивающих его внутреннюю поверхность. Полагают, что здесь существует локальная, независимая система выработки антител к вирусам и ряду патогенных микроорганизмов (Б.В. Пинегин, Г.Н. Минкина, О.А. Сапрыкина, 1994).
Иммунная система, осуществляющая контроль за гомеостазом организма, принимает активное участие в предупреждении большинства заболеваний, определяет характер патогенеза в тех случаях, когда не в состоянии предотвратить развитие патологического процесса.
Иммунологическая реактивность - биологический процесс, обусловленный взаимодействием множества различных клеточных и гуморальных факторов, имеющих ведущее значение в регуляции динамического постоянства внутренней среды. Материальным субстратом иммунной системы, по мнению В.И. Говало (1987), служат функционально специализированные клетки, антитела и комплекс цитокинов первой фазы иммунного ответа.
В слизи цервикального канала определяются антитела всех классов, основным из которых является секреторный иммуноглобулин A (s-IgA), устойчивый к действию протеолитических ферментов слизи. Защитный эффект антител основан на их способности агглютинировать патогенные агенты, нарушая их репликацию, препятствуя прикреплению и соответственно проникновению в клетки, что ведет к невозможности реализации патогенных свойств последних. Таким образом, гуморальные иммунные механизмы защиты действуют только на внеклеточно расположенные патогенные агенты.
В случае же проникновения их в клетку активизируется клеточный иммунитет, основными критериями которого в данном случае служат фагоцитоз и степень его завершенности (M.Matilsky et al., 1993).
При хронических воспалительных заболеваниях гениталий возникает вторичный иммунодефицит, который проявляется нарушением как местного, так и общего гомеостаза (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 1995).
На определенных участках полового тракта в норме вегетируют различные микроорганизмы. Их количественное сочетание определяется различными условиями в среде плоского эпителия влагалища, цилиндрического эпителия канала шейки матки и особой средой желез шейки. Во влагалище здоровой женщины обитает большое количество микроорганизмов. Многие из них обладают синергизмом друг к другу. Например, некоторые виды анаэробов выделяют в ходе метаболизма производные янтарной кислоты, которую используют для своей жизнедеятельности. Микрофлора влагалища в норме содержит:
· палочковидную флору (лактобациллы или палочки Додерлейна); коринебактерии и дифтероиды;
· кокковую флору (анаэробы и в основном аэробные кокки, гемолитические и негемолитические стрептококки; (b-гемолитический стрептококк, энтерококки). Реже встречаются клебсиелла, энтеробактерии и представители рода Proteus, кишечная палочка, доминирующая среди факультативных анаэробных палочек, а также грибы рода Candida. Аэробная и анаэробная флора представлены в микрофлоре влагалища почти в одинаковых количествах.
Наличие патогенной флоры не является признаком патологического процесса при отсутствии воспалительной реакции.
Концепция взаимодействия микро- и макроорганизма является основополагающей для понимания природы воспалительных заболеваний женских половых органов, так как часто именно постоянно вегетирующие в половых путях микроорганизмы являются основными возбудителями этих патологических процессов. Эндогенные микроорганизмы, не являясь специфически вирулентными, могут при определенных условиях проявлять свои свойства. Здоровые ткани макро-организма обладают целым рядом локальных и системных механизмов защиты, предупреждающих микробную инвазию. Защитные механизмы бывают врожденными или приобретенными, т.е. выработанными в процессе постоянного взаимодействия инфекционного агента. В свете изложенного оппортунистические инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами и сапрофитами, можно рассматривать как своеобразный маркер дефекта защитных механизмов макро-организма (Е.М. Демидова, 1993).
Для понимания механизма возникновения патологических воспалительных процессов в половых органах женщины необходимы знание нормального микроценоза половых путей, изменение микроэкосистемы в ответ на различные неблагоприятные воздействия.
Важнейшая функция нормальной микрофлоры состоит в обеспечении совместно с иммунной системой колонизационной резистентности, обеспечивающей оптимальное количественное соотношение микробных ассоциантов, определяющих нормальную микрофлору каждого биотопа.
По данным В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович (1995), нормальное существование эндогенной микрофлоры обеспечивают:
· блокирование рецепторов адгезии посторонними микроорганизмами;
· конкурирование микроорганизмов за пищевые субстанции;
· стимуляция подвижности эпителия слизистых и процессов его обновления на поверхности ворсин;
· продукция коротко-цепочных жирных кислот, перекисей, бактериоцинов, лизоцима и других антимикробных субстанций;
· детоксикация ксенобиотиков за счет их адсорбции или биотрансформации;
· индукция иммунного ответа, имеющего перекрестные реакции в отношении патогенных микроорганизмов;
· продукция стимуляторов иммуногенеза и активаторов фагоцитарной и ферментативной активности.
На микрофлору влагалища оказывают определенное влияние эндогенные факторы. Под влиянием эстрогенов повышается образование гликогена и муцина, усиливается васкуляризация влагалищной стенки, что стимулирует вирулентные свойства патогенных микробов. Количество аэробов уменьшается в предменструальный период, что также, очевидно, связано с гормональным влиянием. В секреторной фазе цикла отмечено снижение количества условно-патогенных микроорганизмов и стимуляция роста лактобактерий. Таким образом, восприимчивость к инфекциям в первую фазу цикла выше, чем во вторую. Экзогенными факторами, влияющими на микрофлору влагалища, являются химические, термические воздействия при спринцевании или обработке стенок влагалища с контрацептивной целью.
С учетом современных достижений клинической бактериологии и знаний инфекционной патологии женских половых органов Е.Ф. Кирой (1995) была разработана и использована в работе оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища (табл.1).
В ней (табл.1) представлены микроскопическая характеристика 4 типов биоценоза влагалища и соответствующие каждому типу нозологические формы.
Нормоценоз характеризуется доминированием лактобактерий, отсутствием грамотрицательной флоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и “чистых” эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища.
Промежуточный тип биоценоза влагалища характеризуется уменьшением или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.
Дисбиоз влагалища характеризуется значительным уменьшением или полным отсутствием лактобацилл, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием “ключевых клеток”, вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза.
Вагинит характеризуется полимикробной картиной мазка, большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличием выраженного фагоцитоза, морфологическим пейзажем воспалительного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор выставляется соответствующий этиологический диагноз.
Предложенная классификация достаточно проста и информативна, так как сочетает в себе микробиологическую интерпретацию влагалищного мазка, характеристику клинической картины и соответствующую конкретную нозологическую форму (Е.Ф. Кира, 1995).
Таблица 1. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища
Состояние (тип) биоценоза
| Признаки
| Нозологические формы
| Нормоценоз
| Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные “чистые” эпителиальные клетки
| Типичное состояние нормального биотопа влагалища
| Промежуточный тип
| Умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки
| Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями
| Дисбиоз влагалища
| Незначительное количество или полное отсутствие лактобактернй, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора, наличие “ключевых клеток” Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза.
| Бактериальный вагиноз
| Вагинит
| Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз при обнаружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор.
| Неспецифический вагинит, гонорея, трихомониаз, микотический кольпит
| Таким образом, экосистема влагалища представляет собой важный фактор защиты внутренних органов репродуктивной системы от инфицирования. Еще в начале века для оценки микробного пейзажа влагалища A.F.Maun Heurlein (1910) была предложена классификация степеней чистоты влагалища с учетом количества лактобацилл, лейкоцитов, эпителиальных клеток. В определенный период эта классификация имела положительное значение, однако в настоящее время очевидна ее условность и недостаточная информативность. Так, само понятие “степень чистоты” имеет силу только для I степени - физиологическое состояние экосистемы влагалища у здоровой женщины (табл.2). При III и IY степенях, характеризующихся наличием гнойных выделений с весьма пестрой микрофлорой, совершенно неадекватно использовать термин “степень чистоты”, а правильнее было бы использовать термин “степень загрязнения”.
Мощным фактором защиты является шейка матки. Содержащаяся в ее канале слизистая пробка обладает бактерицидной, протеолитической активностью за счет присутствия в ней лизоцима, компонента лактоферрина (Г.М. Савельева и соавт.,1987).
Кроме того, во влагалищном содержимом и в слизи цервикального канала выявляются иммуноглобулины всех классов, которые, по-видимому, играют важную роль в местной защите от инфекции. Однако до настоящего времени в литературе продолжается полемика о месте продуцирования иммуноглобулинов. Предполагают (В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский с coaвт., 1997), что основным местом их синтеза является слизистая оболочка тела матки или слизистая оболочка цервикального канала. Микроценоз цервикального канала, особенно его нижних отделов, у здоровых женщин практически не отличается от микроценоза влагалища, однако количество лейкоцитов в канале меньше, чем во влагалище, и превалируют в нем аэробно-анаэробные ассоциации. Наиболее часто вегетируют лактобактерии, коринебактерии, бактероиды, пептострептококки, некоторые условно-патогенные микроорганизмы (эшерихии, клебсиеллы, коагулазоотрицательные стафилококки, микоплазмы). Число стерильных биотопов увеличивается по мере удаления места их взятия от наружного зева, а число бактерий обратно пропорционально близости места взятия к наружному зеву.
По-видимому, локальные факторы защиты в цервикальном канале способствуют поддержанию стерильности эндометрия и создают оптимальные условия для развития здорового потомства (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, 2001).
Структуру микрофлоры матки и маточных труб в норме определить, по понятным причинам, весьма сложно, поскольку в аспирате из матки, как правило, попадает содержимое цервикального канала. Б. Ларсен (1988) считает, что любые виды микрофлоры нижних отделов полового тракта могут обсеменять верхние отделы. Для оценки их вирулентности следует учитывать:
· наличие или отсутствие капсулы, защищающий микроорганизм от фагоцитоза;
· наличие продукции экзо- и эндотоксинов;
· наличие продукции ферментов (коллагеназы, гиалуронидазы, эластазы).
Таблица 2. Экосистема влагалища
Параметры
| Здоровые женщины
| Женщины с бактериальным вагинозом
| Общее количество микроорганизмов
| <107 микроорганизмов/г
| >109 микроорганизмов/г
| Lactobacterii
| Преобладают
| Незначительное количество
| Gardnerela vaginalis
| Наличие в 3-5%
| Наличие в 71-92%
| Mycobacterii hominis
| Наличие в 15-30%
| Наличие в 63%
| Mobiluncus spp.
| Наличие в 0-5%
| Наличие в 50-70%
|
Микроорганизмы, постоянно присутствующие в половых путях, могут при определенных условиях стать вирулентными и участвовать в развитии воспалительного процесса органов репродуктивной системы. Препятствием для их активации и участия в воспалении являются физиологические защитные механизмы. К ним относятся:
· функциональная десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, обусловленные влиянием яичниковых гормонов;
· неспецифические антимикробные механизмы, действующие на клеточном уровне (фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов). Неспецифические гуморальные факторы (белок плазмы трансферрин, связывающий железо, которое необходимо для роста многих бактерий); опсонины, усиливающие фагоцитарную активность клеток; лизоцим-пептид, обладающий антимикробной активностью; лизин, выделяющийся тромбоцитами в очаге воспаления;
· иммунные механизмы защиты от грибковой, вирусной инфекции, внутриклеточных бактериальных паразитов. К ним относятся Т-лимфоциты, иммуноглобулины, система комплемента.
Следовательно, препятствием проникновения инфекции в верхние отделы органов репродуктивной системы женщины являются защитные механизмы на уровне цервикального канала и эндометрия. Слизистая пробка представляет собой своеобразный барьер, разделяющий нижний и верхний отделы полового тракта. В цервикальной слизи находятся антибактериальные вещества. Содержимое лизоцима в цервикальной слизи в 100 раз выше, чем в плазме крови. Кроме того, в слизи находятся антитела к таким микроорганизмам, как кишечная палочка, гонококки, сальмонелла, вирус простого герпеса, и грибам рода кандида. В матке защитную функцию несет эндометрий, препятствуя проникновению микроорганизмов периодическим отторжением функционального слоя во время менструации. Определенную защитную роль во время менструации выполняют лейкоциты, инфильтрирующие базальный слой эндометрия. Богатое кровоснабжение матки обеспечивает ее гуморальными факторами защиты.
Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1870 | Нарушение авторских прав
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 |
|